SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V DOMOVĚ SENIORŮ STŘEKOV s.r.o

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB V DOMOVĚ SENIORŮ ▇▇▇▇▇▇▇ s.r.o

(dále jen „smlouva“)

Poskytovatel

Domov seniorů ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o. Zastoupen: Mgr. ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ Se sídlem: ▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇/▇▇, ▇▇▇▇▇

Provozovna: ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇/▇, ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

Bankovní spojení: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇/0300 Tel. ▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇

e-mail: ▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇ ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇

(dále jen „DS“ či „poskytovatel“)

Klient

pan/paní: …………………………..…….…………………………………………………………………………………………….

narozen/a ………………….………… rodné číslo: …………………………………………………………………………….

trvale bytem: …………………………..…….………………………………………………………………………………………

(dále jen „klient“)

zastoupen/a panem/paní:

……………………………………………………………………………………………………………………

datum narození:

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

trvale bytem:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

II.

Úvodní ustanovení

Účelem smlouvy je stanovení podmínek, za kterých bude DS klientovi poskytovat sociální službu v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o sociálních službách“), s vyhláškou č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, a navazujícími obecně závaznými právními předpisy.

III.

Druh sociální služby

Předmětem této smlouvy je poskytnutí pobytové sociální služby domovy pro seniory podle ust. § 49 zákona o sociálních službách. Rozsah poskytování sociální služby je upřesněn dále v této smlouvě.

IV.

Místo a čas poskytování sociální služby

1) Služba sjednaná v čl. III. smlouvy je poskytována na adrese DS ▇▇▇▇▇▇▇ s.r.o., ▇▇▇▇▇▇▇

1094/1, Ústí nad Labem.

2) Služba sjednaná v čl. III. smlouvy je poskytována 24 hodin denně, a to každý den po dobu účinnosti této smlouvy. Časy podávání stravy jsou uvedeny v Domácím řádu (viz příloha ke smlouvě č.1.).

V.

Rozsah sociální služby

1) DS se zavazuje klientovi poskytovat bezúplatně základní sociální poradenství.

2) DS bude klientovi poskytovat v rámci základních činností ubytování, stravu a úkony péče.

3) Ošetřovatelskou péči zajistí DS klientovi prostřednictvím zdravotnických pracovníků ve smyslu ust. § 36 zákona o sociálních službách.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

4) DS se zavazuje, že bude klientovi poskytovat sjednané sociální služby v rozsahu a za podmínek stanovených touto smlouvou, platnými obecně závaznými právními předpisy a platnými vnitřními předpisy DS.

VI.

Ubytování

1) DS poskytuje ubytování v rozsahu těchto úkonů:

ubytování v jednolůžkovém/dvoulůžkovém/trojlůžkovém pokoji s příslušenstvím. K pokoji

náleží příslušenství, které je tvořeno předsíní, bezbariérovým WC a sprchovým koutem.

a) Vybavení pokoje: polohovatelná elektrická postel – pasivní matrace, polštář, peřina, stůl, židle, úložné uzamykatelné prostory, trezor, televize

b) úklid, praní a drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, které má

DS smluvně zajištěno.

2) Povinnosti DS:

a) Vybavit pokoj následujícím základním zařízením: lůžko, pasivní matrace, polštář, peřina, noční stolek, šatní skříň, stůl, židle, osvětlení, umyvadlo, signalizačním zařízením na nouzové přivolání ošetřujícího personálu (Multiton)

b) Zajistit v rámci ubytování topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid,

praní, drobné opravy ložního prádla, osobního prádla a ošacení, žehlení.

c) Umožnit přestěhování na žádost klienta, pokud to podmínky dovolí.

d) Klient má možnost uložit do svého trezoru umístěného ve vestavěné skříni peněžní prostředky, šperky nebo jiné cennosti.

