BAKALÁŘSKÁ PRÁCE STANISLAV JUŘENA, DiS.
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHOU
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
XXXXXXXXX XXXXXX, DiS.
VYSOKÁ ŠKOLA ZDRAVOTNICKÁ, o. p. s., PRAHA 5
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHOU
XXXXXXXXX XXXXXX, DiS.
Stupeň vzdělání: Bakalář
Název studijního oboru: Všeobecné ošetřovatelství Vedoucí práce: Xxx. Xxxx Xxxxxxxxx, Ph.D.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu nebo titulu neakademického.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům.
V Praze dne 20.03. 2023
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Mé poděkování patří vedoucí bakalářské práce Mgr. Haně Xxxxxxxxx, Ph.D. za vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Dále také Psychiatrické nemocnici v Kroměříži za poskytnutí odborné literatury a přístupu k informacím, potřebným ke zpracování této práce.
ABSTRAKT
XXXXXX, XXXXXXXXX. Ošetřovatelský proces u nemocného s bipolární afektivní poruchou. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc.). Vedoucí práce: Xxx. Xxxx Xxxxxxxxx, Ph.D. Praha. 2023 67 stran.
Tématem bakalářské práce je ošetřovatelská péče u nemocného s bipolární afektivní poruchou. Cílem práce je charakterizovat bipolární afektivní poruchu, její průběh, etiopatogenezi, diagnostiku i léčbu. Dále pak zmapovat komplexní ošetřovatelskou péči včetně jejich specifik, s ohledem na právě probíhající fázi bipolární afektivní poruchy.
V praktické části bakalářské práce je popsán ošetřovatelský proces u pacienta s tímto onemocněním, včetně podrobného zpracování tří ošetřovatelských diagnóz, pomocí NANDA International Taxonomie II 2015–2017. K utřídění informací byl použit model funkčních vzorců zdraví dle Xxxxxxx Xxxxxx.
V závěru bakalářské práce jsou předložena doporučení pro praxi určena pacientům, jejich rodině, a také směřovala k veřejným činitelům a zdravotnickému personálu, který se s touto duševní poruchou setkává v klinické praxi.
Klíčová slova: Bipolární porucha. Deprese. Mánie. Ošetřovatelská péče. Ošetřovatelský proces.
ABSTRACT
XXXXXX, XXXXXXXXX. Nursing Process in a Patient with Bipolar Affective Disorder. Medical College. Qualification degree: bachelor (Bc.).Thesis supervisor: Xxx. Xxxx Xxxxxxxxx, Ph.D. Prague. 2023 67 pages.
The topic of the bachelor's thesis is nursing care for a patient with bipolar affective disorder. The aim of the work is to characterize bipolar affective disorder, its course, etiopathogenesis, diagnosis and treatment. Next, map out complex nursing care including, their specifics with regard to the currently ongoing phase of bipolar affective disorder.
In the practical part of the bachelor thesis, the nursing process for a patient with this disease is described, including a detailed treatment of three nursing diagnoses, using the NANDA International Taxonomy II 2015–2017. Xxxxxxx Xxxxxx'x model of functional patterns of health was used to sort the information.
At the end of the bachelor's thesis, recommendations for practice are presented aimed at patients, their family, and also aimed at public officials and medical personnel who encounter this mental disorder in clinical practice.
Keywords: Bipolar disorder. Depression. Mania. Nursing care. Nursing process.
OBSAH
1 PORUCHY NÁLADY V KONTEXTU PSYCHIATRICKÉ PÉČE 14
2.2.3 Psychotické symptomy BAP 22
2.3.1 Diferenciální diagnostika 25
3.1 KONCEPČNÍ MODEL OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 32
3.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII 33
3.2.1 Ošetřovatelské problémy u pacienta s bipolární afektivní poruchou 33
4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA 36
4.4 POSOUZENÍ PACIENTA DLE MODELU M. GORDONOVÉ 43
4.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 6. 12. 2022 54
4.7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE JEJICH PRIORITY 55
4.7.1 I. Ošetřovatelská diagnóza 56
4.7.3 II. Ošetřovatelská diagnóza 60
4.7.3 II. Ošetřovatelská diagnóza 63
4.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE 71
5.1 PREVENTIVNÍ DOPORUČENÍ PRO PACIENTY 74
5.2 DOPORUČENÍ PRO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY A BLÍZKÉ 75
5.3 DOPORUČENÍ PRO ZDRAVOTNÍKY A ODBORNOU VEŘEJNOST 75
SEZNAM ODBORNÉ TERMINOLOGIE
Adherence – míra spolupráce pacienta při léčbě Antisuicidální – protisebevražedný Automutilační – sebemrzačení
Diferenciace – rozlišování
Deeskalace – uklidnění, uvolnění napětí, zmírnění konfliktu
Destigmatizace – redukce a odstraňování negativních či poškozujících hodnocení jednotlivců, skupin i některých profesí, akceptace rozdílů a zajišťování práv
Dysforie – rozlada, pocit nepohody
Elektrokonvulzivní léčba – léčba elektrošoky elektro-konvulze
Elevace nálady –porucha nálady, a to v rozsahu od mírně povznesené až po nápadně a patologicky zvýšenou, euforickou
Habitus – držení těla, vzhled, postava
Hostilita – nepřátelskost, negativní zaujetí vůči osobě nebo instituci Hypoprosexie – porucha pozornosti – snížená pozornost
Iritabilita – dráždivost, nedůtklivost Komorbidita – současný výskyt více nemocí Logorhea – nadměrná slovní produkce Malnutrice – podvýživa
Monozygotní – jednovaječný
Neuroplasticita – označení pro vývoj změn v mozku v průběhu života člověka Nihil topicum – bez ložiskového nálezu
Noncompliance – neochota spolupracovat, nevyhovění, nedodržení odborných doporučení
Premorbidní – před onemocněním
Prevalence – počet existujících nemocí či zdravotních problémů ve vybrané populaci k určitému datu
Rekurentní – návratný, zpět vedoucí
Profylaxe – ochrana před určitou nemocí, která by mohla nastat, léčebnými prostředky léky, očkováním
Restrikce – omezení
Sinus pilonidalis – cysta v oblasti křížové kosti nebo kostrče Vulnerabilita – zranitelnost
(XXXXXXX, XXXX a kol., 2015)
ÚVOD
Péče o duševně nemocné aktuálně prochází velkou legislativní a klinickou reformou. Otázka veřejného zdraví zůstává naléhavá, jelikož se předpokládá, že duševní nemoci budou ve 21. století představovat jednu z největších finančních zátěží pro společnost. Rozvíjí se ještě více sociální stránka psychiatrie, zájem o člověka, jeho životní potřeby a problémy. Cílem této činnosti je převážně odstranění či zmírnění míry stigmatizace, zlepšení kvality poskytované péče, deinstitucionalizace systému, tedy snižování nemocničních lůžek a efektivní navrácení pacienta do běžného života. Tento plán přesunu ze zdravotnického zařízení do přirozeného sociálního prostředí, koreluje s podporou rozvoje domácí péče (MZČR, 2020).
Kooperace v léčbě hraje klíčovou roli, jak ta mezi pacientem a zdravotnickým týmem, tak rovněž spolupráce multidisciplinární. Psychiatrická sestra zpravidla v praxi tvoří spojovací článek mezi pacientem, psychiatrem, psychologem, případně komunitními službami. Jako zdravotnický tým tvořený lékařem, sestrami, sociálním pracovníkem a psychologem, utváříme za spoluúčasti pacienta terapeutický a ošetřovatelský plán, jak co nejefektivněji dosáhnout požadovaných výsledků. Průběžně bádáme, co pacient získá znovunabytím zdraví a samostatnosti, co jej podporuje a co jej naopak oslabuje, abychom společně mohli dojít k motivačním faktorům a schůdné cestě ke stabilizaci.
Jak uvádějí Xxxxxx a kol. (2017), spolu s úzkostnými poruchami tvoří bipolární afektivní porucha druhé nejčastější psychiatrické onemocnění. Důvodem zvolení tohoto tématu je fakt, že právě toto onemocnění zůstává pro ošetřovatelskou profesi nelehkou výzvou.
V metodickém postupu byly využity rešeršní služby Národní lékařské knihovny pomocí klíčových slov. Dále byly využity vyhledávací databáze CINAHL a Google Scholar. Informační zdroje byly vyhledávány v časovém období 2012-2022. Sporadicky je v bakalářské práci využita i literatura staršího data, děje se tak v popisu historického vývoje pohledu na bipolární afektivní poruchu, s ohledem na dokreslení kontextu. Pro zpracování této bakalářské práce bylo použito 35 zdrojů, z toho 21 odborných knih a 14 odborných článků. Vstupní literaturu představovaly především:
- XXXXXXX Xxx, 2015. Současné a perspektivní možnosti farmakoterapie bipolární poruchy. Česká a Slovenská Psychiatrie. 111(4), 185-188. XXXX 00000000,
- XXXXX Xxxxx, XXXXXXXXXXX-XXXXXXXX Xxxxx, 2015. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4826-9,
- XXXXXX Xxxxxx, 2020. Emoce od A do P. Praha: Galén. 203 s. ISBN 9788074924927,
- XXXXXX Xxxxxxxx a kol., 2016. Příručka duševního zdraví. Bílovice: Symedis Pro. 197 s. ISBN 978-80-906230-0-2.
- XXXXXX Xxx x xxx., 2017. Jak žít s bipolární poruchou. Portál. 208 s. ISBN 978- 80262-0949-2.
- NANDA International, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. 464 s. ISBN 978-80-247-5412-3.
Cílem teoretické části bakalářské práce je charakterizovat bipolární afektivní poruchu s její etiopatogenezí, včetně diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských možností. Zároveň teoretická část klade důraz na osobní přístup a behaviorální návyky pacienta, podporu jeho blízkých. V poslední kapitole teoretické části se zabýváme definicí ošetřovatelského procesu a také krátkým shrnutím koncepčního modelu ošetřovatelství od Xxxxxxx Xxxxxxxxx.
Cílem praktické části je zmapovat komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta s bipolární afektivní poruchou. Praktická část zahrnuje popis ošetřovatelské péče včetně stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování intervencí a jejich realizace s vyhodnocením.
1 PORUCHY NÁLADY V KONTEXTU PSYCHIATRICKÉ PÉČE
Dříve psychiatrie při kontaktu s pacientem vycházela především z aktuálního stavu a symptomatiky, nyní se více soustředí na preklinické fáze včetně rysů a vlastností premorbidní osobnosti. Čím více shromážděných anamnestických údajů o jedinci je k dispozici, tím snadnější a cílenější je diagnostický, terapeutický i ošetřovatelský proces. Velmi důležité jsou subjektivní i objektivní informace, okolní prostředí pacienta většinou vnímá a identifikuje projevy jeho nemoci v odlišném rozsahu, což je další specifikum psychiatrických anamnéz. Zjistit tak lze určité odchylky od normy – myšleno normou v obvyklém projevu jedince, nikoliv však normou všeobecnou. Kupříkladu jedinec prezentující se dříve diskrétním, seriózním vystupováním, se náhle projevuje familiárně, afektovaně, neudrží společenský distanc. Kritérium normálnosti samo o sobě je hodně komplikovanou, spíše filosofickou otázkou. Organismus disponuje jistou mírou adaptability ke vlivům prostředí a souběžně prostředí klade určité nároky na náš organismus. Pokud míra nároků převyšuje hranici přizpůsobivosti organismu, dochází k nerovnováze a k rozvoji nemoci (XXXXXX, OCISKOVÁ, 2015).
Rozsáhlá epidemiologická studie, která proběhla v minulém desetiletí ve Spojených státech, prokázala, že někdy během svého života takřka polovina obyvatel trpí nějakou duševní poruchou (XXXXXX a kol., 2016). Autor dále uvádí, že v populaci jsou nejčastěji zastoupeny závislosti na návykových látkách, druhé nejčastější jsou pak úzkostné poruchy a afektivní poruchy.
1.1 EMOTIVITA
Emotivita je významná součást psychických projevů, zahrnuje celkovou emoční charakteristiku člověka. Značí subjektivní vztah k vlastnímu prožívání i prožívání vnějšího světa. Je závislá na adaptační míře, osobnosti jedince, na jeho věku, pohlaví a interpersonálních vztazích. Afektivita znamená pohotovost k emočním reakcím. Emoce mají hodnotící smysl, vzbuzují v nás pocity kladné, záporné i ambivalentní. Dotváří každou duševní činnost a jsou spjaty s vegetativním systémem. Intenzivní a opakované vegetativní projevy emocí mohou vést až k psychosomatickým onemocněním (PERT, 2016).
Emoce představují systémy vedoucí k našemu sebeuvědomění, včetně interakce s prostředím. Jejich primárním cílem, pokud fungují fyziologicky, je přežití a biologické pokračování. Honzák (2020) uvádí, že v současnosti je shoda na šesti základních emocích, které jsou navzájem jasně odlišitelné, se zřetelně vymezenými řídícími centry. Modifikují náš vývoj, sociální postavení, vnitřní nastavení, jednání, zkrátka tyto organizační jednotky rozhodují o našich malých i významných krocích. Jsou to strach (únik, vyhýbání se), hněv (prosazení), radost (uvolnění), smutek (hledání pomoci), odpor (odstranění nežádoucího) a údiv (hledání).
„Když jsou emoce vyjádřeny – to znamená, že biochemické látky, které jsou živnou půdou pro emoce, volně proudí – všechny systémy jsou sjednocené a tvoří celek. Když jsou emoce potlačovány, odmítnuty, naše sítě se ucpávají, sjednocují chemikálie, které řídí jak naši biologii, tak i naše chování.“ (PERT, 2016, s. 287).
Charakter afektu je především evaluační. Dle Poláčkové Šolcové (2018) se afekt v náladách a emocích rozlišuje v českém kulturním kontextu na dimenzi bipolární (pozitivní – negativní) včetně řady afektivních jevů, které nelze jednoznačně zařadit k jedné z nich, např. lítost. Difuzní afektovaný stav relativně nízké intenzity a dlouhého trvání způsobený bez zjevné příčiny, se nazývá nálada (XXXXXXXXX XXXXXXX, 2018).
Polarita emocí nastává tehdy, když emoce vyjadřují pozitivní a negativní stránky reakce, uspokojující a neuspokojující. Tato polarita vyjadřuje dvě krajní, protikladné možnosti. Poruchy nálad se manifestují dysfunkčními změnami emocí, které kolísají mezi těmito polaritami. Jsou zpravidla k dané situaci neadekvátní, narušují uvažování i jednání. Jako důsledek nastávají poruchy adaptace a psychosociální selhávání (PERT, 2016).
Rozeznáváme poruchy nálad charakteristické svou kolísavostí, při kterých ovšem pokleslost nedosahuje depresivní hloubky a patologicky nadnesenou náladu nedoprovází ztráta zábran a sebekontroly jako je tomu u bipolární afektované poruchy (ČEŠKOVÁ, 2015).
1.2 PSYCHICKÁ BOLEST
Bipolární afektivní porucha je ze spektra poruch nálady ta nejzávažnější, protože obnáší všechny těžkosti, úskalí, komplikace a rizika obou těchto polarit. I pro laickou veřejnost se změna cyklu z euforie do hluboké deprese, může jevit jako příliš tvrdý pád. Podle Xxxxxxxx (2014) je zobrazovacími metodami jasně dokázáno, že duševní bolest aktivuje stejné mozkové okruhy, jako bolest tělesná. Deprese tedy způsobuje psychickou bolest srovnatelnou například se zlomeninou stehenní kosti. Není však tolik zjevná a pacient se tak ve společnosti často setkává s nepochopením a bagatelizací.
Obzvláště náročné je toto duševní onemocnění pro rodinu a nejbližší okolí pacienta, kteří jsou denně a dlouhodobě vystaveni jeho afektovanosti, výkyvům, a nezbývá jim tak nic jiného, než setrvat ve stavu pohotovosti i v periodě mezi epizodami, protože neustává riziko brzké recidivy. Psychická bolest bývá úzce spojena s depresí. Naopak pacienti v mánii se nejeví tak, že by prožívali bolest duše (XXXXXXXX, 2018). Pod vlivem silných emocí však dochází k zúžení vědomí. Zhoršuje se také schopnost přijímat a zpracovávat informace. To často znemožňuje se správně rozhodovat. V takovém případě nemocného limituje tzv. naučená bezmoc, vyplývající ze zdánlivě bezvýchodné situace (XXXXXX, 2015). V neposlední řadě jsou též vystaveni materiální hrozbě a očekává se od nich role určitého dozoru a dohledu nad dodržováním nezbytných režimových opatření. To vše představuje pro rodinu a blízké takřka neustálou a mnohdy enormní zátěž. Musí být vybavení velkou dávkou trpělivosti, shovívavosti, empatie a odolnosti před osobní rezignací.
Výskyt těchto poruch chování patří k nejčastějším a popisovaným již ve starověku. Deprese se nazývala melancholie, z řeckého slova melanchon, čili černá žluč. Později se tento pojem přiřadil k mánií, a to pod názvem cyklofrenie, s tím, že intenzita jednotlivých epizod není nebo nemusí být vždy totožná. Baillarger ji označil jako “folie a double forme“, v překladu “šílenství dvou forem“. Maniomelancholie byla v 19. století uznána jako samostatná nosologická jednotka (GAY, 2010).
2 BIPOLÁRNÍ PORUCHA
Onemocnění, které bylo dříve definováno termínem maniodepresivní psychóza je závažné, chronické, multifaktoriální onemocnění. Zahrnuje narušenou neuroplasticitu na více úrovních: genetické, na úrovni intracelulárního přenosu signálu, mikrostrukturální, makrostrukturální a poté až na rovinu behaviorální, kognitivní a psychosociální. Jedná se o onemocnění většinou celoživotní, manifestuje se v abnormální výkyvy nálady v hlubokém rozsahu, a to nepravidelným střídáním mánie, hypománie, subdeprese, středně těžké až těžké deprese, včetně smíšených epizod. Má ve většině případů zásadní až doslova devastující vliv na kvalitu života pacienta i jeho blízkých. Nemocní jsou nezřídka znatelně zatíženi nežádoucími účinky psychofarmak a jsou trvale ohroženi nezanedbatelným rizikem suicidia. U celé řady z nich přetrvávají symptomy poruchy i ve fázi mezi epizodami, potýkají se s mnohými psychosociálními problémy a mnohdy komorbiditou. Významným činitelem je zde nedostatečná znalost, případně neinformovanost, které mohou vést ke zbytečnému obviňování, vypjatým mezilidským vztahům, eskalaci nedorozumění, bagatelizaci, případně odmítání (ČEŠKOVÁ, 2015)
První známky bipolární afektivní poruchy (dále jen BAP) přicházejí většinou v adolescenci a časné dospělosti, v etapě mezi 15 až 30 lety věku. Dřívější anebo naopak pozdější ataky nejsou raritou. Jako první mohou nastat epizoda manická, depresivní i smíšená. Častěji je prvotní epizodou ta depresivní. U žen pozorujeme více depresivních epizod, muži naopak mívají spíše vyrovnaný poměr depresivní versus manické epizody (XXXXXXXXXX et al., 2021).
Výzkumy a studie pojednávající o rolích či významu etniky, kultury a sociálního prostředí ke vzniku BAP, nepoukazují na významnosti, opakovaně byla popsána pouze vyšší prevalence onemocnění spíše u vyšších socioekonomických vrstev. Xxxxxx a Xxxxxxxx (2015) také uvádějí, že řada pacientů s BAP, jsou pracovně a společensky velice úspěšní lidé.
Bipolární poruchy se obvykle neobejdou bez periodické hospitalizace pro úpravu medikace, revizi narušeného biorytmu a celkově pak účinnou stabilizaci dekompenzované nálady. Průběh nemoci závisí na řadě různorodých faktorů a osobnostních charakteristik pacienta, odpovědi na léčbu, snášenlivosti podávaných preparátů. Dále pak na dodržování správné životosprávy, stanovených režimových opatřeních, interpersonálních vztazích, věku, četnosti a závažnosti jednotlivých atak atd.
V polovině případů, kdy léčebný či ošetřovatelský proces selže, se jedná o pacienty, kteří nedodržují doporučené postupy a můžeme tak hovořit o noncompliance. Jak zmiňuje Xxxxxxx (2015), děje se tak obvykle v manických fázích, kdy se pacient cítí natolik nadnesený a podléhá svým velikášským bludům, že u něj vznikne přesvědčení o tom, že farmaka již zcela jistě nepotřebuje. Charakterové vlastnosti, a tedy postoj pacienta k nemoci čili adherence, patří taktéž k rozhodujícím prvkům v efektivní terapii. Nemoc se nicméně může negativním způsobem podílet na změnách osobnosti, zvláště pak když není diagnostikována včas, přesně a správně (XXXXXX a kol., 2017). Celoživotní prevalence BAP je 1 až 2 % (ČEŠKOVÁ, 2015). Prognóza BAP je horší než v případě, kdy se jedná o samotnou depresi. Právě manické epizody způsobují, že pacient se po nich cítí jako po bolestivém vystřízlivění, je vystaven
následkům svého jednání a přichází o sociální kontakty (XXXXXX a kol., 2017).
V Diagnostickém a statistickém manuálu psychických poruch, se bipolární porucha druhého typu vymezuje oproti bipolární poruše prvního typu. BAP II. typu obnáší rekurentní depresivní a pouze hypomanické epizody. Jinak řečeno, u druhého typu se plně vyjádřená mánie nikdy nevyskytla (XXXXXX a kol., 2015). Na rozdíl od americké psychiatrické klasifikace není v klasifikaci MKN-10 bipolární porucha II. typu uvedena jako samostatná diagnostická jednotka, a proto se v praxi tento pojem málo užívá (XXXXXXX a kol., 2015). V desáté revizi Mezinárodní klasifikaci nemocí je BAP charakterizovaná dvěma, nebo více fázemi‚ při nichž je patrná zvýšená nálada‚ energie a aktivita (hypomanie anebo manie)‚ jindy zhoršení nálady a snížení aktivity a energie (deprese). Přidělený kód F 31 je dále doplněn desetinným číslem, které charakterizuje současný stav pacienta, např. F 31.3 současná fáze lehká nebo střední deprese (ÚZIS ČR, 2018).
2.1 ETIOPATOGENEZE
V praxi se obvykle setkáváme s tím, že spouštěčem stavu mánie mohou být výrazně pozitivní, emotivní události v životě, jako jsou kupříkladu zamilování, výhra v loterii či svatba. Naopak deprese může započít v důsledku výrazně negativních či závažných událostí, jako jsou například ztráta blízkého člověka, rozvod, autonehoda apod. Změny nálad evokuje též užívání návykových látek. Ačkoliv patofyziologie BAP zatím není přesně objasněna, bylo v posledních desetiletích shromážděno velké množství dat, která upřesňují představu o podstatě nemoci. Má se za to, že se jedná o onemocnění způsobené multifaktoriálními vlivy.
Mezi nimi se uvádějí genetické faktory, neurotrasmiterové a neuroendokrinní abnormality, neuroanatomické změny, rozladění biologických rytmů, degenerace buněk, psychodynamické a stresové faktory (XXXXXXX a kol., 2015). Xxxxxxx (2014) jako nespornou psychogenní zátěž označuje nárůst sociálního stresu, stres dlouhodobý a nadměrný, dysfunkční rodinné modely, významné krize, bolestné prožitky, náročné životní události v rodině, v zaměstnání a ve finanční oblasti, celkové nezakotvení v životě, samota, chaotický životní styl, radikální změna životního rytmu spolu se spánkovou deprivací.
Lidé před nástupem onemocnění zpravidla prožili více závažných až fatálních životních změn. Jak je známo, na vrozenou či získanou predispozici už postačí pouze spouštěč. Kombinace vrozeně snížené odolnosti s negativními životními zážitky a podněty, může vést k maladaptaci a vulnerabilitě. Postupně tak dochází k rozvoji biochemických změn v mozku, které vyústí do stavu deprese nebo mánie (XXXXXX a kol., 2016). Xxxxxxxx (2014) uvádí na základě průzkumů, že se na vzniku nemoci účastní poruchy přenosu nervového signálu v oblasti chemických synapsí. Histologické studie také odhalily anomálie v lokalizaci a orientaci buněk, což je odrazem poruchy v období neuronální migrace v prenatálním stádiu. Nejvíce studovanými drobnými tělesnými nuancemi, které značí specifické změny v raném vývoji nervového systému, jsou atypické lateralizace hlavy, krku (oči, uši, nos) a končetin. Dušek a Xxxxxxxx-Xxxxxxxxxxx (2015) jako příčiny uvádějí také úrazy hlavy, polytraumata a infekční onemocnění.
Jako možné zdůvodnění prevalence BAP v populaci, se nabízí také kumulující se genetická zátěž v průběhu generací. Jako významnější gen zodpovědný za BAP se jeví chromozom 18(q11), kde je kódovaná jedna z jednotek G-proteinu. Genetické markery BAP se nacházejí ve změnách aktivity monoaminooxidázy, ve změnách metabolismu serotoninu a kyseliny hydroxyindoloctové, zvýšen je poměr lithia intracelulárního k extracelulárnímu. K expresi genetické vlohy může dojít buďto spontánně, nebo pod vlivem specifické stresové události, v období hormonální dysbalance, farmakogenně či toxonutritivně. Abúzus alkoholu a jiných psychoaktivních látek také prokazatelně startuje biochemické změny v CNS (XXXXXXXXXX a kol., 2020). U dětí rodičů, kteří oba trpí BAP je 60% riziko rozvoje onemocnění, u monozygotních dvojčat je riziko onemocnění u obou jedinců 65 %, zatímco u dvojvaječných dvojčat je to pouze 14 %. Mechanismus genetického přenosu dosud není přesně vysvětlen (XXXXXXX a kol., 2015).
Bylo prokázáno, že některé varianty hodinových genů mohou sehrát roli v citlivosti k BAP. Podobně jako jednotlivé tělesné funkce organismu, kolísají v denní rytmicitě i kognitivní funkce a afektivita. Hlavní pacemaker (udavač rytmu) se nachází v jádru hypotalamu. Tyto vnitřní hodiny jsou regulovány cyklickými vlivy prostředí. Již dříve se předpokládalo, že lidé, kteří trpí BAP, mají se synchronizací s environmentálními vlivy problémy. Tyto předpoklady potvrdil objev cirkadiánních genů, které se projevují v pravidelných smyčkách. Tento zájem o dysfunkci cirkadiánního pacemakeru hraje důležitou roli v etiopatogenezi BAP již kvůli klinicky pozorované dramatické změně trvání spánku u pacientů, denního kolísání jejich nálady (většinou večer nebo v noci směrem „dolů“) a také kvůli faktu, že spánková deprivace u pacientů s BAP působí jako přepínač do hypománie nebo mánie, což se u unipolární depresivní poruchy neděje (XXXXXXXXXX a kol., 2014) Také Xxxxxxxx (2019) uvádí, že změny ve schématu spánku a bdění, mohou mít prognostický význam ve vztahu k nástupu delších depresivních a manických epizod. Nadměrná spavost je v tomto případě handicapující individuální faktor, protože může iniciovat depresivní cyklus. O důvod více, proč se pacienti cítí v manické fázi provázené sníženou potřebou spánku velmi dobře.
Dle fáze onemocnění dochází k narušení jednotlivých časovačů, a také je zhoršena synchronizace s vnějšími vlivy, které mají možnost je ovlivnit – světlo, strava, pohyb apod. Synchronizaci endogenních rytmů je nanejvýše vhodné jít naproti, následná dysbalance kortizolu, melatoninu a adrenalinu, se značně promítá do behaviorálních projevů pacienta. (KAMARÁDOVÁ a kol., 2014)
2.2 SYMPTOLOGIE
V Průběhu BAP mezi jednotlivými pacienty lze pozorovat výrazné diferenciace. Zároveň se liší u konkrétního pacienta klinický obraz jednotlivých epizod. Frekvence jednotlivých epizod je rozličná, častější frekvence jsou také prognosticky méně příznivé (XXXXXXXXX, XXXXXXXX-XXXXXXX, 2019). Jako rychlé cyklování je označen průběh nemoci s výskytem nejméně čtyř manických a depresivních epizod během 12 měsíců. Stoupající počet epizod významně ovlivňuje prognózu. Tudíž u nemocného s minimem epizod poruchy nálady, po kterých následuje kvalitní remise, může dojít k úzdravě se zachováním pracovní způsobilosti a sociální adaptability.
Přestože u mnoha nemocných mezi epizodami poruch nálady dochází k plné remisi, nejméně u 15 % případů je remise nekvalitní a je důvodem funkčního selhávání. Přibližně 20
% nemocných nedosahuje ani částečné remise, průběh onemocnění je u nich chronický a pacienty invalidizuje (XXXXXXX a kol., 2015).
2.2.1. Manické symptomy
Mánie je stav nadměrně veselé, povznesené až bujaré nálady, s těžkým psychosociálním narušením. Pacient může být totiž nebezpečný jak sám sobě, tak i svému okolí. Z mnohdy absolutní euforie je snadný a poměrně dynamický přesmyk k iritabilitě. Organismus je vytížen vysokoenergetickým výdejem a pracuje doslova na dluh. Pacient má buďto malou nebo minimální potřebu spánku, nevydrží v klidovém stavu, vyhledává soustavnou interakci, je stále v pohybu. Objevuje se rozjařenost, myšlenkový trysk přecházející při mluvě v takzvaný slovní salát, přílišné žertování, nápaditost a kreativita dokáží pomáhat i škodit. V kombinaci s megalomanskými představami, má totiž pacient přílišně zvýšené sebevědomí. Typické je i riskantní chování, familiární přístup, nadměrná motorika, nezodpovědné finanční transakce, nakupování zbytečných věcí, legislativní přestupky a bezstarostná promiskuita. Stav velmi snadno může vést k celkovému vyčerpání organismu (XXXXXX a kol., 2016).
Pojem hypománie charakterizuje mírnější formu mánie čili symptomy onemocnění nejsou tak výrazné nebo vystupňované. Zábrany pacienta jsou tlumeny a jeho chování je takzvaně odbrzděné. Doprovází ji činorodost, zrychlené psychomotorické tempo, zvýšená aktivita až neklid, logorhea, tendence k předvádění se, touha být stále středem pozornosti, časté změny a nestálost plánů. Pacient spí v krátkých intervalech, ale téměř nepociťuje únavu. I zde metabolismus pracuje na dluh. Euforie představuje pocity uspokojení, blaženosti. Podněty zvenčí nenarušují tuto spokojenost (XXXXXXXX, 2019). Xxxxxxx (2015) v souvislosti s manickými projevy zmiňuje také expanzivní náladu, která se projevuje zvýšenou aktivitou a nadhodnocováním sebe sama. Pacient v tomto rozpoložení zasahuje až agresivně svými názory do dějů ve svém okolí. Oproti mánii se odlišuje výraznějšími sklony k sebeprosazení a hostilitě.
2.2.2 Depresivní symptomy
Deprese je závažná, rozsáhlá porucha řídících složek. Rozlišujeme depresi lehkou, středně těžkou, těžkou a hlubokou. Nejvíce je postižen emoční, psychomotorický, kognitivní a endokrinní systém. Ve svém důsledku však postihuje všechny systémy organismu.
Projevuje se chorobně smutnou náladou, která je provázena úzkostí, stísněností, pocity méněcennosti, ztrátou sebedůvěry, pocity viny (XXXXXX, 2015). Typická jsou dle Honzáka (2017) ranní pesima – návaly extrémně mrzuté nálady po probuzení (dysfunkce cirkadiánního pacemakeru). Stejně tak pacienti trpí nechutenstvím, útlumem, celkovou apatií. Obraz depresivní epizody v rámci BAP se často odlišuje od unipolární depresivní poruchy. Úzkost až suicidální myšlení zůstává, je zde však častější syndrom závislosti, poměrně větší vyhledávání společnosti, horší ovládání impulsů, může být přítomna paranoia i jiné psychotické příznaky. Deprese u BAP se projevuje extrémní únavou, délka spánku je delší než u unipolární deprese.
Afektivní raptus se vyskytuje u těžších forem deprese. Vzniká po vystupňování úzkostného afektu. Vybití anxiózní tenze může být demonstrováno agresivitou vůči sobě i vůči okolí. Doprovodným příznakem může být i užívání návykových látek. U pacientů s BAP je typické hledat způsoby samoléčby, trpí úzkostí, nejen pro následky svých impulzivních činů. Dopomáhají si často návykovými látkami, které jim dočasně uleví, dlouhodobě však odstartují další potíže (XXXXXX, 2015). Stav doprovází suicidální myšlenky, které mohou vést až v tendence k realizaci.
Nejzávažnějším vyústěním BAP je sebevražda, Xxxxxxx (2015) uvádí, že se tak děje nejen v období hluboké deprese, ale také ve fázi remise, kdy právě na nemocného dopadají následky předchozího jednání. V 10-15 % je život pacientů s BAP ukončen sebevraždou a přes 30 % případů se v průběhu nemoci o sebevraždu pokusí.
Depersonalizací může vyústit stav po přesmyku jedné epizody BAP do druhé. Pacient nepociťuje své já, připadá si sám od sebe odříznutý, cizí. Často se tak děje společně s derealizací, kdy se pacientovi zdá odříznuté a změněné i jeho okolí (HONZÁK, 2017).
Subdeprese je stav celkového psychomotorického útlumu, klesá zájem o aktivity, přítomna je snížená energie, nesoustředěnost, nerozhodnost, váhavost, duševní únava, obavy, starosti, pocity nejistoty, snížené sebevědomí. Pro pacienta může stav znamenat dysforii, která se buďto vybalancuje, nebo přejde v hlubší formu deprese (XXXXXX a kol., 2017).
2.2.3 Psychotické symptomy BAP
Halucinatorní prožitky a bludy mohou být součástí těžké deprese i mánie. Bludy expanzivní obnáší nadhodnocení významu vlastní osoby, schopností a možností. Nejčastěji se jedná o blud megalomanický, což se projevuje přeceňováním sebe sama, velkým odhodláním a ztrátou úsudku. Dále se mohou přidružit například bludy erotomanické či extrapotenční.
Pacient pod vlivem těchto bludů ztrácí své přirozené zábrany a vyžaduje nastavení hranic zvenčí, které nelibě nese (DUŠEK, XXXXXXXX-XXXXXXXXXXX, 2015).
Bludy depresivní bývají opačného rázu. Mikromanický typ bludu se manifestuje tak, že jedinec podceňuje význam vlastní existence, vnímá sám sebe jako zbytečného a bezvýznamného, zvýšeně se kritizuje za vše, co kdy udělal nebo neudělal. Dalším častým projevem deprese je blud obavný. Nemocný se strachuje o všechny své blízké, cítí se neustále v ohrožení, očekává velké neštěstí. Obdobně se projevuje blud autoakuzační, kdy si je nemocný nevývratně jistý, že působí neštěstí lidem v blízkém okolí, sebeobviňuje se. Ve vystupňované podobě mluvíme o bludu nihilistickém, kdy je jedinec přesvědčen o své absolutní neschopnosti, je k ničemu a nic neznamená. Méně časté jsou zde bludy úkorné, jinak řečeno paranoidní (XXXXXXX a kol., 2015).
U pacientů s diagnózou BAP jde spíše o vystupňovanou vztahovačnost, projevenou bludem perzekučním, kdy připisuje věcem a situacím význam ve vztahu ke své osobě, má pocit, že je proti němu okolí zaujaté, a vše se mu zdá být podezřelé (HONZÁK, 2017).
2.2.4 Kognitivní deficit
Z poruch jednání je na místě zmínit impulzivní reakce. Obvykle náhle vzniknou a trvají krátkou dobu. Uplatňují se pudové mechanismy s vysokým emočním nábojem (HONZÁK, 2020). „Někdy vzbuzují dojem, že přicházejí odkudsi z úplně jiného světa s úplně jinými pravidly, co však do tohoto světa patří a straší v něm, je jejich sebedestruktivní potenciál“ (HONZÁK, 2017, str.174).
Stav nazvaný pseudodemence nastává tehdy, když deprese zasahuje kognitivní funkce, utlumuje intelektové výkony. Pacienti tak nabývají dojmu, že jde o počátek demence. Tyto poruchy myšlení většinou pacienta utvrzují v jeho bezvýznamnosti, neschopnosti. Je chorobně přesvědčen, že musí zemřít nebo například o tom, že jiným lidem působí utrpení (DUŠEK, XXXXXXXX-XXXXXXXXXXX, 2022).
Kognitivní deficit u pacientů s BAP vzniká dle Libingera a kol. (2015) v souvislosti s horším klinickým průběhem a zhoršenou sociální adaptací nemocných. Kognitivní deficit vznikne přibližně u 1/3 těchto pacientů.
2.2.5 Somatické komplikace
Několik studií použilo funkční test (FAST) k měření funkčních úrovní a potvrdilo, že pacienti s BAP mají nízkou funkční úroveň obecně. Test obsahuje 24 otázek, které pacient vyplňuje na základě zachovaných schopností a subjektivních potíží. Měří funkci v šesti oblastech: autonomie, práce, poznávání, ekonomika, vztahy a volný čas (XXXXXXXXX, XXXXXXXX-XXXXXXX et al., 2019). Dále autoři popisují ve své analýze ošetřovatelských klasifikačních systémů asociaci mezi bipolární poruchou a somatickými nemocemi.
Zda je účelné pravidelně sledovat prevalenci kardiometabolických rizikových faktorů u BAP, monitorovali Xxxxxxx, Xxxxxx a spol. (2015) v psychiatrické klinice v Hradci Králové. Retrospektivně zhodnotili průřezová data 22 pacientů s BAP. Ve zkoumané skupině se často objevovaly patologické hodnoty triacylglycerolů, 9 z nich (40,9 %) mělo vysoké riziko závažné kardiovaskulární příhody v následujících deseti letech. Příčiny jsou multifaktoriální, nežádoucí účinky psychofarmak, sedavý životní styl s nízkým výdejem energie a kuřáctví – třikrát častější závislost pacientů s BAP než u psychicky zdravých. Znatelně se podílí také hyperaktivace osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny, která je spojena s nadměrnou konzumací sladkých, tučných a energeticky bohatých potravin, čehož následkem je obezita a častá hyperglykémie (XXXXXXX a kol., 2015)
Xxxxxxx (2015) uvádí výsledky retrospektivní studie provedené v brněnské psychiatrické klinice u souboru 71 nemocných, 34 mužů, 37 žen (hospitalizovaní pacienti s diagnózou BAP v letech 2005-2006). U sledovaných zjistili z analýzy dokumentací vysokou komorbiditu. Hypertenzí trpělo 20 % probandů, diabetem 6 % z nich a hypothyreoidismus se vyskytoval pouze u žen (30 %). Na témže pracovišti byly pacienti s BAP sledováni po dobu dvou let, častější hospitalizace vyžadovali pro deprese než pro mánie, které leckdy pacientům vyhovují.
2.3 DIAGNOSTIKA
Diagnostická kritéria BAP dle MKN-10 rozlišují bipolární afektivní poruchy podle současných epizod, dle závažnosti průběhu deprese či mánie, na základě doprovodných psychotických příznaků. Porucha je s jistotou rozpoznána teprve tehdy, až nemocný projde oběma fázemi nemoci. Většinou pacienti s BAP vyhledají léčbu v období deprese, zřídka z důvodu hypománie, nebo mánie, ve které se cítí nadneseně a silně (XXXXXX a kol., 2016).