3) Práva a povinnosti klienta:

a) Klient má právo vybavit pokoj pouze těmito elektrospotřebiči: holicím strojkem, fénem, lampičkou, rádiem, notebookem, počítačem a mobilním telefonem. Podmínkou pro jejich zapojení do rozvodné sítě DS je doložení revizní zprávy o

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

bezpečnosti provozu elektrospotřebiče nebo dokladu o zakoupení spotřebiče (více viz Domácí řád DS).

b) Klient ani příbuzní nesmí bez písemného souhlasu ředitelky provádět v prostorách DS žádné změny (např. zásahy do zdiva a majetku DS). V případě úmyslného poškození majetku DS rozhodne o náhradě škody ředitelka.

c) Klient je povinen užívat jemu přidělený pokoj řádně a pouze k účelu, k němuž je určen.

d) Klient je povinen snášet přestěhovat se na jiný pokoj nebo do provizorních prostor (a to i mimo DS Střekov s.r.o.) na nezbytně nutnou dobu z provozních důvodů (např. malování, stavební úpravy, opravy, karanténa/izolace apod.), z důvodu živelných pohrom a jiných mimořádných událostí (např. požár).

e) Klient je povinen respektovat pravidla společenského soužití (dodržování hygienických pravidel, úcta a respekt k ostatním klientům DS, osobní i slovní nenapadání ostatních klientů a personálu apod.). Nesmí obtěžovat ostatní klienty kouřem z cigaret či jiným zápachem, nepřiměřeným osvětlením či hlukem a nevhodnými návštěvami svými a svých blízkých.

VII.

Stravování

1) Povinnosti DS:

a) Poskytovat celodenní stravování v rozsahu 3 hlavní jídla (snídaně, oběd a večeře) a 1 vedlejší jídlo (odpolední svačina) a zajišťovat pitný režim.

b) Zajišťovat stravování v souladu s předem zveřejněným jídelním lístkem a s pravidly stanovenými v Domácím řádu DS.

c) Zajistit na základě indikace lékaře a se souhlasem klienta stravování podle individuálních potřeb.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

2) Práva a povinnosti klienta: Klient má právo odmítnout lékařem doporučenou dietu. V tomto případě musí klient písemně potvrdit odmítnutí doporučené diety a poučení zdravotnického personálu, že následky plynoucí z nedodržování diety nese on.

VIII.

Rozsah základních činností

1) Při poskytování sociální služby domovy pro seniory zajišťuje základní činnosti v rozsahu těchto úkonů:

a) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

- pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek,

- pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík,

- pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změně poloh,

- pomoc při podávání jídla a pití,

- pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším

prostoru

b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu

- pomoc při úkonech osobní hygieny,

- pomoc při základní péči o vlasy a nehty,

- pomoc při použití WC

c) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

- podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů,

- pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob.

d) sociálně terapeutické činnosti

- socioterapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

e) aktivizační činnosti

- volnočasové a zájmové aktivity,

- pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s přirozeným sociálním prostředím,

- nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností

a dovedností.

f) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí

- pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů

2) Uvedené úkony (dále také jen „úkony péče“) jsou klientovi poskytovány dle jeho aktuálních potřeb a zdravotního stavu v souladu s individuálním plánem péče. Úkony péče, které si je klient schopen zajistit sám, zaměstnanci DS neposkytují.

3) Klient je povinen při poskytování úkonů péče spolupracovat se zaměstnanci DS

v rámci svých možností a schopností.

IX.

Výše úhrady a způsob jejího placení

1) Úhrada za poskytnutí stravy a ubytování

a) Úhrada za ubytování se stanovuje v částce 305,- denně a úhrada za stravu v částce

255 Kč, - denně.

b) Úhrada nákladů za poskytované služby za každý kalendářní měsíc trvání smlouvy se stanovuje tak, že úhrada stanovená za kalendářní den se násobí průměrným počtem dnů v měsíci za kalendářní rok, tj. 30,4 (365 dní/12 měsíců = 30,4).