Takzvaně konečná diagnóza platí pouze pro dané stádium poruchy či nemoci, jelikož její další průběh závěry upřesní. Například při první depresivní epizodě nelze ještě určit, zda jde o depresivní syndrom, či afektivní poruchu. Především když porucha ještě nedospěla do takové fáze, aby se v dostatečné míře diferencovala. Smíšená epizoda může být diagnostikována tehdy, když jsou přítomné manické i depresivní epizody po dobu minimálně dvou týdnů. Buďto se tak děje současně, nebo v rychlém střídání (HONZÁK, 2017).
2.3.1 Diferenciální diagnostika
V rámci průzkumu Národní asociace pro depresivní a maniodepresivní poruchu (National Depressive and Manic-Depressive Association) autoři Dušek a Večeřová- Procházková (2015) uvádějí, že BAP byla mylně diagnostikována jako unipolární depresivní porucha u 37 % ambulantních pacientů ze všech případů. Od zveřejnění těchto výsledků se doporučuje věnovat dostatečnou pozornost fenoménům bipolárního rázu, aby se tak zabránilo zbytečnému prodlení ve stanovení adekvátní diagnózy. Chybně diagnostikovaná BAP dostává označení periodické depresivní poruchy a je léčena antidepresivy. To vede k provokaci hypomanických až manických epizod a k urychlování cyklování epizod. Následuje destruktivní chování pacienta v pracovním i osobním životě, je také negativně ovlivněn další průběh léčby. Proto zůstává v diagnostice zásadní odlišit BAP od unipolární deprese (DUŠEK, VEČEŘOVÁ- PROCHÁZKOVÁ, 2015).
Dále je u pacienta s pozitivními příznaky třeba vyloučení diferenciální diagnostiky z toxické příčiny, a to laboratorně toxikologickým či např. sérologickým vyšetřením, vyloučení organické příčiny, běžně provedením CT vyšetřením, nebo magnetickou rezonancí. Z neurologických stavů jsou potenciální příčinou nutnou k vyloučení infekční záněty CNS, demence, úrazy hlavy, dále endokrinní poruchy, karcinom pankreatu, deficit vitamínu B12. Z léků a návykových látek se uvádí benzodiazepiny, stimulancia, kortikosteroidy, kontraceptiva, alkohol, kokain, halucinogeny, amfetaminy (LIBIGER a kol., 2015).
2.3.2 Vstupní vyšetření
Při kompletním psychiatrickém vyšetření probíhá klasický postup odebrání anamnézy ohledně tělesných onemocnění a úrazů, včetně celkového fyzikálního vyšetření. Rodinná, farmakologická, pracovní a sociální anamnéza doplňují klinický obraz pacienta, významné informace může poskytnout objektivní výpověď blízké osoby, která pacienta doprovází (ČEŠKOVÁ, 2015).
Během diagnostické fáze pečlivě sledujeme psychické projevy a příznaky onemocnění, pacientův projev bývá většinou velmi výmluvným diagnostickým kritériem. V posuzování získaných údajů se odráží odborné znalosti lékaře i jeho subjektivní přístup. Rozhoduje zde míra erudovanosti a odlišnost nabytých zkušeností. Tím se i v rámci psychiatrické diagnostiky u jednoho pacienta objevují diagnostické rozptyly. Psychiatrické vyšetření může být doplněno vyšetřením psychologickým (HONZÁK, 2017).
Před zahájením farmakoterapie se provádí laboratorní vyšetření kreatininu, urey, jaterních amyláz, minerálů, krevního obrazu, včetně vyšetření funkcí štítné žlázy (HUBEŇÁK a kol. 2015).
2.3.3 Měřící techniky
Jednou z možností pro včasný záchyt BAP jsou screeningové metody. Dotazník Mood Disorder Questionnaire (MDQ) cíleně posuzuje přítomnost hypomanických a manických fenoménů. Depresivní projevy vyhodnocuje například Beckova sebeposuzující stupnice deprese, nebo Miklowitzův Sebeposuzující dotazník k hodnocení depresivních příznaků bipolární poruchy. Spolehlivým screeningem depresivních poruch je SASA. Každé písmeno značí symptomový okruh: S – spánek, časté buzení, probouzení uprostřed noci, nespavost, A – anhedonie označuje neschopnost se radovat z dosud příjemných věcí, neschopnost těšit se na něco do budoucna, S – sebehodnocení, bývá snížené, stejně jako sebedůvěra a sebeúcta, A – apetit. Přibližně 90 % pacientů má výrazně sníženou chuť k jídlu až nechutenství, vedoucí k úbytku hmotnosti. Zpravidla se pracuje s měřícími technikami dle zvyklostí daného pracoviště (POLÁCH a kol., 2016).
Pacienti s BAP vykazují v mnoha případech subjektivně udávanou hypersomnolenci, kterou lze zaznamenávat a měřit například podle Epworthské škály spavosti. Některé dotazníky zjišťující depresivní symptomy, se již zaměřují stejně tak na nespavost jako na hypersomnii. Dánská studie 563 pacientů s BAP dospěla k prevalenci nadměrné spavosti u 29 % případů, za použití zjednodušeného kritéria hypersomnie dle dotazníku Inventory of Depressive Symptomatology – Clinician rated (IDS-C) (ADAMCZYK, 2019).
Při dlouhodobé a profylaktické terapii je pro pacienta užitečnou pomůckou deník nálady. Pacient v něm denně zaznamenává počet hodin spánku, medikaci pravidelnou i fakultativní, případnou psychoterapii, významné životní události, specifické emoční prožitky jako je apatie, podrážděnost, tenze. Během smíšené epizody může deník nálady doplnit křivkou, která zaznamenává propady, přesmyky do hypománie, a jiné výkyvy nálady každou hodinu dne.
Mapuje si tak kompenzaci či dekompenzaci stavu a účinnost nasazené medikace (POLÁCH a kol., 2016).
2.4 TERAPIE
Léčba BAP se řadí k nejkomplikovanějším a finančně nejnáročnějším. Vždy je pro zdravotnický tým velkou výzvou, jak vybalancovat medikaci a udržet dosažené remise pacienta. Terapii lze dělit na fázi akutní, která trvá přibližně dva měsíce od počátku léčby, dále pak na fázi stabilizační a udržovací. Primárním cílem je ovlivnit symptomy tak, aby se pacient mohl navrátit ke svému psychosociálnímu fungování, snížit dopady desocializace (LIBIGER a kol., 2015). Pokud je pacient agitovaný, nebezpečný sobě či svému okolí, je bezprostředním cílem také zabezpečit bezpečnost jemu a okolí.
Farmakoterapie jako základ léčby BAP, může být dále kombinována s dalšími léčebnými postupy. Elektrokonvulzivní léčba je vhodnou volbou po pečlivém zvážení poměru rizika oproti léčebnému zisku, a to pro pacienty farmakorezistentní. Dále pak pacienty v epizodě těžké deprese BAP, tím spíše jestliže se u pacienta vyskytují psychotické rysy. Dokumentován je dobrý efekt u rychlých cyklérů (CIKRT, 2012).
Mezi další terapeutické metody depresivní epizody se řadí fototerapie, léčba thyroxinem a trijodtyroninem, využívána je i stimulace nervus vagus. Spánková deprivace je další metoda, která ovlivňuje cirkadiální rytmy. Nadále se zkoumá, stejně jako terapie repetitivní transkraniální magnetickou stimulací, při které dochází k neinvazivní lokální stimulaci CNS (POLÁCH a kol., 2016). Profylaktická léčba spočívá v tom, pokud je to možné, předejít relapsu, a pokud je to nutné, celoživotně užívat stabilizátory nálady a zmírňovat dopady projevů onemocnění. Psychoterapie má úlohu především podpůrnou (DUŠEK, VEČEŘOVÁ- PROCHÁZKOVÁ, 2015).
2.4.1 Farmakoterapie
Jako první volba v léčbě bipolární deprese zůstává monoterapie lithiem, lamotriginem a quetiapinem, kombinace olanzapinu se specifickými inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nebo kombinace vaplroát – lithium a SSRI – bupropion. Otázka podávání antidepresiv je nadále kontroverzní. Udržovací léčbu lze zajistit dlouhodobě účinkujícími injekčními antipsychotiky risperidonem a ziprasidonem, dle typu iniciální fáze a dle převažujících fází v dlouhodobém průběhu. Doporučené postupy u bipolární mánie zůstávají stejné: lithium, valproát, atypická antipsychotika, možno v kombinaci se stabilizátory nálady (ČEŠKOVÁ, 2015).
V souvislosti s farmakoterapií BAP Češková (2015) uvádí, že od zavedení lithia do terapie jako prvního stabilizátoru nálady, nebyla vyvinuta žádná další specifická látka určená k její léčbě. Vývoj nových psychofarmak je drahý a mnohdy neziskový: doba jeho vývoje, kdy některé z řady potenciálních kandidátních molekul projdou úspěšně preklinickou a klinickou fází, trvá 12 až 15 let. Vzhledem k tomu mnoho farmaceutických firem redukovalo finanční investice do vývoje těchto látek.
Lithium je thymostabilizér snižující výkyvy emotivity. Podává se v léčbě akutní bipolární mánie již přes 50 let. Mechanismus jeho účinku není příliš objasněn, je známo ovlivnění systému druhých poslů. Významný je i jeho antisuicidální účinek. Počáteční dávka lithia se titruje vzhledem ke koncentraci hladiny v séru. Mezi časté nežádoucí účinky lithia patří polyurie a polydipsie, dále můžeme u pacienta pozorovat zvýšení hmotnosti, třes a zhoršenou koordinaci pohybů, rozvoj hypothyreózy, gastrointestinální problémy, kognitivní potíže s pamětí, koncentrací a zpomalení psychomotorického tempa až stupor. Především v iniciační fázi podávání je proto nutné, provádět pravidelné laboratorní kontroly koncentrací lithia v séru. K tomu prověřujeme ledvinový soubor, mineralogram, hormony štítné žlázy a hodnoty glykemie (DUŠEK, VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015).
Z antiepileptik jsou častou volbou vaplroát, carbamazepin, lamotrigin, topiramat, gabapentin. Z antipsychotik většinou olanzapin, chlorpromazin, risperidon, clozapin, quetiapin, ziprasidon a aripiprazol. Tato léčiva mají řadu nežádoucích účinků, jejichž znalost, sledování a správné posouzení je pro sestru v praxi klíčové, a u řady z nich je třeba pravidelně monitorovat hladinu v krevním séru (ČEŠKOVÁ, 2015).
Část pacientů s BAP může již reagovat na podávání samotného stabilizátoru nálady, u některých nemusí být tato reakce dostatečná. Následuje podávání kombinace stabilizátoru nálady s antidepresivem. Podávání antidepresiv je indikováno v léčbě depresivní fáze, nese s sebou však riziko přesmyku do opačné polarity a navýšení četnosti epizod rychlého cyklování. Využívána jsou zde především antidepresiva 3. generace: fluoxetin, paroxetin, citalopram, sertralin, bupropion, trazodon, reboxetin. Inhibují zpětné vychytávání serotoninu (některé z nich také vychytávání noradrenalinu) v synapsích (DUŠEK, VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015).
Antidepresiva 4. generace zastupují hlavně venlafaxin, duloxetin. Inhibují zpětné vychytávání serotoninu, noradrenalinu a slabě i dopaminu. Vhodnou volbou jsou u části farmakorezistentních pacientů a také při profylaxi (ČEŠKOVÁ, 2015).
Benzodiazepinová anxiolytika (např. alprazolam, diazepam) lze podávat pouze krátkodobě kvůli riziku vzniku závislosti, pro efekt anxiolytický, antikonvulzivní, myorelaxační a sedativní. Vhodnější formou jsou nebenzodiazepinová anxiolytika (např. buspiron, pregabalin) (DUŠEK, VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015).
Jako užitečná urgentní farmakoterapie může posloužit jednorázová aplikace antipsychotika nebo benzodiazepinu pro redukci suicidálních tendencí (HONZÁK, 2015). Snadno dostupné a bezpečné jsou kombinace klasické farmakoterapie s nutraceutiky – kyselina listová, vitamin D. Nadějně se rovněž jeví kombinace s látkami chránícími mitochondrie. Dalším perspektivním přístupem je snaha zlepšit kognitivní funkce. Jejich dysfunkce může totiž přetrvávat i ve fázi euthymie, a následně souviset se selháváním v pracovním a společenském životě. Ke strategiím zlepšujícím kognici patří behaviorální intervence a neuromodulace (ČEŠKOVÁ, 2015). Melatoninový antagonisté jako agomelatin regulují u pacientů s BAP cirkadiánní rytmy a upravují spánek (KAMARÁDOVÁ a kol., 2014).
2.4.2 Psychoterapie
Důležitou součástí komplexní léčby je také psychoterapie. Pacienti jsou zpravidla emočně nestabilní, zatíženi následky předchozích epizod, obav z epizod budoucích, a také je často trápí nežádoucí účinky medikace. Cílem psychoterapie je snížit obavy z budoucnosti a pracovat na psychosociálním fungování. Pomocí psychoterapie lze též změnit naučené vzorce chování. Soustředí se na zlepšení rodinného prostředí, upravuje kognitivní přístupy pacienta, vede k harmonizaci dne. Během podpůrných rozhovorů terapeut zdůrazňuje pozitivní fakta, kvality a silné stránky pacienta, o které se může při řešení problému opřít, nabízí možnosti. Varuje před spánkovou frustrací, přetížením, nastavuje pravidelný denní režim. Úprava životosprávy včetně následné disciplinovanosti hraje nezanedbatelnou roli. Do jídelníčku se doporučuje zařadit omega-3 nenasycené mastné kyseliny, z fytoterapeutických prostředků se doporučuje třezalka tečkovaná, šafrán nebo kozlík lékařský (ROTSCHILDOVÁ, 2015).
V rodině je vhodné zaměřit se na psychoedukaci, komunikační dovednosti, systém řešení problému v období remise. Rodinná psychoterapie může podstatně zvýšit kvalitu života rodiny a vést k zefektivnění léčby. Patří ke stále více uznávaným metodám při léčbě. Jak zdůrazňuje Holíková Návratová (2019) jedná se především o nastavený způsob myšlení. Setkání rodiny s psychoterapeutem obsahuje zmapování symptomatiky a rodinného systému, motivace, režimová opatření a aktivace podpůrných zdrojů. Jako vhodné se během procesu jeví propracovat komunikační prostředky v rodině do každodenního života i do období krize (HOLÍKOVÁ NÁVRATOVÁ, 2019).
Podpůrný psychoterapeutický přístup patří k činnostem, které spadají do kompetencí psychiatrické sestry. Sestra vede rozhovor s pacientem, umožňuje mu kontakt s vlastními pocity, sdílet obavy, směřuje jej na práci s tělem pro uvědomění si tělesných reakcí na stres. Pátrá, jaké vnitřní i vnější zdroje má k dispozici pro překonání krize. Může se ptát na víru, plány do budoucna, odkázat na rodinné a přátelské vazby, pracovní či tvůrčí činnosti. Akutní krize zpravidla končí přijetím skutečnosti (HONZÁK, 2015). Z relaxačních technik se využívá metoda svalové relaxace, meditace či autogenního tréninku, který vede k uvolnění od vleklých tenzí. Relaxace je vedena nejčastěji vyškolenou všeobecnou zdravotní sestrou či terapeutem.
Samostatnou částí terapeutických zásahů je krizová intervence u nemocného s BAP. Krizová intervence reaguje na akutní problém a směřuje ke stabilizaci ohrožující situace. Je nutná v případech, kdy dojde k vystupňování příznaků nemoci do té míry, že tenze a anxiozita pacienta přeroste jemu únosnou míru natolik, že selžou jakékoliv svépomocné a obvykle používané obranné mechanismy. Zvláštní pozornost je věnovaná sebevražedné aktivitě, provázené buďto zvýšenou agitovaností, neklidem, verbalizovanými suicidálními úvahami nebo naopak uzavřením se do sebe, rezignací (LANKEREN et al., 2019).
Jelikož BAP zasahuje většinou všechny složky pacientova bytí, není snadné nastavit si takové copingové strategie, aby nemocný dosáhl dlouhodobé duševní stability. Seberegulační systémy jsou také znesnadněny probíhajícími osobnostními změnami, a mohou se dostavit i somatické komplikace spojené s medikací. Proto jsou adaptační mechanismy nemocného záhy vyčerpány a zůstává odkázán na podpůrné vedení zvenčí. Vedle úpravy denního režimu a změny hodnotové hierarchie, se nabízí další aspekty, které nebudou nemocného zbytečně vyčerpávat, ale naopak mu dodají potřebnou energii. Napomáhá mít své útočiště, využít prvků přátelských vazeb. Pokud společnost nemocnému aktuálně neprospívá, osvědčenou variantou je i přítomnost zvířecího člena rodiny. Pet terapie představuje pozitivní emoční stimul, pomáhá odreagovat se. Součástí pomoci může být také spirituální cesta, ať se jedná o podporu duchovního, návštěvu bohoslužeb nebo osobní praktikování víry, které funguje jako jistá ochrana před nejistotou a úzkostí (HONZÁK, 2017).
2. 5 LEGISLATIVNÍ ÚSKALÍ
Nedobrovolné hospitalizaci během těžké dekompenzace se někdy nelze vyhnout. Jak uvádí ve své kvalitativní studii Lankeren et al. (2019), tento zážitek výrazně zasáhne zúčastněné pacienty, bývá prožíván jako traumatizující a někdy dokonce probíhá za použití restriktivních metod. Zkušenosti pacientů po takovéto atace jsou často negativní, a proto všeobecné sestry i ostatní zdravotnický personál hrají důležitou roli v tom, jak pacient tuto těžkou etapu prožije.
Fyzická omezení se používají pouze po dobu nezbytně nutnou, mají striktně daná pravidla observace pacienta, komunikace s ním, záznamu do jeho zdravotnické dokumentace. Při použití těchto omezení je nutné srozumitelně informovat pacienta i jeho případného zákonného zástupce (LIBIGER a kol., 2015). Zákon č. 372/2011 je zákonem o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, konkrétně § 39 prošel v roce 2022 revizí a definuje možné způsoby vedoucí k omezení volného pohybu pacienta, včetně možné kombinace: úchop, kurtace, izolace, ochranný kabátek, psychofarmaka. Ministerstvo zdravotnictví ČR ve Věstníku č. 4/2018 Sb. vydalo metodické doporučení k používání omezovacích prostředků, ve kterém upřesňuje nejen samotné možnosti omezení, ale také nezbytnou péči, kterou je nutno omezenému pacientovi poskytnout. Doporučené postupy „Prevence, deeskalace a nezbytné použití omezovacích prostředků“ a „Péče o pacienta v omezení“ sjednocují rozdílnou interpretaci této formy restrikce (BĚHOUNEK, 2022).
V nizozemské kvalitativní studii provedl v roce 2019 tým ošetřovatelských badatelů rozhovor s 12 respondenty trpícími BAP, kteří měli zkušenost s hospitalizací v akutním stavu. Ti jednotně uváděli, že sestry byly první, s kým se dostali při přijetí do kontaktu. Schopnost komunikace a přijetí sestrou pociťovali velmi intenzivně. Tato iniciativní interakce v nich navodila buďto pocit důvěry a bezpečí, anebo právě naopak, což znesnadňovalo jejich zotavování. Dle dotazovaných pacientů může klidné, podpůrné chování sestry pomoci kontrolovat eskalaci a zvládání emočních afektů, zároveň je takový přístup dokáže motivovat k užívání medikace a k možnosti říct si kdykoliv o pomoc v nouzi. Kvalitní všeobecná sestra pro pacienty s BAP znamenala dobrou atmosféru na oddělení. Nevýhodu participanti vnímali v tom, kolik času sestrám zabere administrativní činnost (LANKEREN et al., 2020).
3 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES
Zdraví je schopnost jednotlivce realizovat své životně důležité cíle. Koncepty pohody a utrpení jsou propojené, protože posilují a oslabují (RUBENSSON, SALZMANN-ERIKSON, et al. 2019). Ošetřovatelský proces probíhá v pěti fázích: zhodnocení nemocného, stanovení ošetřovatelských diagnóz již vzniklých či hrozících, ošetřovatelský cíl a plán péče, realizace plánu, a nakonec zhodnocení efektu poskytované péče a splnění cíle plánu. Plány péče odpovídají holistické perspektivě tehdy, když uznávají existenci zdraví dokonce během nemoci. Ústředním bodem v ošetřovatelské profesi je podpora zdraví a pomoc pacientům při udržování zdraví, ale také předcházení zdravotním problémům, asistence pacientům během léčby, a podpůrné strategie zvládání, když je život poznamenaný nemocí (RUBENSSON, SALZMANN-ERIKSON, et al. 2019).
3.1 KONCEPČNÍ MODEL OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
Sestra v oblasti posouzení pacienta vychází ze zvoleného teoretického modelu ošetřovatelství. Koncepční model je souhrn abstraktních postojů a názorů, který propojuje vědeckou teorii ošetřovatelství s praxí. Mezi nejvyužívanější modely řadíme modely F. Nightingalové, C. Royové a M. Gordonové (OLIŠAROVÁ, TÓTHOVÁ, 2018).
Marjory Gordonová sestavila funkční typ zdraví. Zaměřuje se na zdraví a podporu zdraví jedince i jeho rodiny a komunity. Pro sestru představuje celostní přístup k pacientovi, respektuje systémovou bio-psycho-sociální integraci. Značí, že porucha vzniklá v jednom systému člověka následně ovlivňuje také funkci ostatních, navzájem provázaných systémů. Taxonomie NANDA-I jako nástroj poskytované péče usnadňuje kategorizaci různých oblastí ošetřovatelství. V současnosti se taxonomie skládá z 244 různých ošetřovatelských diagnóz. Ty jsou rozděleny do 13 domén a 47 tříd, které vymezují potíže jedince, jež by se u něj mohly vyskytnout v jeho potřebách. Každá doména představuje pole znalostí jako spánek/odpočinek, vnímání sebe sama a životní principy. Ošetřovatelské diagnózy v systému NANDA-I zahrnují lidské reakce na zdravotní stav nebo životní procesy. Diagnózy mohou být formulovány jako problémy, rizika nebo zdraví. Taxonomie se zaměřuje spíše na individuální reakce na zdravotní problémy než na samotný zdravotní problém. (RUBENSSON, SALZMANN-ERIKSON, 2019).
3.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII
Cílem sestry v péči o psychiatrického pacienta je zajištění jeho bio-psycho-socio- spirituálních potřeb, optimalizace zdravotního stavu, soběstačnosti a kvality života pacienta, spoluvytváření vhodných podmínek v přirozeném prostředí nemocného, snižování nákladů na hospitalizaci, dodržováním léčebného režimu, zmírňování utrpení a negativního dopadu nemoci na duševní stav pacienta a jeho blízkých, zajištění komplexnosti péče – koordinace s ambulantní péčí a sociálními službami (MZČR, 2020).
Ošetřovatelská intervence a péče je především o tom, mít aktivní vliv na pacienta a jeho chování, také by měly být založeny na účasti a pomoci v terapeutickém procesu. Je velmi důležité zaměřit se na aktivity předcházení konfliktům, na rozvoj a udržování komunikace mezi pacientem a okolím. Dále jej obklopit empatickou podporou, aby se minimalizoval pocit osamělosti. Ošetřovatelé by měli prokázat přijetí, poskytnout plnou psychologickou podporu a zajistit mír a bezpečnost (KOWALEWSKI et al., 2021).
Národní akční plán pro duševní zdraví (NAPDZ) představuje vládní program na období mezi lety 2020-2030. Vychází z nadřazených strategických dokumentů Česko 2030 a Zdraví 2030 a mezinárodních úmluv WHO a The European Mental Health Action Plan 2013-2030 (PROTOPOPOVÁ, 2019). Ve svých projektech se NAPDZ mimo jiné zaměřuje právě na multidisciplinární spolupráci a podporu provozu mobilních komunitních týmů, CDZ, a s nimi maximální dostupnost péče. Zlepšení managementu a poskytování péče o duševní zdraví pilotuje Nadresortní koordinační systém: Rada vlády pro duševní zdraví a implementační jednotky ministerstev (PROTOPOPOVÁ, 2019). Dalším aktuálně diskutovaným tématem, které se ocitlo v Národním akčním plánu k řešení, je stigmatizace pacientů s duševní poruchou, tedy i pacientů s diagnózou BAP. V terénním výzkumu z roku 2013 pracovníci z Národního ústavu duševního zdraví ČR zjistili, že pouze 25 % respondentů z počtu 1 797 by nevadilo mít za souseda člověka s duševním onemocněním (WINKLER a kol., 2014). V rámci projektu vznikla iniciativa Na rovinu, která v ČR realizuje řadu destigmatizačních programů. Odtabuizování duševního onemocnění probíhá pozvolně.
3.2.1 Ošetřovatelské problémy u pacienta s bipolární afektivní poruchou
Hlavní problémy, se kterými se setkávají pacienti trpící bipolární poruchou, souvisí s abnormálním myšlením, náladou a pudy charakteristickými pro manickou, nebo depresivní epizodu. Navíc se zde mohou vyskytnout nežádoucí účinky zavedené farmakoterapie.
Ošetřovatelské intervence a aktivity jsou zaměřeny na eliminaci, nebo redukci identifikovaných problémů v závislosti na odehrávající se epizodě. Problémy, kterým je třeba věnovat ošetřovatelskou pozornost jsou převážně:
a) v manické epizodě: veškeré agresivní chování, poruchy myšlení a kognitivních procesů, problémy se sociálními vztahy, zkreslené vnímání, problémy se spánkem, poruchy příjmu potravy, osobní hygiena, vyprazdňování
b) v depresivní epizodě: sociální izolace pacienta, dysfunkční smutek a žal, nízké sebevědomí, bezmoc, poruchy spánku, poruchy příjmu potravy a riziko sebevraždy, somatické příznaky atd. (KOWALEWSKI et al., 2021)
U pacientů s BAP se plány péče používají hlavně pro kompliance, problémy sebeobsluhy, zvládání příznaků a vedlejší účinky léčiv. Zdá se rozumné standardizovat některé cíle, jako je u pacienta cíl neubližovat sobě ani ostatním, zabránit dehydrataci, či dopomoci optimalizovat tělesnou váhu. Pacienti mají společné potřeby, avšak zůstávají aspekty, které lze individuálně upravit (RUBENSSON, SALZMANN-ERIKSON, 2019).
Zdraví pacientů s BAP je propojeno s jejich silnými stránkami (informovanost, vzdělání, vůle, motivace, vitalita, sebedůvěra, celková spokojenost, zodpovědnost, adaptabilita, frustrační tolerance, sociální obratnost), které můžeme sledovat během ošetřovatelského procesu, např. pacient identifikoval pozitivní aspekty sebe sama, vyjádřil aktivní zájem o změnu životního stylu atd. Silné stránky eliminují rizikové chování a zvyšují adherenci pacienta. Navíc tyto dovednosti také nesou předpoklad, že nemocný bude schopen přehodnotit své zvyky a vzorce chování a vytvořit si tak příznivější situaci. V neposlední řadě je důležitá schopnost komunikace a interakce pacienta s ostatními. To se dotýká především schopnosti sdílet myšlenky a pocity a přijímat pomoc od zdravotnického personálu nebo příbuzných (RUBENSSON, SALZMANN-ERIKSON, et al. 2019).
V péči o pacienta v manické fázi, by priority měly být následující: nevyvíjení soustavného tlaku na pacienta, zajištění pocitu fyzického a duševního bezpečí, udržování stability, uspokojení jeho základních potřeb. Jednou z nejdůležitějších a nejobtížnějších výzev při péči o pacienty v manické epizodě, je zajištění jejich spolupráce v terapeutickém procesu. Neměla by zde být uplatňována žádná zbytečná omezení. Přímý nátlak by měl být ze strany ošetřujícího personálu použit pouze v extrémních případech akutní epizody mánie. Navíc diskuze by měly být na věcné, a především partnerské úrovni, aby se zdravotník vyhnul možným sporům s pacientem.
Poruchy příjmu potravy a chuti k jídlu jsou běžné a mohou vést k rychlému úbytku hmotnosti a malnutrici. Manický pacient je příliš rozptýlený, jeho pozornost roztříštěna mnoha směry a dochází k zanedbání se. Proto je důležité neustále sledovat množství a kvalitu zkonzumované stravy a tekutin. Je také důležité zajistit, aby pacient dodržoval správnou osobní hygienu, která je u manických epizod často rovněž zanedbávána (KOWALEWSKI et al., 2021) Ošetřovatelské úkony a intervence během depresivních epizod by se měly zaměřit na odstraňování a snižování problémů spojených se symptomy deprese. V případě pacientů s akutními depresivními epizodami je za nejzávažnější problém považováno riziko sebevraždy. Mnohokrát může konverzace a otázky cílené k vynořujícím se sebevražedným myšlenkám, pomoci zajistit pacientovi pocit porozumění. Pacienti uvádějí jako jeden z nejvýznamnějších prvků právě přítomnost zdravotnického personálu. BAP způsobuje sociální izolaci, protože pacienti mají tendenci stáhnout se do sebe a vyhýbat se jakékoli formě kontaktu s ostatními lidmi. Často ztrácejí schopnost komunikovat, mají problémy projevovat své pocity nebo o nich
dokonce mluvit. Navíc pociťují stres a diskomfort tam, kde mají fungovat.
Mírné fyzické aktivity jako je chůze, nebo provádění základních domácích úkolů, jako je příprava jídla, jsou také užitečné. Je důležité představit nemocnému výhody navazování a udržování vztahů a činností. Chovat se povzbudivým a uklidňujícím způsobem a mluvit o vyhlídkách do budoucna pomáhá zmírnit úzkost a stres (KOWALEWSKI et al., 2021).
Ošetřovatelská péče pacienta s BAP by měla pokračovat i po ukončení hospitalizace, na kterou navazuje spolupráce s CDZ či jinou podpůrnou organizací. Angažovanost rodiny nemocného a akceschopnost sociálních služeb je podmínkou probíhající transformace. Terénní sestra při každé návštěvě nemocného v domácí péči hodnotí jeho psychický stav, případné změny, a pakliže je to nutné, případ konzultuje s lékařem.
Každý výkon sestra zaznamená do zdravotnické dokumentace, která slouží zároveň jako administrativní výkaz pro pojišťovnu. Součástí sesterských intervencí je rovněž snaha o aktivní zapojení ostatních členů rodiny. Seznámí rodinu s podpůrnými skupinami, v případě potřeby poskytne pečujícímu kontakt na dostupné sociální poradenství. Odborná vyspělost oboru ošetřovatelství dovoluje nalézat a definovat potřeby pacienta v jeho vlastním prostředí, ovládat komunikaci s pacientem a jeho rodinou, věnovat se jeho edukaci a dopomáhat při plnění průběžných cílů terapie (MZČR, 2020).
4 OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHOU, SOUČÁSNÁ FÁZE MANICKÁ BEZ PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ
Údaje zmapované pro ošetřovatelskou anamnézu pacienta, jsou získány v souladu s modelem Marjory Gordonové. Metoda ošetřovatelského procesu je postihnuta ve všech jeho dimenzích (NANDA International, 2016). Ošetřovatelské diagnózy byly stanoveny dle publikace taxonomie II Nanda I 2015-2017 (HERDMAN, KAMITSURU, 2015), a to u pacienta s diagnózou bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických symptomů. Dále byly určeny cíle, očekávané výsledky, definovány ošetřovatelské intervence a realizována ošetřovatelská péče s následným zhodnocením.
Posouzení zdravotního stavu se uskutečnilo pomocí metody rozhovoru, pozorování a aplikací měřících technik. Postupně došlo k informační saturaci u subjektivních i objektivních údajů. Objektivní informace byly čerpány ze zdravotnické dokumentace, jako sekundární pramen posloužily záznamy z minulých hospitalizací. Subjektivní údaje pramenily od pacienta a v dostatečné míře také od jeho matky. V souladu se zákonem o ochraně osobních údajů, doznaly identifikační údaje i uvedená časová data drobných úprav. V rámci ošetřovatelské péče bylo popsáno období hospitalizace počínající příjmem pacienta po dobu 36 dnů hospitalizace – tedy od 1.12. 2022 do 6.1. 2023.
4.1 IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE PACIENTA
Jméno a příjmení: R. X. Rodné číslo: xxxxxx/xxxx Pohlaví: muž
Rok narození: 1978
Věk: 44
Kód pojišťovny: 207 Národnost: česká Adresa bydliště: Zlín Rodinný stav: svobodný Vzdělání: středoškolské
Zaměstnání: ID III. stupně
Kontaktní osoba: matka X.X. Datum přijetí: 1.12. 2022 Typ přijetí: neodkladné
Oddělení: psychiatrické
Adresa: XX
Ošetřující lékař: XX
Lékařská diagnóza: F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických symptomů
Důvod přijetí udávaný pacientem:
„Pozor, teď mě dobře poslouchejte, nejsem žádný blázen, mám nějakou pochybnou diagnózu, několik dní a nocí jsem nespal, je to teď celkem jízda, měl jsem plány, jet za bráchou do Rakouska, tam bych dělal instruktora na sjezdovce, umím naprosto perfektně lyžovat, mohl bych Vás všechny učit. Matka mě naháněla, tak jsme tady, hospitalizaci vůbec nepotřebuju, vždyť je všechno pořád dokola, ale ten souhlas Vám teda podepíšu, ať je klid.“
4.2 ANAMNÉZA
Sběr dat při přijetí problematický pro psychomotorický neklid, agitovanost, hovornost, nesoustředěnost, roztržitost, místy až myšlenkový trysk. Anamnestické údaje proto doplněny matkou, převzaty z předešlých hospitalizací a po kompenzaci onemocnění doplněny pacientem.
Rodinná anamnéza
Pacientův otec, který byl doktorem filosofie a trpěl také BAP, suicidoval ve 44 letech, kdy užil velké množství léků, podřezal si žíly a skočil z 9. patra. Událost se stala krátce po rozvodu rodičů a měla na pacienta výrazný emocionální dopad. Matka 70 let, vystudovaná inženýrka ekonomie, již ve starobním důchodě, občas si přivydělává v hospodě, kterou vlastní a dlouhodobě pronajímá známým. V anamnéze abúzus alkoholu, dlouhodobě dispenzarizovaná u ambulantního psychiatra pro anxiózní stavy, poruchy nálady, užívá antidepresiva. Somaticky zdravá. Starší bratr 46 let, hypothyreóza substituována Levothyroxinem, jinak zdráv, bez další pravidelně užívané medikace. Dále má pacient dvě nevlastní sestry, jedna od matky a druhá od otce, se kterými se ovšem téměř nestýká, má o nich jen kusé zprávy. Jedna ze sester je drogově závislá, snad v minulosti trestně stíhána za vaření a distribuci pervitinu.
Osobní anamnéza
Pacient prodělal běžná dětská onemocnění, stav po appenddektomii v 18 letech, další operace 0, úrazy hlavy 0, v bezvědomí nikdy nebyl. Transfúze: neguje
Očkování: běžná povinná očkování, tři dávky vakcíny na COVID-19. Na sonografickém vyšetření v roce 2021 diagnosticky popsán mírný stupeň hepatopatie, přechodně užívána hepatoprotektiva. V roce 2019 chirurgickou intervencí řešena sinus pilonidalis.
Chronické onemocnění: Bipolární afektivní porucha, hypothyreóza na substituci.
Dětství
Vzpomínky dobré, vyrůstal v tehdejším Gottwaldově, v rodinném domě s rodiči a bratrem. Popisuje celkem pěkné vzpomínky. V době rozvodu rodičů měl 4 roky, proběhl relativně bez konfliktů. Asi rok bydlel s otcem a jeho přítelkyní. Matka zůstala s bratrem a mezitím si našla také nového partnera.
Škola
Na základní škole šikanován nebyl, vždy se výborně učil, prospíval s vyznamenáním.
Kázeňské problémy neměl, nemusel se téměř vůbec připravovat, spoléhal na přirozenou inteligenci a výmluvnost. V kolektivu spolužáků vždy oblíbený. Protože měl sportovní vlohy, sbíral úspěchy na atletických závodech a školních olympiádách. Jeden rok strávil na SPŠ chemické – zpracování polymeru, poté přešel na SPŠ obuvnickou – technický obor s maturitou, prospěch opět s vyznamenáním.
Alergologická anamnéza Potraviny: citrusy – exantém Léky: neguje
Chemické látky: neguje
Jiné: neguje
Vojna: Nebyl, měl modrou knížku
Farmakologická anamnéza
Euthyrox 100 mcg 1-0-0 tbl p.o. v 6 hodin (hormon štítné žlázy) Abilify10 mg 1-0-0 tbl. p.o. (antipsychotikum)
Zyprexa 10 mg 2 tbl. p.o. ve 22 hodin (antipsychotikum)
Buronil 25 mg 2 tbl. p.o. ve 22 hodin (atypické antipsychotikum) Tisercin 25 mg 3 drg. p.o. ve 22 hodin (atypické antipsychotikum)
Fakultativně: při úzkosti, nespavosti, tenzi, na žádost pacienta: Oxazepam 10 mg (benzodiazepinové anxiolytikum) 1 tbl. p.o., max. 2x denně, při suchu v ústech XEROSTOM sprej (ústní sprej) dle potřeby
Abúzy
Kuřák, během mánie či hypománie kouří více, až 60 cigaret denně.
Alkohol příležitostně, preferuje destiláty, nejčastěji pije kvalitní whiskey. Drogy nyní
neguje, v mládí experimenty s marihuanou. Gambling: občas si v opilosti zahrál na výherních automatech, neprohrál nikdy žádnou vyšší cifru peněz. V posledních letech sází kurzové sázky, hlavně na hokej, hraje s malými vklady, sledování sportovních výsledků je spíše koníčkem. Kávu pije nadměrně, denně klidně i šest šálků. V oblasti užívání léků není příliš disciplinovaný, někdy zapomene, dávky si upravuje dle vlastního uvážení.
Urologická anamnéza
Samovyšetření varlat provádí nepravidelně, močení bez obtíží, problémy s prostatou
žádné.
Sociální anamnéza
Pan R. X. žije v rodinném domě společně s matkou, která dům vlastní. Vycházejí spolu dobře, matka je mu oporou, často se trápí tím, kolik starostí jí přidělává. Finančně vcelku stabilizovaná rodina, dluhy nemá, vztahy nicméně nejsou ideální, s nevlastními sestrami se téměř nestýkají, s bratrem má složitější vztah, působí již od dětství výrazně autoritativně, při vzájemném kontaktu mu vyčítá jeho chování, jedná s despektem. Dlouhodobě podniká v Rakousku, kde provozuje skiareál s restaurací a ubytováním.
Záliby a volnočasové aktivity: četba odborné literatury, hudba, sport aktivně i pasivně, baví ho práce barmana – míchání koktejlů
Pracovní anamnéza
Pacient má středoškolské vzdělání, vystudoval SPŠ obuvnickou. Nyní je v ID III. stupně od roku 2001. Poté jako přivýdělek k ID zkoušel různá zaměstnání, pracoval jako ostraha v hypermarketu, hlídač soukromého objektu, nyní brigádně občas vypomůže v hospodě, kterou jeho matka pronajímá rodinným známým. Zvládne spíše pomocné práce, někdy zastane roli barmana.