Konečná částka za měsíc je klientovi předána a vyúčtována ve faktuře k úhradě na účet DS. Tato faktura musí být zaplacena do 19. v kalendářním měsíci.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

2) Úhrada za poskytnutí sociální péče

a) Klient je povinen zaplatit za poskytnutí úkonů péče za kalendářní měsíc úhradu ve výši přiznaného příspěvku na péči podle zákona o sociálních službách. Každou změnu výše příspěvku je klient povinen oznámit neprodleně DS.

b) Zpětně přiznaný příspěvek na péči se klient zavazuje zaplatit DS, a to za dobu, po kterou mu byly úkony péče poskytovány. V případě, že u klienta dojde ke změně výše přiznaného příspěvku na péči, je klient povinen platit za poskytování úkonů péče příspěvkem v aktuální výši ode dne změny jeho výše.

c) DS se zavazuje, že klientovi v případě potřeby zprostředkuje žádost o příspěvek na péči či žádost o změnu jeho výše.

d) Klient se zavazuje spolupracovat při procesu podání žádosti o příspěvek na péči.

e) Klient se s DS dohodli, že úhrada částek za úkony péče bude probíhat takto: příspěvek na péči klienta bude plátcem příspěvku v plné výši poukazován přímo na účet DS uvedený v záhlaví smlouvy. DS příspěvek na péči použije na úhradu za úkony péče dle této smlouvy. Klient se zavazuje zajistit, aby jeho příspěvek byl zasílán na uvedený účet DS.

3) Úhrada za poskytnutí zdravotní péče:

a) Zdravotní péče není zahrnuta v úhradách podle této smlouvy a je hrazena v souladu s obecně závaznými právními předpisy z veřejného zdravotního pojištění nebo dle ceníku vydaného poskytovatelem.

4) Výši úhrady (tj. za ubytování, stravu, úkony péče) může DS změnit v závislosti na změně obecně závazných právních předpisů upravujících úhrady za sociální služby a platných předpisů DS, okolností, za kterých jsou služby poskytovány či vývoji cen. Změnu ve výši úhrad je DS povinen oznámit klientovi, a to bez prodlení poté, kdy bude potřeba změny úhrady zjištěna. Změna výše úhrad musí být klientovi písemně oznámena min. 14 dní před datem, od kterého má být změněná výše úhrad placena. Navýšení úhrady musí DS klientovi písemně zdůvodnit. V tomto případě je následně s klientem

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

uzavřen dodatek smlouvy, obsahující změnu výše úhrady. Dodatek smlouvy dle tohoto odstavce bude smluvními stranami uzavřen nejpozději k datu, od kterého má být změněná výše úhrad placena. V případě, že nedojde k uzavření tohoto dodatku ze strany klienta, platí výše úhrady za ubytování a/nebo stravu v částce, která je stanovena aktuálně platnou prováděcí 505/2006Sb.vyhláškou k zákonu o sociálních službách 108/2006Sb. jako maximální výše úhrady.

5) Klient se zavazuje a je povinen platit úhrady za veškeré služby (tj. za ubytování, stravu, úkony péče), a to do 19. dne v kalendářním měsíci, za který mu byla služba poskytnuta, a to způsobem uvedeným v odst. 1. písm. b) a odst. 2. písm. e) tohoto článku.

X.

Vratky úhrady při pobytu klienta mimo DS

1) Způsob přihlašování a odhlašování stravy při pobytu mimo DS a při odhlašování

jednotlivých jídel je popsán v Domácím řádu DS.

2) Za předem oznámený den pobytu klienta mimo DS se považuje kalendářní den, kdy

klient pobývá mimo DS a tento pobyt mimo DS ohlásil předem.

3) Při předem oznámeném dni pobytu klienta mimo DS (dovolená) vrací DS klientovi za celý kalendářní den 100 % hodnoty potravin bez režijních nákladů (maximálně však do výše zaplacené úhrady).

4) Za předem neoznámenou dobu (resp. den) pobytu mimo DS a za pozdní odhlášení

jednotlivých jídel se úhrada za stravu nevrací.

5) V případě včasného odhlášení jednotlivých jídel se klientovi vrací 100 % hodnoty potravin odhlášeného jídla (maximálně však do výše zaplacené úhrady), pokud je odhlášení provedeno dle Domácího řádu.