Vztahy na pracovišti: V podstatě se přímo odvíjí od dominující fáze onemocnění. Pakliže je onemocnění kompenzováno, má pacient velmi dobré vztahy, kolegové obdivují jeho vědomosti, váží si ho pro laskavost a ohleduplnost.
Spirituální anamnéza
Religiózní praktiky žádné. Do kostela zajde jen občas, kvůli architektonice, kulturnímu bohatství.
Vitální funkce při přijetí
TK: 135/90 torr P:78/min. TT: 36,5°C D: 16/min.
Stav vědomí: při vědomí
Výška: 182 cm
Váha: 80 kg
BMI: 24,1
Pohyblivost: bez omezení
Krevní skupina: nezjišťována
U pacienta měřené fyziologické funkce v normě. BMI bylo stanoveno dle poměru výšky a váhy. Index tělesné hmotnosti vyšel v pásmu normy.
Nynější onemocnění
Pan R. X. byl na centrální příjem psychiatrické nemocnice v Kroměříži přivezen matkou v nočních hodinách, bez doporučení ambulantního lékaře či jiného specialisty, bez předchozí telefonické domluvy, stav řešen v rámci první psychiatrické pomoci. Pacientovi je 44 let, svobodný, bezdětný, bez dlouhodobějšího partnerského vztahu. Matka pacienta, která ho nyní přivezla po vlastní ose autem, žije se synem v jedné domácnosti a již několik dní u něj pozoruje eskalaci psychických obtíží, vysadil léky, začal ve větší míře pít alkohol, neustále odchází z domova, toulá se neznámo kde, vrací se buďto k ránu, nebo i řadu dní a nocí o sobě nedá vědět, má strach o jeho život. Během vyšetření u pacienta dominuje mnohomluvnost, výrazná elevace nálady až euforie, ztráta společenských distancí, zvýšené sebevědomí, psychomotorické tempo zrychlené, orientace všemi modalitami správná, situaci postihuje, myšlení obsahově správné, koherentní, bez rozvolněných asociací, bez hlubší deprese, bez zjevných suicidálních tendencí, reakce bez latencí, v rovině otázek. Přijat k opakované v pořadí celkově 10. hospitalizaci v psychiatrické nemocnici.
Zařazen na polouzavřené mužské oddělení, specializující se na akutní psychotické poruchy. V minulosti zde léčen již několikrát, přihlédnuto i k preferencím pacienta, který si žádá tohle konkrétní oddělení na základě dobré zkušenosti, znalosti prostředí a vztahu s tamní ošetřující lékařkou i dalším zdravotnickým personálem. Podepsal souhlas s hospitalizací čili dobrovolný vstup.
Lékařem byla jako primární diagnóza stanovena F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických symptomů.
Medicínská diagnóza hlavní:
F31.1 Bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických symptomů
Medicínská diagnóza vedlejší:
Hepatopatie Hypothyreóza v substituci
4.3 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ
Fyzikální vyšetření bylo provedeno lékařem i sestrou centrálního příjmu 1. prosince 2022, zevrubněji pak ošetřujícím lékařem a službukonající sestrou po příchodu na oddělení.
VYŠETŘENÍ POHLEDEM (inspekce)
Celkový vzhled pacienta – upravený, extravagantní oděv, na těle bez viditelného poranění, tetování žádné, piercingy či náušnice nemá, habitus normostenický
Výraz tváře – rozjařený, euforický, reakce zornic přiměřená
Kůže – bez patologických změn, čistá, kožní turgor v normě, nehty delší Vlasy – krátce střižené, upravené, černé, prošedivělé
Ochlupení – na tváři upravený plnovous Stav vědomí – lucidní, plně orientovaný
Dýchání – eupnoe, čisté, sklípkové, bez pískotů a vrzotů, hrudník souměrný bez deformit, prsa souměrná
Chůze a abnormální pohyby – chůze bez nápadností, bez tremoru končetin, postoj – aktivní a vzpřímený
VYŠETŘENÍ POKLEPEM (perkuse)
Hlava a hrudník – hlava je na poklep nebolestivá, orientačně neurologicky nihil topicum, plíce poklepově plné
Břicho – břicho nebolestivé, měkké, bez hmatné rezistence, játra nezvětšena Reflexy – výbavné, symetrické, čití přiměřené
VYŠETŘENÍ POHMATEM (palpace)
Hlava a krk – hlava normocefalická, bez deformit, pohmatově nebolestivá, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, skléry anikterické, oči, nos, uši bez výtoku, sluch bez obtíží, jazyk růžový bez povlaku, plazící se středem, chrup sanován, polykání bez obtíží, čití na obličeji bez poruch, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, krční uzliny nehmatné, nebolestivé
Hrudník a prsy – bez deformit, souměrný, prsa souměrná, dýchání čisté sklípkové, bez pískotů a vrzotů
Břicho – měkké, prohmatné, bez hmatné rezistence, palpačně nebolestivé, játra měkká nezvětšená, ledviny nehmatné, slezina bez patologie
Pohybové ústrojí a cévy – končetiny bez otoků, bez varixů, klouby bez pohybových omezení či bolesti, páteř fyziologického zakřivení
VYŠETŘENÍ POSLECHEM (auskultace)
Srdce a artérie karotis – srdeční rytmus je pravidelný (78/min); krevní tlak (135/90 mmHg), ozvy jsou ohraničené, krevní tlak i pulz v normě
Plíce – dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů Břicho – peristaltika dobře slyšitelná
Vyšetření per rectum – okolí anu klidné, indagace nebolestivá, tonus svěrače v normě, na dosah prstu bez rezistence, na rukavici hnědá stolice bez příměsi krve
4.4 POSOUZENÍ PACIENTA DLE MODELU M. GORDONOVÉ
Hodnocení ze dne 6. 12. 2022
1. Doména: PODPORA ZDRAVÍ
Subjektivní: pacient hodnotí svůj zdravotní stav doslova jako na houpačce, odvíjí se od aktuálního prožívání. První ataka onemocnění přišla ve věku 23 let. Vzpomíná, že tenkrát několik nocí nespal, cítil zdánlivě nevyčerpatelnou zásobu energie. Odjakživa působil na okolí jako extrovert, bavič, někdy i rebel. Až do 20 let hrál lední hokej na vrcholové úrovni, na svém kontě má dokonce i několik startů v juniorských reprezentačních výběrech. Při hektickém životním stylu mu jednou za čas došly síly a prospal třeba dva dny v kuse. Poslední dobou opět pozvolný přesmyk do mánie, hyperaktivita, nesoustředěnost, neschopnost dotáhnout věci do konce. Dávky léků si upravuje dle toho, jak se cítí, jsou dny, kdy je neužívá vůbec. V brigádní práci, kterou občas zastává, konfliktní, iritabilní, nezodpovědný, kolegové na změnu chování opakovaně upozorňovali.
Objektivní: již delší dobu pozoruje pacientovo nejbližší okolí změny v jeho chování, které postupně gradují. Má invalidní důchod třetího stupně z psychiatrické indikace, zároveň brigádně pracuje v hospodě, kterou jeho matka pronajímá, dělá spíše pomocné práce, někdy zastane roli barmana. Kolegové ho hodnotí jako hyperaktivního, nepříliš spolehlivého pracovníka, většina z nich ví o duševním onemocnění, kterým pan R. trpí. V minulosti zkoušel na dohodu o provedené práci i jiná zaměstnání, kupříkladu pracoval jako ostraha, hlídač objektů, poštovní kurýr. Postupně se však periody mezi jednotlivými cykly onemocnění zkracují, stejně tak se zkracuje doba, po kterou pacient zvládne fungovat v domácím prostředí po ukončení hospitalizace. Spolupráci se sociálními službami, nebo terénními týmy doposud i přes opakovanou edukaci a snahu navázat kontakt rodina odmítala.
Na periodické preventivní prohlídky k praktickému lékaři dochází nepravidelně, ve specializované endokrinologické ambulanci byl naposledy před několika lety, vše konzultováno a konziliární vyšetření prováděno obvykle během hospitalizace. Alkohol pije příležitostně, rád si dá kvalitní whiskey, s drogami v mládí experimentoval, ještě v době studia střední školy, párkrát kouřil s kamarády marihuanu, zkoušel i extázi. Pacient je edukován o charakteru svého duševního onemocnění postupu a strategii léčby.
Závažným problémem s negativním dopadem na léčebný režim, jsou opakované snahy o podvádění při užívání předepsané medikace, kdy se nemocný pokouší ji skrýt v ústech, uschovat v dlani atp. Reflektováno zvýšeným dohledem nad užíváním medikace.
V ostatních segmentech režim oddělení neporušuje, prostředí dobře zná, čili adaptace bezproblémová, snaží se spolupracovat dle svých aktuálních možností a schopností.
Ošetřovatelský problém: Nespolupráce při užívání medikace Priorita: Střední
Ošetřovatelský problém: Nerespektovaní léčebného režimu Priorita: Střední
2. Doména: VÝŽIVA
Subjektivní: dietní omezení dlouhodobě žádná, pouze ve stravě eliminovány citrusy, vzhledem k alergologické anamnéze. Při aktuální hospitalizaci v rámci vstupních odběrů krve zjištěna zvýšená hladina cholesterolu v hodnotě 5,5 mmol/l, nasazen Atorvastatin 10 mg p.o. Podávána šetřící dieta. V minulosti požadoval vegetariánskou stravu. Apetit přímo souvisí s probíhajícím psychickým stavem, od nechutenství, kdy prakticky nepociťuje hlad, až k přejídání a nadměrné konzumaci různých cukrovinek. Tělesná hmotnost nepravidelně kolísá o zhruba dva až tři kilogramy dle cyklů onemocnění. Denně obvykle vypije až 3 litry tekutin, v důsledku nežádoucího účinku užívaných psychofarmak uvádí polydipsii, zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci, ošetřující lékařkou nasazen XEROSTOM sprej dle potřeby.
Objektivní: atletický habitus, pacient měří 182 cm, váží 80 kg, BMI je 24,1, index se pohybuje v pásmu normální tělesné hmotnosti. Pravidelné stravování nijak důsledně nedodržuje, většinou jí po větších porcích jedenkrát, někdy dvakrát denně. I přes opakovanou edukaci přetrvává nadměrný příjem tekutin.
Ošetřovatelský problém: Zvýšený příjem tekutin Priorita: Střední
3. Doména: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA
Subjektivní: pacient při pravidelném užívání psychofarmak verbalizuje potíže s vyprazdňováním moči, v důsledku nadměrného příjmu tekutin popisuje polyurii.
Během hospitalizace si stěžuje na občasnou obstipaci. V minulosti mírně bolestivá defekace stolice v souvislosti se Sinus pilonidalis, již bez obtíží.
Objektivní: moč bez příměsí, světlá, čirá. Vyprazdňování stolice je již nebolestivé, občasná obstipace v důsledku nepravidelného stravovaní. Pocení přiměřené.
Ošetřovatelský problém: Nepravidelné vyprazdňování stolice Priorita: Střední
4. Doména: AKTIVITA A ODPOČINEK
Subjektivní: pacient trávil většinu času doma spíše pasivně, sledováním televize, četbou, interakcemi na sociálních sítích, v zaměstnání několikrát do měsíce, dle domluvy a potřeby zaměstnavatele. O společnou domácnost pečuje matka pacienta, vaří mu, vypere, zajišťuje systém a pořádek v osobních věcech. Ve volném čase společně zajedou na nákup. Na oddělení se věnuje četbě, rád čte dobrodružnou literaturu, sleduje sportovní výsledky, aktivně se zajímá o politickou situaci a snaží se udržovat celospolečenský informační přehled. Zatímco dříve jednotlivé fáze onemocnění trvaly delší dobu s hlubšími depresemi, nyní je cyklování rychlejší a intenzivnější.
Hypomanické a depresivní symptomy se u něj dokážou vystřídat během několika málo dnů, dokonce sám nemocný uvádí, že na sobě vnímá změny i v řádu hodin. Některé noci, zvláště pak v manické fázi onemocnění trpí nespavostí, kdy i přes fakultativně podávanou medikaci není schopen usnout, bezcílně pak pochází po oddělení, hlučí, čte, nebo si vede zápisky. V depresivní fázi naopak trpí hypersomnií, je abulický, anhedonický, místy až apatický, bez zájmu o své okolí, polehává i přes den. Během hospitalizace prováděny lékařské i sesterské intervence, včetně edukace k dosažení pravidelného spánkového režimu.
Objektivní: pacient edukován o vyhýbání se ponocování, nočním potulkám, probrány zásady spánkové hygieny, nepřepínání sil, vyhnout se před spánkem řešení emočně náročných záležitostí, vyvarovat se zbytečnému polehávání přes den.
Pacient bez pohybového handicapu, hygienickou péči a sebeobsluhu zvládá sám.
Ošetřovatelský problém: Narušený spánek Priorita: Vysoká
Ošetřovatelský problém: Bezcílný pohyb z místa na místo Priorita: Střední
5. Doména: PERCEPCE/KOGNICE
Subjektivní: bolest neguje. Místy ho trápí beznaděj, hledá své místo v životě, verbalizuje obavy, aby nedopadl jako jeho otec, který spáchal suicidium skokem z výše. Postupnou ztrátu zájmů a vnitřní prázdnotu řešil doma tím, že se snažil být stále s někým v kontaktu na sociálních sítích. Stav je proměnlivý často i v hodinových intervalech, z hovornosti a určité familiárnosti je pacient náhle morosní, iritabilní, neochotný, působí podrážděně a unaveně. Běžné kontakty a okolnosti v prostředí ho najednou dráždí, vystupňovaný emoční doprovod.
O svém duševním onemocnění je dostatečně poučen lékařem, psychologem i členy středního zdravotnického personálu, přesto však aktuálně vyžaduje doplnění deficitu informací, především v oblasti psychosociální rehabilitace, komunitních služeb, terénních týmů.
Objektivní: pacient je lucidní, orientován všemi kvalitami správně, kontakt spontánní, ladění spíše euforické. Paměť bez poškození, hypoprosexie. Potíže se sluchem, čichem, řečí a hmatem nejsou.
Ošetřovatelský problém: Nekontrolované emoce
Priorita: Vysoká
Ošetřovatelský problém: Popudlivé, impulzivní jednání Priorita: Střední
Ošetřovatelský problém: Nedostatek informací o onemocnění Priorita: Nízká
6. Doména: SEBEPERCEPCE
Subjektivní: pacient se hodnotí jako labilní excentrik, komunikativní, společenský, v zásadě nekonfliktní. Působí inteligentně, místy žoviálně, přátelsky. Snadno navazuje i neformální kontakt se zdravotnickým personálem, bývá bavičem i samozvaným mluvčím ostatních pacientů. Během mánie dominuje logorea, mluví rychle, důrazně, hlasitě, často až překotně.
Objektivní: v popředí je znát výrazně zvýšené sebevědomí, egocentričnost, roztržitost, nadnesenost. Oproti tomu v depresivním prožívání jsou patrné sklony k sebeobviňování a sebekritice. Beznaděj z toho, že se nikdy nepodaří dosáhnout stabilnějšího prožívání.
Ošetřovatelský problém: Pocity beznaděje Priorita: Střední
7. Doména: VZTAHY MEZI ROLEMI
Subjektivní: Matka si přála, aby si našel nějakou stabilní, dlouhodobější práci, tím si k invalidnímu důchodu přivydělal, to však nezvládá, těžko se vyrovnává s pracovními nároky, stresem a pocitem zodpovědnosti. Přesto musí uznat, že mu matka dělá záchrannou brzdu, když nastupuje manická fáze onemocnění a dokáže dobře vyhodnotit, kdy je namístě návštěva ambulantního psychiatra, nebo rovnou nástup k hospitalizaci.
Objektivní: pacient žije se svou matkou v rodinném domě bez zahrádky. Má ještě staršího bratra, který žije s manželkou a dětmi v Rakousku, kde podniká. Otec spáchal sebevraždu, když pan R. docházel ještě na základní školu. Vztahy v rodině nejsou ideální, dvě nevlastní sestry prakticky nevídá, bratr je k němu velmi tvrdý a kritický. Matka měla po smrti otce několik známostí, vycházel s nimi vesměs dobře.
Pacient neměl doposud stálejší partnerku, pouze pár krátkodobých, nezávazných známostí. Těžce se vyrovnává s fakty, že doposud nezaložil vlastní rodinu, nemá trvalý partnerský vztah ani děti, nedaří se mu dlouhodoběji produktivně fungovat v zaměstnání.
Ošetřovatelský problém: Nespokojenost se začleněním do společnosti Priorita: Nízká
8. Doména: SEXUALITA
Subjektivní: heterosexuálně orientován, v mánii střídal partnerky, někdy si za sex i zaplatil. Do budoucna by chtěl trvalý vztah a vlastní rodinu.
Objektivní: svobodný, bezdětný, nyní bez partnerského vztahu. Ošetřovatelský problém: bez ošetřovatelského problému
9. Doména: ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE
Subjektivní: pacient si zpětně uvědomuje, jaké byly tíživé okolnosti, které prožil v průběhu jeho dětství. Především partnerský nesoulad mezi rodiči, časté hádky, někdy i fyzické konflikty, nejednotnost ve výchově. V průběhu studia na střední škole se snažil být hodně samostatný, případně čas trávil se spolužáky. Během depresivní fáze bývá vystavený velkému náporu úzkosti, bezmoci, stresu a beznaděje, pocitům vlastní méněcennosti. Myšlenky na suicidum měl v minulosti již několikrát, dokonce promýšlel realizaci, dohledával si na internetu, který způsob sebevraždy je nejspolehlivější a nejčastější. Neudělal to, protože slíbil matce, že jí neopustí stejně jako jeho otec, nikdy v sobě díky Bohu nenašel potřebnou míru odvahy, aby to provedl. Neochotně připouští, že suicidální myšlenky se občas objevují i během pobytu na oddělení.
Motivací k životu je mu víra a vize, že se časem podaří onemocnění dlouhodoběji kompenzovat, spoléhá na postupný vývoj psychofarmak a oboru psychiatrie jako celku. Sám se o téma aktivně zajímá, sleduje světové trendy, ve volném čase pročítá publikace s psychiatrickou tématikou, hlavně Sigmunda Freuda.
Objektivní: v současné manické fázi onemocnění, je nutný důsledný dohled a korigování pacientova chování, mnohdy bývá závažným a bezprostředním způsobem nebezpečný sobě nebo svému okolí. Kladně reaguje na podpůrné rozhovory s ošetřujícím personálem, pozitivně působí i podpora blízkých, především matky, která je mu nejbližší.
Ošetřovatelský problém: Problematická regulace nálady Priorita: Střední
Ošetřovatelský problém: Verbalizace úzkosti Priorita: Střední
10. Doména: ŽIVOTNÍ PRINCIPY
Subjektivní: otázkou víry se nijak dalekosáhleji nezabýval, věří, že existuje síla, která dokáže řídit věci, vyšší moc, ke křesťanství zaujímá kritický postoj, hovoří o válkách a negativních událostech, které se historicky udály ve jménu nebo pod záštitou katolické církve. V mládí se aktivně zajímal o možnosti zapojení v Červeném kříži, ale nakonec se neangažoval. Za významné hodnoty považuje na prvním místě zdraví, dále rodinnou harmonii a světový mír. Pacient nepraktikuje žádné náboženství, kostel navštívil jen několikrát ze zvědavosti.
Objektivní: pacient správně vyhodnocuje jako prvotní cíl stabilizovat onemocnění, nozognózie je plně zachována, spolupráce při léčebném režimu je však problematická, v minulosti několikrát svévolně ukončil hospitalizaci, například se odmítl vrátit z plánované víkendové propustky v domácím prostředí. Aktuálně má snahu vytyčit si také plány a motivační faktory do budoucna, ke kterým by směřoval v období zotavení. Rád by se časem osamostatnil, odstěhoval se, mamince nechal byt, ve kterém teď žijí a založil si vlastní rodinu. Ve svém onemocnění se snaží najít vyšší význam, zabývá se filosofickými otázkami smyslu bytí, snaží se vnímat signály nastupující ataky, verbalizuje, že dříve se nedokázal zastavit a všímat si maličkostí.
Ošetřovatelský problém: Pacient vyjadřuje touhu zlepšit schopnost rozhodování Priorita: Nízká
11. Doména: BEZPEČNOST/OCHRANA
Subjektivní: v mánii činí mnohdy neuvážená rozhodnutí, kterých následně lituje, chová se nezodpovědně, přehnaně riskuje, zvýšeně utrácí peníze, nakupuje na internetu zbytečnosti.
V minulosti si sjednal i několik online půjček s vysokým úrokem. Je si vědom, že by takové jednání mohlo mít vážné následky. V období hlubší deprese je přímo závislý na pomoci matky v domácím prostředí, či ošetřujícího personálu během hospitalizace.
Objektivní: během aktuálně dominujících manických stavů dochází k chování, které je pro nemocného rizikové, ohrožující, a proto je třeba zvýšeně dbát o jeho bezpečnost, chránit ho před možným úrazem a automutilačním jednáním.
Z jeho dosahu jsou důsledně odstraněny všechny ostré předměty, žiletky, plechové obaly, konzervy, léky, provazy, šnůry, kabely, drátová sluchátka, kravaty, sklo a podobně. Nutností je nenechávat pacienta dlouho osamoceného, bez dohledu, sledovat tendence ke konfliktnímu jednání, předcházet autoagresi i heteroagresi.
V době stanovení těchto diagnóz nemocnému po zvážení všech rizik nevyhověno s žádostí o mimořádné existenční volno, opět konfliktní, vyhrožuje auto i heteroagresí, manipulativní. Hodnocení rizika suicidálního chování vyšlo na 6 bodů – riziko střední. Riziko agrese je v následujících 24 hodinách vysoké – 3 body.
Měřící techniky: NGASR (Nurse Global Assessment of Suicide Risk) – vyhodnocení rizika suicidálního chování, Screening rizika agrese – Broset Violence Checklist
Ošetřovatelský problém: Riziko násilí vůči svému okolí Priorita: Vysoká
Ošetřovatelský problém: Riziko násilí vůči své vlastní osobě Priorita: Vysoká
12. Doména: KOMFORT
Subjektivní: bez chronických bolestí, nyní se cítí plný sil, výkonný, bez fyzických omezení. V útlumu naopak velmi vyčerpaný, znuděný, bez elánu a energie, celkově si připadá jako méněcenný, přítěž pro společnost. Sociální izolaci pociťuje v období deprese, kdy se separuje na svém pokoji, kontakty s okolím omezuje na minimum. Během hospitalizace se cítí omezený především v počátku, kdy nemá vycházky a musí pobývat na oddělení. Vždycky nějakou dobu zabere, než se adaptuje v prostředí oddělení, je totiž zvyklý na svůj pokoj, pohodlnou postel, velkou televizi. Většinou na něj také dolehne přemíra povrchních sociálních kontaktů, které v mánii navázal, ty ho v depresivním prožívání výrazně obtěžují a necítí se dobře, když na ně nemá sílu reagovat.
Objektivní: komfort pacienta je zásadně narušen výraznou poruchou nálad, horší adaptací na materiální vybavení oddělení. Pro zajištění maximální možné míry osobního komfortu, je třeba nastavit individuální plán léčby tak, aby nebyl příliš zatěžující, zároveň pro nemocného adekvátní a přínosný.
Ošetřovatelský problém: Pocit sociální izolace Priorita: Nízká
Ošetřovatelský problém: Verbalizace diskomfortu při pobytu na oddělení Priorita: Nízká
13. Doména: RŮST, VÝVOJ
Tělesný růst a vývoj pacienta je v mezích normy. Bez ošetřovatelského problému.
4.5 MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT
Ordinovaná vyšetření
Hodnoty krevních odběrů ze dne 1. 12. 2022 - vstupní soubor (BIOCHEMIE, KREVNÍ OBRAZ, MOČ+SEDIMENT, toxikologie) – výsledky a referenční meze
Biochemie | ||
-Urea | 4,8 mmol/l | 2,8-8,0 mmol/l |
-Kreatinin | 77 µmol/l | 62-115 µmol/l |
-Glukóza | 5,1 mmol/l | 3,5-5,5 mmol/l |
-Bilirubin celk. | 7,0 µmol/l | 0-20 µmol/l |
-Cholesterol | 5,1 mmol/l | 3,1-5,2 mmol/l |
-Sodík | 137 mmol/l | 136-146 mmol/l |
-Draslík | 4,1 mmol/l | 3,5-5,1 mmol/l |
-Chloridy | 100,8 mmol/l | 101,0-109,0 mmol/l |
-ALT | 0,60 µkat/l | 0,10-0,85 µkat/l |
-AST | 0,57 µkat/l | 0,10-0,85 µkat/l |
-CRP | 4,0 mg/l | 0-5 mg/l |
-GMT | 0.69 µkat/l | 0,10–0,70 µkat/l |
-TSH | 15,900 mIU/l | 0,35 – 4,94 mIU/l |
-fT4 | 10,2 pmol/l | 9,01 – 19,05 pmol/l |
Dle laboratorního měření vychází soubor minerálů v normě. Jaterní testy taktéž v referenčních mezích. Zvýšená hodnota TSH signalizuje sníženou funkci štítné žlázy, což vyjádřeno i hodnotou fT4, která se na spodní hranici normy. Potvrzuje lékovou non- compliance.
Moč chemicky, Moč morfologicky – vše negativní, PH moči rovněž v normě.
Moč na toxikologii
• Amfetamin, Metamfetamin, Kanabinoidy: vše negativní
• Ethylglukuronid: pozitivní
Vzorek moči na toxikologické vyšetření odebrán s ohledem na anamnestické údaje z minulých hospitalizací, kdy pacient potvrzuje občasné kouření marihuany a pití tvrdého alkoholu. Zvoleny odběry ke zjištění hladiny alkoholu, marihuany a pervitinu. Moč odebrána pod důsledným dohledem ošetřujícího personálu, aby nemohlo dojít k případné záměně či manipulaci se vzorkem.
Krevní obraz + diferenciál
-Leukocyty | 5,26 | 4,0-10,0 x 109/l |
-Erytrocyty | 4,63 | 4,0-5,80 x 1012/l |
-Hemoglobin | 148 g/l | 135-175 g/l |
-Hematokrit | 0,47 l | 0,40-0,50 l |
-Trombocyty | 197 | 150-400 x 109/l |
-MCV | 95,6 fl | 82,0 – 98,0 fl |
-MCHC | 337,0 g/l | 320–360 gl |
-MCH | 32,2 pg | 28–34 pg |
-MPV | 9,3 fl | 7,8 - 11,0 fl |
-Bazofily | 1,400 % | 0–2 % |
-Eozinofily | 4,200 % | 0–5 % |
-Lymfocyty | 22,700 % | 20–45 % |
-Monocyty | 3,600 % | 2–12 % |
-Neutrofily | 66,200 % | 45–70 % |
Všechny hodnoty krevního obrazu i diferenciálu odpovídají referenční normě.
Plán vyšetření
Pravidelný odběr krve při užívání Olanzapinu – JT, LIPIDY, Glykemie 3X denně v časové periodě 4 týdnů. K nastavení co nejpřesnější terapeutické dávky se doporučuje také provést vyšetření hladin psychofarmak. V rámci substituce štítné žlázy monitoring hodnot TSH, fT4.
Zobrazovací vyšetření – jako součást vstupního screeningu EKG, RTG S+P, UZ abdomen TK, P, TT 3X denně – po dobu 3 dnů
Interní vyšetření – plánováno výhledově při přetrvávající neuspokojivé terapeutické reakci na dávky užívaného Levothyroxinu.
Konzervativní léčba:
Dieta: 2 šetřící
Pohybový režim: bez omezení
Výživa: dohled na příjem stravy a tekutin
Medikamentózní léčba:
Euthyrox 100 mcg 1-0-0 tbl p.o. v 6 hodin (hormon štítné žlázy) Abilify10 mg 1-0-0 tbl. p.o. (antipsychotikum)
Zyprexa 10 mg 2 tbl. p.o. ve 22 hodin (antipsychotikum)
Buronil 25 mg 2 tbl. p.o. ve 22 hodin (atypické antipsychotikum) Tisercin 25 mg 3 drg. p.o. ve 22 hodin (atypické antipsychotikum)
Fakultativně: při úzkosti, nespavosti, tenzi, na žádost pacienta: Oxazepam 10 mg 1 tbl. p.o., max. 2x denně, při pocitu sucha v ústech XEROSTOM sprej dle potřeby
4.6 SITUAČNÍ ANALÝZA ZE DNE 6. 12. 2022
Pan R. X. je 44letý muž, 1.12.2022 přivezen v nočních hodinách matkou na centrální příjem psychiatrické nemocnice. Stanovenou diagnózou je bipolární afektivní porucha, současná fáze manická bez psychotických symptomů. Somaticky bez výraznějších obtíží, hodnota BMI je 24,1. Index se pohybuje v pásmu normální tělesné hmotnosti. Při hospitalizaci má občasné tendence podvádět při užívání podané medikace, a proto realizován důsledný dohled nad užitím léků. Postupně se v prostředí oddělení, které již z minulosti dobře zná, zklidňuje, přesto trvá verbální agresivita vůči okolí, včetně slovního vyhrožování sebepoškozujícím jednáním. Hodnocení rizika suicidálního chování vyšlo na 6 bodů – riziko střední. Riziko agrese je v následujících 24 hodinách vysoké – 3 body.
Měřící techniky: NGASR (Nurse Global Assessment of Suicide Risk) – vyhodnocení rizika suicidálního chování, Screening rizika agrese – Broset Violence Checklist.
Z důvodu bezpečnostních rizik zavedena observace na pokoji zvýšené péče, z dosahu důsledně odstraněny všechny eventuálně nebezpečné předměty. Nyní pacient již relativně kompenzován, změna chování však několikrát nastala v řádu hodin, nálada stabilnější, neagresivní, poruchy myšlení či vnímání neguje. Popisuje však vnitřní beznaděj, ztrátu víry v resocializaci po propuštění. Problémovou oblastí zůstává insomnie, nemocný proklamuje, že spí pouze pár hodin nekvalitního spánku. Večerní medikace nyní podávána až ve 22 hodin, doposud efekt pouze částečný. Objektivně monitorováno, že nemocný většinou pospává i během dne. I přes veskrze pravidelné užívání XEROSTOM spreje verbalizuje stále sucho v ústech, příjem tekutin je nadále nadměrný.
4.7 STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ DLE JEJICH PRIORITY
Dále je uveden seznam všech stanovených ošetřovatelských diagnóz, nevyjímaje jejich kódu, seřazení provedeno dle priority.
Aktuální ošetřovatelské diagnózy
Labilní ovládání emocí – 00251 Nespavost – 00095
Noncomplience – 00075
Beznaděj – 00124
Úzkost – 00146
Chování náchylné ke zdravotním rizikům – 00188 Zhoršená regulace nálady – 00241
Neefektivní kontrola impulzů – 00222
Zvýšený objem tekutin (Hyperhydratace) - 00026 Potulka – 00154
Nedostatečné znalosti – 00126 Zhoršená sociální interakce – 00052 Snaha zlepšit rozhodování – 00184 Sociální izolace – 00053
Zhoršený komfort – 00214
Potenciální ošetřovatelské diagnózy
Riziko násilí vůči druhým – 00138 Riziko násilí vůči sobě – 00140 Riziko zácpy – 000159
(HERDMAN, 2015)
Detailněji vyjádřené ošetřovatelské problémy
Níže jsou popsány tři ošetřovatelské diagnózy dle taxonomie II Nanda I 2015–2017. Jako problém s nejvyšší prioritou je zpracována diagnóza riziko násilí vůči druhým, případně vůči vlastní osobě. Zvolena je z důvodu toho, že riziko konfliktů a agrese je u manické fáze onemocnění vysoké, a i anamnesticky při předešlých hospitalizacích k agresivním projevům došlo. Další vypracovanou ošetřovatelskou diagnózou je pak labilní ovládání emocí, vhledem k rychlému cyklování onemocnění bývají emoční reakce neadekvátní, vystupňované a mnohdy výrazně obtěžují pacientovo okolí. Jako poslední neméně důležitá je vyhotovena diagnóza nespavost, vzhledem k faktu, že pravidelný a dostatečný spánek, je pro kompenzaci bipolární afektivní poruchy, jednou z klíčových zásad.
4.7.1 I. Ošetřovatelská diagnóza
Název + kód: Riziko násilí vůči druhým 00138
Doména: 11 – Bezpečnost/ochrana
Třída: 3 - Násilí
Definice: „Náchylnost k chování, při kterém jedinec dává najevo, že dokáže fyzicky, emocionálně a/ nebo sexuálně ublížit jiným“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 375).
Rizikové faktory:
abúzus látek v anamnéze alterace kognitivních funkcí impulzivnost
negativní řeč těla vzorec nepřímého násilí vzorec hrozeb násilím
vzorec násilného asociálního chování psychotická porucha
Priorita: Vysoká
Cíl krátkodobý: Pacient dokáže identifikovat počínající známky násilného chování do 1. týdne.
Cíl dlouhodobý: Pacient nebude verbálně ani brachiální agresivní – do konce hospitalizace.
Očekávané výsledky:
• Pacient zná možnosti řešení, jak zabránit násilí – do 1. týdne
• Pacient dokáže efektivně využívat zdroje a podpůrné systémy – do 1. týdne
• Pacient dokáže verbalizovat jeho úzkost, strach, hněv – do 1. týdne
• Pacient je schopen rozpoznat faktory, vyvolávající agresi – do 2. týdne
• Pacient se umí ovládnout – do 2. týdne
• Pacient nebude ohrožovat své okolí – do konce hospitalizace
Plán intervencí:
1. Vytvoř terapeutický vztah mezi všeobecnou sestrou a pacientem – všeobecná sestra, od 1. dne
2. Podávej léky dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinky – všeobecná sestra, od
1. dne
3. Zjisti, jak pacient vnímá sám sebe/situaci – všeobecná sestra, od 1. dne
4. Zeptej se přímo, zda se pacient zabývá myšlenkami na násilí – všeobecná sestra, od 1. dne
5. Informuj pacienta o řešení zvládání agrese – všeobecná sestra, od 1. dne
6. Veď pacienta k přijetí zodpovědnosti za své chování – všeobecná sestra, od 1. dne
7. Zapoj pacienta do režimu oddělení – všeobecná sestra, do 1. týdne (dle stavu)
8. Dbej, aby pacient dodržoval režim oddělení – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
9. Nauč pacienta získat sebekontrolu – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
10. Sleduj faktory vedoucí k agresivnímu chování – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
11. Zajisti pacientovi klidné a bezpečné prostředí – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
12.Naslouchej pacientovi a udělej prostor pro vyjádření jeho pocitů a myšlenek, věnuj pacientovi dostatek pozornosti – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
13. Posuď, jak byl pacient schopen zvládat situace v minulosti – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
14. Udržuj přímočarou komunikaci, aby nedocházelo k manipulativnímu chování
– všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
15. Zaznamenej vše do dokumentace – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
Realizace v období od 1.12. 2022 do 6.1. 2023
V úvodních dnech hospitalizace s pacientem navázán kontakt, budování a následné prohlubování terapeutického vztahu.
Společně byly mapovány spouštěče a konkrétní příčiny agresivního chování vůči lidem a jeho okolí. Pacient pojmenovává, že možnou agresivitu u něj dokáže způsobit pocit nepochopení a neporozumění ostatními. Bývá verbálně agresivní, když mu matka něco vyčítá, při pobytu v nemocnici pak v situacích, kdy má pocit, že ho nikdo neposlouchá, nebo jej nebere vážně. Sebekriticky zmiňuje díl vlastní zodpovědnosti, kdy opakovaně dochází k lékové noncompliance. Toto počínání zdůvodňuje tím, že bez užívání léků cítí více energie. Provedena pečlivá edukace o nezbytnosti pravidelného užití předepsané medikace.
Nadto také probíhá intenzivní dohled nad tímto užíváním a dodržováním stanoveného léčebného režimu. Dále bylo konkretizováno, jak pacient nahlíží na následky jeho agresivity, zdůrazněna nutnost přijetí zodpovědnosti za své činy. Společně byly pojmenovány nenásilné metody, při řešení psychicky náročných situací. V případě potřeby může pacient využít možnosti podání fakultativní medikace při neklidu nebo úzkosti. Doporučeno, aby se v domácích podmínkách více věnoval svým koníčkům, případně začal již během hospitalizace docházet do posilovny, kde může částečně ventilovat vnitřní napětí, frustraci. V maximální možné míře pacient zapojen do denních aktivit na oddělení, psychoterapeutických skupin, umožněny individuální pohovory s psychologem, po stabilizaci stavu pak vycházky a ergoterapie. Chování a celkové hodnocení projevu pacienta je důsledně zaznamenáváno do zdravotnické dokumentace. Prvních deset dní pobytu na oddělení je frekvence záznamu vyšší, konkrétně tři zápisy denně od všeobecných či praktických sester a jeden lékařský. Přehledný sumář poskytuje sesterská epikríza, která je vyhotovena každých čtrnáct dní primární sestrou.
Při rozhovoru je vždy pacientovi věnován dostatečný časový prostor k vyjádření potřeb a projevován zájem a respekt. Pacient je pravidelně informován o léčebném a ošetřovatelském plánu.
V průběhu celé hospitalizace má nemocný možnost kdykoliv hovořit se členy zdravotnického týmu, včetně ošetřujícího či službu konajícího lékaře.
Hodnocení:
Cíl krátkodobý: Byl splněn. S pacientem se podařilo navázat terapeutický vztah.
Konkretizovány spouštěče i možné důsledky agresivního chování.
Projevy agresivity dokáže regulovat, při tenzi si dochází na fakultativní medikaci, k deeskalaci agrese využívá i metodu rozhovoru se zdravotnickým personálem. Chápe možnost verbalizovat své přání a potřeby. Podanou medikaci užívá většinou bez kverulace. Postupem času uvolněn režim nutného soustavného dohledu, pacient začal chodit do posilovny, na samostatné vycházky po areálu psychiatrické nemocnice, v dílně činnostní terapie plete košíky.
Cíl dlouhodobý: Byl splněn částečně, z důvodu stále probíhající hospitalizace.
Splněné intervence: 1,2,3,4,5,6,7
Pokračující intervence: 8,9,10,11,12,13,14,15
4.7.3 II. Ošetřovatelská diagnóza
Název + kód: Labilní ovládání emocí 00251
Doména: 5 Percepce/kognice
Třída: 4 Kognice
Definice: „Nekontrolované výbuchy přehnaných nebo nechtěných emocí“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 228).