6) DS dále vrátí klientovi 100 % stanovené úhrady příspěvku na péči v poměrné výši na kalendářní den, pokud klient pobýval mimo DS celý kalendářní den, s výjimkou hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, kdy se úhrada příspěvku na péči nevrací.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

7) Pravidla výpočtu vrácené částky upravuje ceník služeb a stravy.

8) Celková částka, která má být klientovi vrácena za předem oznámený pobyt klienta mimo DS,

příp. za včasné a řádné odhlášení jednotlivých jídel (vratka), se vyúčtuje ve faktuře.

9) Úhrada za ubytování se při pobytu klienta mimo DS nevrací.

XI.

Ujednání o dodržování vnitřních pravidel DS

1) Klient prohlašuje, že byl před uzavřením této smlouvy seznámen ze strany DS s obsahem níže uvedených platných vnitřních předpisů (dokumentů), upravujících poskytování sociálních služeb, že jim porozuměl a zároveň mu byly předány v písemné podobě, tj.:

a) Domácí řád DS ▇▇▇▇▇▇▇ s.r.o.,

b) Úhrada nákladů za poskytování sociálních služeb v DS ▇▇▇▇▇▇▇ s.r.o. – ceník

2) Klient byl dále seznámen s možností seznámit se s ostatními vnitřními předpisy, kterými se řídí poskytování služby.

3) Klient se zavazuje dodržovat výše uvedené, jakož i ostatní vnitřní předpisy DS.

4) Vnitřní předpisy DS, včetně shora uvedených, jsou trvale k dispozici v aktuálním znění u

sociálního pracovníka.

5) Poskytovatel bude informovat klienta o každé změně, zrušení či novém vydání vnitřních předpisů (dokumentů), pokud by taková změna mohla mít vliv na podmínky poskytování sociálních služeb dle této smlouvy. Klient se zavazuje seznámit se s novými vnitřními předpisy a dodržovat i změněné či nově vydané vnitřní předpisy.

6) Klient je povinen každou změnu týkající se jeho osobních údajů (např. změnu příjmení, stavu, trvalého pobytu apod.) bezodkladně ústně oznámit sociální pracovnici.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

XII.

Ukončení a změny smlouvy, výpovědní důvody a výpovědní lhůty

1) Smlouva může být ukončena písemnou dohodou mezi klientem a poskytovatelem ke dni uvedenému v dohodě.

2) Smlouva je ukončena dnem ukončení pobytu klienta (úmrtí).

3) Smlouva může být ukončena výpovědí. Výpověď ze smlouvy musí být písemná.

4) Výpověď může být odvolána pouze se souhlasem druhé smluvní strany. Odvolání výpovědi i souhlas s jejím odvoláním musí být písemné.

5) Výpovědní doba může být prodloužena jen písemnou dohodou mezi oběma stranami.

6) Platnost a účinnost smlouvy končí uplynutím výpovědní doby. Klient může dát výpověď

DS bez udání důvodu.

7) DS může smlouvu písemně vypovědět pouze z těchto důvodů:

a) pokud z důvodu na straně klienta nedojde mezi DS a klientem k uzavření dodatku ke smlouvě, který mění výši úhrady či úhrad stanovených vnitřními předpisy DS za podmínek dle čl. IX. odst. 4 smlouvy, a to do data, od kterého má být placena změněná výše úhrad (včetně tohoto data),

b) jestliže klient hrubě poruší svou povinnost vyplývající z této smlouvy či pravidel soužití nebo Domácího řádu DS (hrubé porušení povinnosti).