Určující znaky:
Nadměrný smích bez pocitů radosti Nadměrný pláč bez pocitů smutku Nekontrolovatelný smích
Pláč
Vyjádření emocí neslučitelné se spouštěcím faktorem
Související faktory:
Porucha nálady Emocionální narušení Psychiatrická porucha Alterace sebeúcty
Priorita: Vysoká
Cíl krátkodobý: Pacient získá náhled na své emoce do 2. týdne
Cíl dlouhodobý: Pacient se naučí ovládat přehnané reakce, dosáhne emočního ukotvení do ukončení hospitalizace
Očekávané výsledky:
• Pacient dokáže zpracovávat své emoce – do 1. týdne hospitalizace
• Pacient zvládá regulovat nekontrolované výbuchy nechtěných nebo přehnaných emocí – do 1. týdne hospitalizace
• Pacient dokáže identifikovat své neúměrně vystupňované emoční reakce, získá náhled
• Pacient nebude labilním ovládáním emocí obtěžovat své okolí – do 2. týdne
• Pacient má sebekontrolu nad svým chováním – do konce hospitalizace
Plán intervencí:
1. Vytvoř terapeutický vztah mezi zdravotní sestrou a pacientem – všeobecná sestra, od 1. dne
2. Sleduj změny chování pacienta – všeobecná sestra, od 1. dne
3. Hledej příčinu labilních emočních reakcí – všeobecná sestra, od 1. dne
4. Identifikuj projevy přehnaných emocí – všeobecná sestra, od 1. dne
5. Vyslechni pacienta beze spěchu a pobízej ho k přiměřenému vyjadřování pocitů, včetně zlosti a hněvu – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
6. Nevnucuj pacientovi žádnou činnost ani komunikaci – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
7. Zajisti pacientovi klidné prostředí – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
8. Diskutuj o možnostech řešení problémů – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
9. Zajisti pacientovi v kooperaci s lékařem, v případě potřeby individuální pohovor s psychologem nebo psychoterapii – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
10. Zhodnoť, zda pacient nepoužívá manipulativní chování – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
11. Zaznamenej vše do dokumentace – všeobecná sestra, po celou dobu hospitalizace
Realizace v období od 1.12. 2022 do 6.1. 2023
Zpočátku pobytu na oddělení se pacient nachází v manické fázi onemocnění, to dokresluje i labilní emoční doprovod, kdy bezdůvodně propadá v pláč, poté se bez zjevné příčiny hlasitě a dlouze směje. V tomto období se budování terapeutického vztahu jeví jako obtížné, nicméně díky pacientově znalosti prostředí i personálu oddělení, lze na vzájemnou důvěru z minulosti navázat. Nemocný si rovněž explicitně žádá, aby ho ošetřující personál oslovoval křestním jménem, čemuž vyhověno se zachováním vykání a vzájemného respektu. Sledovány změny v chování a projevu, z důvodu bezpečnosti a eliminace možných konfliktů, jsou sociální kontakty v prvních dnech omezeny na minimum a pacient zůstává na pokoji zvýšené peče. Nemocný má dostatek prostoru k vyjádření svých emocí, do jisté míry se může svým názorem aktivně podílet na léčebném režimu, opatřeních, druhu a dávkách podávané medikace. Podporován ve verbalizaci svých obtíží a prožívání pro úlevu formou ventilace. Respektován osobní prostor pacienta, zajištěn individuální pohovor s psychologem se zaměřením na zvládání emocí. Po několika dnech se pacient účastní také psychoterapeutických skupin. Postupně se stává opět nekonfliktní, již není iritabilní, neprovokuje okolí, emoční náboj adekvátně odpovídá situaci. Vedeny záznamy ve zdravotnické dokumentaci, dle standardu psychiatrické nemocnice.
Hodnocení
Cíl krátkodobý: Tento cíl byl splněn. Díky poskytované péči celého spektra týmu zdravotnických odborníků.
Dalšími aspekty jsou dohled nad pravidelným užíváním podávané medikace, psychoterapeutická sezení, pozvolna dochází k průběžnému zklidnění. Obvykle umí pojmenovat spouštěč přehnaných reakcí. Emoční doprovod není tak výrazný, pacient zná techniky, jak si během vnitřní tenze ulevit, dokáže verbalizovat nastupující krizi, spontánně si dochází na fakultativní medikaci při napětí či neklidu. Přesun z pokoje zvýšené péče do běžného terénu oddělení zvládl bez výraznějších obtíží, konflikty s okolím pouze občasné a nikterak závažné.
Cíl dlouhodobý: Splněn částečně. Na emoční reakce pacienta má podstatný vliv také premorbidní charakteristika osobnosti. Nemocný však emoce již dokáže vcelku uspokojivě korigovat, nejsou výrazně obtěžující pro něj samotného, ani jeho okolí.
Splněné intervence: 1,2,3,4,5,6
Pokračující intervence: 7,8,9,10,11
4.7.3 II. Ošetřovatelská diagnóza
Název + kód: Nespavost 00095
Doména: 4 Aktivita/odpočinek
Třída: 1. Spánek/odpočinek
Definice: „Narušení množství a kvality spánku poškozující fungování“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 183).
Určující znaky:
Předčasné probouzení Potíže se spaním Potíže s usínáním
Nespokojenost se spánkem Změny emocí
Související faktory:
Úzkost
Environmentální aktivity (okolní hluk, neznámé prostředí) Nevhodná spánková hygiena
Častá zdřímnutí
Priorita: Střední
Cíl krátkodobý: Kvalita spánku je zlepšena do 1. týdne
Cíl dlouhodobý: Pacient dokáže spát nepřerušovaným spánkem alespoň 6 hodin, ráno se cítí odpočatý do 2. týdne
Očekávané výsledky:
• Pacient verbalizuje pochopení zásad a významu spánkové hygieny do 1. dne.
• U pacienta došlo ke zlepšení pocitu celkové pohody a odpočatosti do 2. týdne.
• Pacient přizpůsobí životní styl svému biologickému rytmu po celou dobu hospitalizace.
• U pacienta došlo ke zlepšení spánku a odpočinku po celou dobu hospitalizace.
Plán intervencí:
1. Informuj pacienta o nezbytnosti kvalitního, nepřerušovaného spánku – všeobecná sestra, od 1. dne
2. Zjisti příčiny poruchy spánku – všeobecná sestra, od 1. dne
3. Posuď souvislost spánkové poruchy se základním onemocněním – všeobecná sestra, od 1. dne
4. Zhodnoť užívání kofeinu, popřípadě pití energetických drinků – všeobecná sestra, během prvního dne
5. Zjisti představu pacienta o tom, jak má vypadat přiměřený, dostatečný spánek – všeobecná sestra, od 1. dne
6. Zajisti klidné prostředí ke spánku – všeobecná sestra, – všeobecná sestra, od 1. dne
7. Upozorni pacienta, že v případě nespavosti, může noční čas trávit v čítárně oddělení, případně na kuřárně, aby hlukem nebudil spící spolupacienty – všeobecná sestra, od 1. dne
8. Vyslechni subjektivní stížnosti pacienta na kvalitu spánku – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
9. Pozoruj fyzické známky únavy pacienta – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
10. Adekvátně aktivizuj pacienta v průběhu dne – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
11. Edukuj nemocného o nevhodnosti spánku přes den – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
12. Podávej léky dle ordinace lékaře a zapisuj jejich účinky – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
13. Důsledně veď zápisy do zdravotnické dokumentace, dle standardů – všeobecná sestra, po dobu hospitalizace
Realizace v období od 1.12. 2022 do 6.1. 2023
Pacient již během vyřízení vstupních formalit ošetřovatelským personálem informován o významu kvalitního, nepřerušovaného a dostatečného spánku k dosažení stabilizace základního onemocnění.
Zjišťovány příčiny insomnie, kladen důraz na správnou spánkovou hygienu, eliminaci rušivých faktorů, dále pak zdůrazněna nutnost vyvarovat se nadměrnému pití kávy, energetických nápojů, pojídání čokolády nebo jiných energeticky bohatých potravin před spaním. Vysvětlena nevhodnost pospávání během dne. Upozorněn na skutečnost, že pokud bude nespavost přetrvávat, jsou na oddělení vyhrazeny konkrétní prostory, kde může trávit čas, s ohledem na nerušení ostatních spících pacientů. Několik prvních nocí, kdy nemocný setrvával na pokoji zvýšené péče, byl spánek nekvalitní, v řádu dvou až tří hodin.
Pacient hlučný, stěhuje zařízení pokoje, klepe na dveře ošetřovny s většinou nesmyslnými požadavky, rozsvěcuje světlo, budí ostatní pacienty. Ráno se pak cítí unavený, nechce vstávat, morosní, dysforický, neochotný ke spolupráci. Podávána fakultativní medikace při nespavosti, večerní dávka léků přesunuta až na 22. hodinu. K úpravě spánku došlo zhruba po 1. týdnu hospitalizace. Průběh, množství a kvalita spánku evidována v denním záznamu sestry, konzultována u vizity s ošetřující lékařkou.
Hodnocení
Cíl krátkodobý: Tento cíl byl splněn. Pacient si nyní chodí lehnout po užití večerních medikamentů ve 22 hodin. Vynechal rušivé elementy před spánkem. V noci již nevstává a nevyrušuje ostatní lidi na pokoji, není hlučný, odpadla nezbytnost nemocného opakovaně ukládat do lůžka.
Cíl dlouhodobý: Cíl byl splněn částečně. Pacient se ráno cítí relativně odpočatý, má dostatek energie, ale délka spánku je stále maximálně mezi 4–5 hodinami. Budí se brzy nad ránem a pak již neusne. Fakultativní léky při nespavosti si nežádá. Dokázal omezit pospávání v průběhu dne, přiměřeně aktivizován, ošetřující lékařkou uvolněn režim, začal docházet do dílen činnostní terapie, posilovny, chodí na samostatné vycházky v areálu psychiatrické nemocnice, pravidelně navštěvován matkou, dokáže vypomoct v kuchyňce oddělení při mytí nádobí a dalšími drobnými pracemi. Zabaví se i v kolektivu, hraje společenské hry, je rád v kontaktu se službukonajícím personálem.
Splněné intervence: 1,2,3,4,5,6,7
Pokračující intervence: 8,9,10,11,12,13
Definice d a l š í c h stanovených ošetřovatelských problémů, dle Nanda International 2015- 2017
Název + kód: Noncomplience – 00079
Doména: 1. Podpora zdraví Třída: 2. Management zdraví
Definice: „Chování osoby a/nebo pečovatele, které neodpovídá plánu podporujícímu zdraví či léčebnému plánu odsouhlasenému danou osobou (rodinou nebo komunitou) a zdravotnickým pracovníkem. V případě existence odsouhlaseného plánu podporujícího zdraví či léčebného plánu je chování osoby nebo pečovatele plně nebo částečně v nesouladu a může vést ke klinicky neefektivním nebo částečně neefektivním výsledkům“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 129).
Určující znaky: rozvoj komplikací, zhoršení příznaků, nedosažení očekávaných výsledků, chování svědčící o nedodržování léčebného režimu, nedodržování pravidelných návštěv ambulantního psychiatra
Související znaky: problémy ve vztahu mezi klientem a poskytovatelem zdravotní péče, nízká spokojenost s poskytovanou péčí, zdlouhavost léčebného režimu, čekací doby na vyšetření u ambulantního psychiatra, neochota ke spolupráci s komunitními službami
Název + kód: Chování náchylné ke zdravotním rizikům – 00188
Doména: 1. Podpora zdraví Třída: 2. Management zdraví
Definice: „Snížená schopnost uzpůsobit životní styl/chování tak, aby došlo ke zlepšení zdravotního stavu“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, p. 124).
Určující znaky: nedosažení optimálního smyslu pro kontrolu, nečinnost z hlediska prevence zdravotního problému, nepřijímání změn zdravotního stavu.
Související faktory: nedostatečné porozumění, negativní postoj ke zdravotní péči, kouření, abúzus alkoholu, ekonomické znevýhodnění, promiskuita
Název + kód: Zvýšený objem tekutin (Hyperhydratace) – 00026
Doména: 2. Výživa Třída: 5. Hydratace
Definice: „Zvýšená izotonická retence tekutin“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 155).
Určující znaky: změna hustoty moči, neklid, příjem tekutin je vyšší než výdej
Související faktory: nadměrný příjem tekutin
Název + kód: Riziko zácpy – 00015
Doména: 3. Vylučování a výměna Třída: 2. Funkce gastrointestinálního systému
Definice: „Náchylnost ke snížení normální frekvence defekace doprovázené obtížným nebo nekompletním odchodem stolice, což může vést k oslabení zdraví“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 170).
Rizikové faktory: průměrná denní fyzická aktivita je nižší, než je doporučená pro dané pohlaví a věk, nepravidelné defekační návyky, rektální, anální fisura, užívaná farmaka, nesprávné stravovací návyky, deprese, emoční narušení
Název + kód: Potulka – 00154
Doména: 4. Aktivita/odpočinek Třída: 3. Rovnováha energie
Definice: „Vlnitý bezcílný nebo opakující se pohyb, který vystavuje jedince újmě; často navzdory hranicím, omezením nebo překážkám“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 196).
Určující znaky: neustálý pohyb z místa na místo, častý pohyb z místa na místo, popudlivé chování, bezcílný pohyb, hyperaktivita, pohyb, který nelze dotyčné osobě snadno rozmluvit Související faktory: alterace kognitivních funkcí, nadměrně stimulující prostředí, premorbidní chování, odtržení od známého prostředí, sedace
Název + kód: Nedostatečné znalosti – 00126
Doména: 5 Percepce/kognice Třída: 4. Kognice
Definice: „Absence nebo nedostatek kognitivních informací souvisejících s konkrétním tématem“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 230).
Určující znaky: nevhodné chování (například hysterické, nepřátelské, agitované, apatické), nedostatečné znalosti
Související faktory: alterace kognitivních funkcí, nedostatek informací, desinformace uváděné jinými osobami, neobeznámenost se zdroji informací
Název + kód: Neefektivní kontrola impulzů – 00222
Doména: 5 Percepce/kognice Třída: 4. Kognice
Definice: „Vzorec provedení rychlých, neplánovaných reakcí na vnitřní nebo vnější podněty bez ohledu na negativní důsledky těchto reakcí k impulzivní osobě nebo k jiným“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 229).
Určující znaky: kladení osobních otázek druhým bez ohledu na jejich diskomfort, jednání bez přemýšlení, neschopnost ušetřit peníze nebo hospodařit s financemi, nevhodné sdílení osobních údajů, popudlivost, přehnaně familiární jednání s cizími lidmi, vyhledávání silných zážitků, sexuální promiskuita, výbuchy temperamentu, násilné chování
Související faktory: alterace kognitivních funkcí, porucha nálady, beznaděj, kouření, abúzus látek
Název + kód: Beznaděj – 00124
Doména: 6. Sebepercepce Třída: 1. Sebepojetí
Definice: „Subjektivní stav, při kterém jedinec nevidí žádné nebo jen omezené alternativy či možnosti osobní volby a není schopen zmobilizovat energii bez cizí pomoci“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 238).
Určující znaky: změněný vzorec spánku, snížená chuť k jídlu, snížení vlastní iniciativy, snížená reakce na podněty, sklíčenost ve slovním projevu, pasivita, špatný oční kontakt, odvrácení se od hovořícího, na slovní projevy reaguje pokrčením ramen
Související faktory: sociální izolace, ztráta víry v duchovní sílu, opuštěnost v anamnéze, chronický stres
Název + kód: Zhoršená regulace nálady – 00241
Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: 2. Reakce na zvládání zátěže
Definice: „Duševní stav vyznačující se změnami nálad nebo afektů, který obsahuje soubor afektivních, kognitivních, somatických a/nebo fyziologických projevů od mírných
po závažné“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 309).
Určující znaky: změna verbálního projevu, ztráta zábran, dysforie, nadměrné sebeobviňování, tok myšlenek, beznaděj, popudlivost, psychomotorický neklid
Související faktory: změna v rytmu spánku, úzkost, změna chuti k jídlu, chronické onemocnění, porucha sociálního fungování, osamělost, psychóza, abúzus látek
Název + kód: Úzkost – 00146
Doména: 9. Zvládání/tolerance zátěže Třída: 2. Reakce na zvládání zátěže
Definice: „Vágní nelehký pocit diskomfortu nebo děsu provázený autonomní reakcí (zdroj často nespecifický nebo neznámý dané osobě); pocit obav způsobený očekáváním nebezpečí. Je to výstražný signál, který varuje před hrozícím nebezpečím a umožňuje dané osobě přijmout opatření, aby hrozbě čelila“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 292).
Určující znaky: snížená produktivita, roztěkanost, nadměrná ostražitost, insomnie, úzkostlivost, bezradnost, nejistota, obavy, změny koncentrace
Související faktory: dědičnost, abúzus látek, neuspokojené potřeby, situační krize
Název + kód: Snaha zlepšit rozhodování – 00184
Doména: 10. Životní hodnoty Třída: 3. Soulad hodnot/přesvědčení/jednání
Definice: „Vzorec volby činnosti, který postačuje pro plnění krátkodobých a dlouhodobých cílů souvisejících se zdravím, který lze posílit“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 330).
Určující znaky: vyjadřuje touhu zlepšit soulad mezi rozhodováním a cíly, vyjadřuje touhu zlepšit rozhodování, vyjadřuje touhu zlepšit využívání spolehlivých důkazů pro rozhodování
Související faktory: žádné
Název + kód: Riziko násilí vůči sobě – 00140
Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: 3. Násilí
Definice: „Náchylnost k chování, při kterém jedinec dává najevo, že dokáže fyzicky, emocionálně a/nebo sexuálně ublížit sám sobě“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 376).
Rizikové faktory: alterace kognitivních funkcí, abúzus látek v anamnéze, impulzivnost, psychotická porucha, vzorec nepřímého násilí
Název + kód: Sociální izolace – 00053
Doména: 12. Komfort Třída: 3. Sociální komfort
Definice: „Osamělost zažívaná jedincem a vnímaná jako negativní stav nebo stav ohrožení, který byl vyvolán druhými“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 410).
Určující znaky: nemoc, neschopnost plnit očekávání druhých, zaobírání se vlastními myšlenkami, uzavřenost, smutek
Související znaky: změny duševního stavu, neschopnost zapojit se do uspokojujících osobních vztahů, společenské chování neslučitelné s normami, neschopnost zapojit se do uspokojujících osobních vztahů
Název + kód: Zhoršený komfort – 00214
Doména: 12. Komfort Třída: 3. Sociální komfort
Definice: „Vnímaný nedostatek uvolnění, úlevy a transcendentnosti ve fyzických, psychospirituálních, environmentálních, kulturních a/nebo sociálních dimenzích“ (HERDMAN, KAMITSURU, 2015, s. 401).
Určující znaky: změněný vzorec spánku, úzkost, neklid, povzdechy, symptomy strádání
Související faktory: nedostatečná kontrola nad situací, symptomy související s nemocí, škodlivé stimuly z prostředí, léčba
4.8 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ PÉČE
Pacient byl po absolvování přijímacích formalit přijat na polouzavřené, mužské oddělení, specializující se na akutní psychotické poruchy, z důvodu relapsu duševního onemocnění, doprovázeného výraznou poruchou chování a selhávání v sociální oblasti i mezilidských vztazích.
U pacienta stanoveno 15 aktuálních diagnóz a tři rizikové. U všech vyhodnocena priorita dle stupně na vysokou, střední nebo nízkou. Detailněji pak rozpracovány tři konkrétní diagnózy. Jedna riziková, riziko násilí vůči druhým, možné projevy či vystupňovaná agresivita, totiž bezprostředním a závažným způsobem ovlivňuje pacienta, přináší výrazná rizika pro něj samého, ale i osoby v jeho okolí. Dále rozebrány dvě aktuální diagnózy, a to konkrétně labilní ovládání emocí, které je typické pro afektivní poruchy. Třetí v řadě zpracována nespavost, která má jeden ze zásadních vlivů při snaze o dosažení remise.
Jako první z aktuálních diagnóz bylo vyjádřeno labilní ovládání emocí, stanovená priorita vysoká, s ohledem na fakt, že emoční labilita za hospitalizace vedla k většině nedorozumění nebo přímo konfliktů. Jak píše Koukolík (2014), emoce v úzkém slova smyslu chápe Damasio jako vysokou úroveň automatické homeostázy, která udržuje organismus v rovnováze s prostředím. Krátkodobého cíle se podařilo dosáhnout, nemocný dokáže rozpoznat své emoce, nastupující afekt, využívá možnosti fakultativního užití medikace. Dlouhodobý cíl splněn pouze částečně, vzhledem k několika zakolísáním stavu během mapovaného období hospitalizace.