- Za hrubé porušení povinnosti vyplývající z této smlouvy se považuje zejména:

o uvede-li nepravdivé informace podstatné pro poskytování služeb a uzavření smlouvy o poskytování sociálních služeb (např. informace o zdravotní nebo sociální situaci),

o prodlení s úhradou za ubytování a stravování delší jak 20 dnů po

stanoveném termínu splatnosti,

o úmyslné poškození majetku DS,

o krádež majetku jiného klienta, zaměstnance nebo DS,

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

o fyzické napadení nebo sexuální obtěžování jiného klienta či zaměstnance DS,

o vyhrožování jinému klientovi či zaměstnanci DS,

o omezování práv jiného klienta či zaměstnance DS,

c) klient byl pravomocně odsouzen za úmyslný trestný čin k nepodmíněnému trestu odnětí svobody,

d) u klienta došlo ke změnám potřeb, které není DS schopen zajistit, tzn. klient

vyžaduje péči ve zdravotnickém zařízení,

e) jestliže osobní poměry, případně stav uživatele přestaly být ve shodě s okruhem osob tak, jak je vymezen v rozhodnutí o registraci poskytovatele a klient je schopen života v domácnosti nebo za pomoci jiných sociálních služeb,

f) jestliže klient dlouhodobě nevyužívá sjednané sociální služby; za tuto skutečnost se považuje pobyt mimo zařízení, který překračuje v úhrnu 180 dnů za kalendářní rok, přičemž hospitalizace není považována za pobyt mimo zařízení.

8) Výpovědní doba pro výpověď danou klientem činí 15 dní a počíná běžet prvním dnem následujícím po doručení výpovědi DS.

9) Výpovědní doba pro výpověď danou DS činí 1 měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď klientovi doručena.

10) Pokud byla smlouva ukončena výpovědí z důvodu porušování povinností vyplývajících ze smlouvy, nebude opětovně v téže službě uzavřena dříve než za 6 měsíců od ukončení pobytu. Tato doba může být zkrácena pouze na základě rozhodnutí ředitelky DS.

11) Ve výjimečných případech může být smlouva ze strany poskytovatele ukončena i okamžitě. Jedná se zejména o takové případy, kdy poskytovateli, jeho personálu, či ostatním uživatelům ze strany uživatele hrozí, popř. již nastala majetková či jiná újma, která svou intenzitou nezanedbatelně ohrožuje oprávněné zájmy výše uvedených.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

12) V případě ukončení platnosti této smlouvy je klient povinen nejpozději k poslednímu dni platnosti smlouvy vystěhovat z pokoje veškeré osobní věci a další věci, které jsou jeho vlastnictvím nebo které si sám opatřil. Jestliže tak klient neučiní, je poskytovatel oprávněn předat věci do úschovy třetí osobě na náklady klienta.

13) Změny ve smlouvě jsou prováděny písemným dodatkem po oboustranné dohodě, příp. v souladu s čl. IX. odst. 4 smlouvy, s podpisem obou smluvních stran, dodatky jsou číslovány vzestupně.

XIII.

Doba platnosti smlouvy

1) Smlouva nabývá platnosti dnem podpisu oběma smluvními stranami a účinnosti dne

…………………………………………………………………

2) Tato smlouva je uzavřena na dobu neurčitou.

IX.

Závěrečná ustanovení

1) Smlouva je sepsána ve 2 vyhotoveních s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží

jedno vyhotovení.

2) Pokud by některé ustanovení této smlouvy bylo či se stalo neplatné nebo neproveditelné, pak tato skutečnost neovlivňuje platnost smlouvy jako celku. Smluvní strany se v takovém případě zavazují nahradit neplatné či neproveditelné ustanovení ustanovením platným a proveditelným, které se bude co nejvíce blížit účelu a smyslu nahrazovaného ustanovení.

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285

3) Smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek.

4) Smluvní strany prohlašují, že smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.

V Ústí nad Labem V Ústí nad Labem

dne: …………………………… dne: ………………………………….

…………………………………………	………………………..…………………………..
▇▇▇▇▇ a příjmení	▇▇▇. ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇

Klient ředitelka

Razítko:…………………………………………………….

DS ▇▇▇▇▇▇▇, s.r.o.

Sídlo firmy Provozovna

Na Dolinách 23/15 Máchova 1094/1

147 00, Praha 400 03, Ústí nad Labem

IČ: 09578285, DIČ: CZ09578285