Další aktuální diagnózou byla stanovena nespavost s ohledem na význam pravidelného denního režimu, který má prokazatelně vliv na průběh onemocnění. Nespavost také velmi komplikuje běžné denní fungování, plnění rolí, osobních cílů a je spojena s dalšími negativními důsledky jako je například podrážděnost, pokles nálady nebo snížený kognitivní výkon. Krátkodobý cíl byl splněn, došlo k uspokojivé úpravě spánku. V noci již nemocný nevstává a nevyrušuje ostatní pacienty, netoulá se bezcílně po oddělení. Ráno se cítí relativně odpočatý. Ke splnění dlouhodobého cíle je ještě potřebné dosáhnout prodloužení celkové doby spánku.
Nejzávažnějším rizikem v manické fázi onemocnění bylo vyhodnoceno riziko násilí vůči sobě a jiným osobám. Během aktuálně probíhající hospitalizace řešeny obě tyto varianty. Především v úvodu pobytu na oddělení jsou časté verbální konflikty s ostatními pacienty, nerespektování osobního prostoru a přání ostatních, snaha být za každou cenu středem pozornosti. Docházelo také k manipulativnímu jednání, kdy při nesplnění svých požadavků vyhrožoval autoagresí. Krátkodobý cíl byl splněn. S pacientem se podařilo navázat terapeutický vztah, získána důvěra. Rozpoznány obvyklé spouštěče agresivního chování, ve kterých dominuje pocit nezájmu a nepochopení ostatními. Dlouhodobý cíl splněn částečně, pacient dokáže předcházet rizikovým situacím, doposud nedošlo k výraznější fyzické potyčce s následky zranění.
Při tenzi si obvykle spontánně vyžádá fakultativní medikaci, k deeskalaci agrese využívá i metodu rozhovoru se zdravotnickým personálem.
V dosavadním průběhu hospitalizace se podařilo dosáhnout poměrně uspokojivé stabilizace stavu. Velkou výhodou při poskytování péče je znalost pacienta, jeho předpokládaných reakcí a projevů. Dá se tak hovořit o tom, že léčba samotná a konkrétní režimová opatření jsou nemocnému co nejvhodněji přizpůsobována. Po úvodní manické fázi následoval zřetelný pokles nálady, dostavily se pocity úzkosti a beznaděje, reagováno individuálními pohovory s psychologem a s ošetřovatelským personálem. Poté došlo k výraznému zlepšení problému, v oblasti, jak čelit beznaději a úzkosti.
Upraven byl rovněž nadbytečný příjem tekutin, nyní je bilance vyvážená. Průběžně prováděna edukace o nevhodnosti chování, které může vést ke zdravotním rizikům. Doplněny vědomosti v oblasti sítě komunitních služeb, doporučen Horizont Zlín, se kterým navázána spolupráce. V psychoterapeutické skupině aktivity zaměřovány na trénink sociálních dovedností, vyhledání klíčů vedoucím ke správnému rozhodování, asertivitě. Během vycházek po areálu psychiatrické nemocnice v doprovodu personálu nenastaly žádné problémy, útěkové tendence ani jiné pozoruhodnosti. Stejně tak se doposud vždy v pořádku navrátil ze samostatné vycházky, abstinence ověřována namátkově prováděnými kontrolami altestem. Plánována je zhruba tříměsíční léčba, nyní zvažována propustka do domácího prostředí, v případě pozitivního hodnocení od rodiny a při neporušení režimu je výhledově v úmyslu překlad na otevřené oddělení v rámci primariátu.
5 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Bipolární afektivní porucha je velmi závažné, celoživotní onemocnění, které výrazným způsobem negativně ovlivňuje kvalitu života nemocnému i jeho okolí. Jednotlivé fáze rozličně stěžují sociální interakce, uplatnění v práci, ve škole i v mezilidských vztazích. Ošetřovatelská péče má svá specifika a v globálu vyjádřeno je velmi náročná. Pečující zdravotníci by měli být dostatečně erudovaní a odolní při eskalovaných, mnohdy krizových situacích mánie, stejně tak býti chápaví, asertivní a podporující v období deprese. Doporučení bylo koncipováno pro tři cílové oblasti, první je preventivní pro pacienty, druhou skupinu představují rodinní příslušníci a blízcí, třetí celek je určen zdravotníkům a odborné veřejnosti.
5.1 PREVENTIVNÍ DOPORUČENÍ PRO PACIENTY
- Vyvarovat se častému přetížení, přepracování a narušení biorytmu úpravou životosprávy, eliminovat emočně vypjaté situace, zachovávat rovnováhu mezi prací a odpočinkem, dbát na dostatečný a kvalitní spánek
- Při psychických obtížích, složité životní situaci, ztrátě partnera nebo blízkého člověka včas oslovit odborníky
- Snažit se neodkládat a nenechat nakumulovat problémy
- Dbát na doporučení lékaře či dalších specialistů
- Užívat pravidelně nastavenou medikaci
- Zvýšit povědomí o problematice duševního zdraví, konkrétních onemocněních a jejich projevech
- Zajistit dostatek času a pestrost aktivit v rámci osobní psychohygieny
- Dbát na dodržování zásad zdravého životního stylu
- Docházet na pravidelné preventivní prohlídky k praktickému lékaři
- V případě výskytu duševního onemocnění v rodině, genetické zátěži, nebagatelizovat první projevy onemocnění
- Nebát se dát najevo své obavy a včas vyhledat pomoc.
5.2 DOPORUČENÍ PRO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY A BLÍZKÉ
- Mít alespoň základní povědomí o onemocnění, jeho projevech, průběhu, prognóze.
- Aktivně vyhledávat další informace z důvěryhodných a spolehlivých zdrojů.
- Zavčas dokázat identifikovat příznaky dekompenzace zdravotního stavu.
- Vědět, jak postupovat v případě potřeby využití první psychiatrické pomoci.
- Nebát se o onemocnění hovořit, navštěvovat vzdělávací programy a semináře například preventivně-vzdělávací seminář pro pacienty s psychotickým onemocněním a také pro jejich blízké – PREDUKA.
- Aktivně komunikovat s ambulantním psychiatrem, případně jiným odborníkem v rámci dispenzární péče.
- Zjistit možnosti zajištění terénní či komunitní služby.
- Zajistit nemocnému klidné a podporující rodinné zázemí, být tolerantní k projevům onemocnění.
- Dohlížet nad pravidelným a správným užíváním medikace.
- Naučit se pravidelně provádět psychohygienu, zachovat svůj osobní prostor, nebát se říct si o pomoc, vyhnout se přetížení v roli pečovatele.
5.3 DOPORUČENÍ PRO ZDRAVOTNÍKY A ODBORNOU VEŘEJNOST
- Navázat s nemocným osobně profesionální terapeutický vztah, založený na vzájemném respektu a důvěře.
- Být asertivní, nehodnotící, netrestající, pozorně naslouchající, respektovat individualitu pacienta.
- Monitorovat a znát nežádoucí účinky podávaných léků.
- Dbát na podpůrný, motivující styl komunikace, vynechat nevhodné komentáře, vtipy, případné dvojsmysly.
- Zajistit klidné a bezpečné prostředí.
- Včas identifikovat rizika spojená s onemocněním.
- Předcházet konfliktním situacím.
- Naučit pacienta nalézat a uchopit vlastní strategie a iniciativu ke zvládání nemoci.
- Zajistit dostatečnou informovanost, pravidelnou edukaci, vzdělávací materiály, brožury.
- V případě výskytu duševního onemocnění v rodině, genetické zátěži, nebagatelizovat první projevy onemocnění.
- Zavést dostatečnou psychoedukaci rodinných příslušníků a dalších pečujících osob.
- Zajistit návaznost péče ještě během hospitalizace, po dimisi navštěvovat například Centra duševního zdraví a jiné stacionáře, předcházet bezprizornosti a debaklu v domácím prostředí, eliminovat izolaci a osamělost pacienta.
- Pomoci pacientovi se zajištěním ambulantního psychiatra.
- V případě dispenzarizace průběžně spolupracovat s psychiatrickou ambulancí nemocného pro zachování kontinuity a efektivity péče, provázanost terapeutických sítí.
- Definovat dostupné možnosti psychosociální rehabilitace.
- Aktivně se podílet na destigmatizaci pacientů s BAP v rámci národních akčních programů vyplývajících z pilířů psychiatrické reformy (např. destigmatizační kampaně Na Rovinu, školní přednášky, rodinné semináře, veřejné diskuse, online moduly).
- Aktivně se podílet na resocializaci a tréninku sociálních dovedností pacientů s BAP (terénní a komunitní péče, chráněné dílny, podporované zaměstnání, neziskové organizace,
workshopy, festival Mezi Ploty, a další).
- Pokračovat ve výzkumných pracích zaměřujících se na bipolární afektivní poruchu.
- Průběžné kontinuální vzdělávání zdravotníků v oboru, např. návštěvou psychoterapeutických kurzů, lekcí sebeobrany, osobnostních výcviků, stáží v jiných zařízeních, a tím zajistit erudovanost ošetřovatelského personálu a kvalitu poskytované péče.
ZÁVĚR
Profese všeobecné sestry je obecně vzato v mnoha aspektech velmi náročná. V nedávné době, a to při masivní pandemii onemocnění COVID-19, se zdravotníci vyznamenali a ukázala se tak klíčovost jejich role, pro fungování a prosperitu celé společnosti. Ve zdravotnictví s sebou každá jednotlivá odbornost nese svá specifika péče. V případě praktických, všeobecných či specializovaných sester na psychiatrickém oddělení, je kladem velký důraz na komunikační schopnosti, lidskost, empatii, asertivitu, vystupování, důvěryhodnost. Zároveň musí být sestra dostatečně psychicky odolná a erudovaná. Měla by mít všeobecný přehled o jednotlivých duševních onemocněních, diagnostice, obvyklých projevech, léčebných postupech, dělení antipsychotik, znát základní typy a členění psychoterapie. Vědět, jak zajistit na oddělení bezpečné prostředí pro sebe i pacienty. Konfliktní a vypjaté situace by měla dokázat profesionálně nejen zvládat, ale také jim svou prezentací a vztahem k nemocným předcházet.
Tématem této bakalářské práce je závažné duševní onemocnění, které ve svém důsledku nemocného ovlivňuje ve všech dimenzích jeho bytí, a to bipolární afektivní porucha. V teoretické části byly nejdříve podrobně rozebrány poruchy nálady v kontextu psychiatrické péče, poté se práce zaměřila na charakteristiku hlavního tématu, tedy bipolární poruchu, její etiopatogenezi, typické symptomy, možný vznik kognitivního deficitu, somatických komplikací, diagnostiku, popis psychiatrického vyšetření, měřící techniky. Další části jsou cíleny na terapeutické možnosti, nezanedbatelná legislativní úskalí, ošetřovatelský proces s hlavními koncepčními modely.
Kvalitní, důstojná a efektivní péče o nemocného s tímto onemocněním, představuje pro celé spektrum zdravotnického personálu velkou výzvu. Je třeba ke každému pacientovi přistupovat s maximální možnou mírou individuálního přístupu. Jednotlivé fáze nemoci dokáží být ve svém kontrastu jako den a noc. V manické fázi se mnohdy setkáváme s verbální i brachiální agresivitou, slovním vyhrožováním, rezonantním a direktivním přístupem, hostilitou. V depresivní periodě je pak obraz zcela opačný, kdy je hlavní úlohou pro zdravotnický personál především s pacientem překonat suicidální rozvahy a ideace. Proto byla také jak v teoretické, tak i praktické části popsána specifika ošetřovatelské péče v jednotlivých fázích onemocnění. Praktická část dále reflektuje komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta, včetně specifik u bipolární afektivní poruchy.
Zahrnuje též stanovené ošetřovatelské diagnózy, plánování intervencí a jejich realizace s vyhodnocením. V samotném závěru bakalářské práce bylo zpracováno doporučení pro praxi dělené do tří kapitol: preventivní pro pacienty, pro rodinné příslušníky a blízké, pro zdravotníky a odbornou veřejnost.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
ADAMCZYK, Roman, 2019. Nadměrná spavost v kontextu neurologických a psychiatrických onemocnění. Psychiatrie pro praxi. 20(3), 114-119. ISSN 1213-0508.
BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, Lucie, 2019. Rodinná psychoedukace v léčbě závažných duševních onemocnění. Psychiatrie pro praxi. [online]. 20(3), 111-113. [cit. 2022-10-18]. Dostupné z: https://www.psychiatriepropraxi.cz/pdfs/psy/2019/03/03.pdf
BĚHOUNEK, Jan, 2022. Doporučený postup: Používání omezovacích prostředků. [online]. [cit. 2023-02-10]. Dostupné z: https://www.reformapsychiatrie.cz/clanek/doporuceny-postup- pouzivani-omezovacich-prostredku
CIKRT, Tomáš, 2012. Příběhy léků. Praha: SÚKL. 169 s. ISBN 978-80260-1403-4.
CONCEPCIÓN, Ingrid, Veronika NĚMCOVÁ a Robert BARTOŠ, 2020. Průvodce mozkem, neuroanatomie. Praha: Maxdorf Jessenius. 224 s. ISBN 978-80-7345-656-6.
ČEŠKOVÁ, Eva, 2015. Současné a perspektivní možnosti farmakoterapie bipolární poruchy. Česká a Slovenská Psychiatrie. 111(4), 185-188. ISSN 12120383.
DUŠEK Karel a Alena VEČEŘOVÁ-PROCHÁZKOVÁ, 2015. Diagnostika a terapie duševních poruch. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4826-9.
GAY, Christian, 2010. Bipolární porucha. Praha: Portál. 136 str. ISBN 978-80-7367668-1.
HERDMAN, T. Heather a Shigemi KAMITSURU, 2015. Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. ISBN: 978-80-247-5412-3.
HNÍZDIL, Jan, 2014. Mým marodům. Jak vyrobit pacienta. Praha: NLN. 2010. 230 s. ISBN 978-80-7422-067-8.
HOLÍKOVÁ NÁVRATOVÁ, Lucie, 2019. Rodinná terapie v ambulantní psychiatrické péči.
Psychiatrie pro praxi. 20(3), 130-132. ISSN 1213-0508.
HONZÁK, Radkin, 2015. Svépomocní příručka sestry. Praha: Galén. 2015. 257 s. ISBN 97880-
7492-142-1.
HONZÁK, Radkin, 2017. Psychosomatická prvouka. Praha: Vyšehrad. 336 s. ISBN 978-80- 7429-912-4.
HONZÁK, Radkin, 2020. Emoce od A do P. Praha: Galén. 203 s. ISBN 9788074924927.
HUBEŇÁK, Jan, Richard KÖHLER, Jiří MASOPUST, Jan BAŽANT a Ivan TŮMA, 2015.
Srovnání výskytu kardiometabolických rizikových faktorů uschizofrenie a bipolární afektivní poruchy. Česká a Slovenská Psychiatrie. [online]. 111(4), 175-179. [cit. 2023-02-01]. ISSN 12120383. Dostupné z: http://www.cspsychiatr.cz/dwnld/CSP_2015_4_175_179.pdf
KAMARÁDOVÁ, Dana, Klára LÁTALOVÁ a Ján PRAŠKO, 2014. Cirkadiánní rytmy u pacientů s bipolární poruchou. Psychiatrie pro praxi. 15(3), 99-102. ISSN 1213-0508.
KOUKOLÍK, František, 2014. Mozek a jeho duše. Praha: Galén. 2014. 455 s. ISBN 978- 807492-069-1.
KOWALEWSKI, Wiesław, Tamara WALCZAK-KOZŁOWSKA, Elżbieta WALCZAK a Dorota BIKUN, 2021. Nursing care in bipolar disorder – case study. Pomeranian Journal of Life Sciences . [online]. 67(1), 54-61. [cit. 2023-02-06]. ISSN 24504637. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/350546080_Nursing_care_in_bipolar_disorder_- case_study
KUČEROVÁ, Helena, 2018. Bolest v psychiatrii. Praha: Galén. 179 s. ISBN 978-80-7492- 378-4.
LANKEREN, Jacobine E., Annelies E. TESTERINK, Thea H. DAGGENVOORDE, Irina E. POSLAWSKY a Peter J. J. GOOSSENS, 2020. Patient experiences with nursing care during hospitalization on a closed ward due to a manic episode: A qualitative study. Perspectives in
Psychiatric Care. [online]. 56(1), 37-45 [cit. 2023-02-06]. ISSN 00315990. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30820964/
LIBIGER Jan, Ladislav HOSÁK a Michal Hrdlička, 2015, Psychiatrie a pedopsychiatrie. Praha: Karolinum. 648 s. ISBN 978-80-246-2998-8.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR, 2020. Koncepce domácí péče. Praha: MZČR. 55 s. Dostupné také z: https://www.dataplan.info/img_upload/7bdb1584e3b8a53d337518d988763f8d/koncepce_dp_ po_ii_vpr_final.pdf
PROTOPOPOVÁ, Dita, 2019. Reforma péče o duševní zdraví: Národní akční plán duševního zdraví 2020-2030. Praha: MZČR. 66 s. Dostupné také z: https://www.mzcr.cz/wp- content/uploads/2020/01/N%C3%A1rodn%C3%AD-ak%C4%8Dn%C3%AD-pl%C3%A1n- pro-du%C5%A1evn%C3%AD-zdrav%C3%AD-2020-2030.pdf
NANDA International, 2016. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2015-2017. Praha: Grada. 464 s. ISBN 978-80-247-5412-3.
NEŠPOR, Karel, 2015. Duševní pružnost v každodenním životě. Praha: Portál. 144 s. ISBN 978- 80-262-0778-8.
OLIŠAROVÁ, Věra a Valérie TÓTHOVÁ, 2018. Využití koncepčních modelů v práci sester v klinickém a komunitním ošetřovatelství. Praha: Lidové noviny. 200 s. ISBN 9788074226304.
PERT, Candace B., 2016. Molekuly emocí. Olomouc: Anag. 366 s. ISBN 978-807554-049-2.
POLÁČKOVÁ ŠOLCOVÁ, Iva, 2018. Emoce: regulace a vývoj v průběhu života. Praha: Grada. 237 s. ISBN 9788024751283.
POLÁCH, Ladislav a kol., 2016. Příručka duševního zdraví. Bílovice: Symedis Pro. 197 s. ISBN 978-80-906230-0-2.
PRAŠKO, Ján a kol., 2017. Jak žít s bipolární poruchou. Portál. 208 s. ISBN 978-80262-0949- 2.
PRAŠKO, Ján a Marie OCISKOVÁ, 2015. Stigmatizace a sebestigmatizace u psychických poruch. Praha: Grada. 376 s. ISBN 978-80-247-5199-3.
RABOCH, Jiří a kol., 2015. DSM-5 Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Testcentrum. ISBN 978-80-86471-52-5.
ROTHSCHILDOVÁ, Babette, 2015. Tělo nezapomíná. Praha: Maitrea. 270 s. ISBN 978-80- 7500-122-1.
RUBENSSON, Anton a Martin SALZMANN‐ERIKSON, 2019. A document analysis of how the concept of health is incorporated in care plans when using the nursing diagnosis classification system (NANDA‐I) in relation to individuals with bipolar disorder. Scandinavian Journal of Caring Sciences. [online]. 33(4), 986-994 [cit. 2023-02-03]. ISSN 02839318. Dostupné z: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31062409/
ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR, 2018. MKN 10:
Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. Praha: ÚZIS ČR. 249 s. ISBN 978-80-7472-169-4.
VOKURKA, Martin, HUGO, Jan a kol., 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf. ISBN 80-7345-456-4.
WINKLER, Petr, Ladislav CSÉMY, Miroslava JANOUŠKOVÁ a Lucie BANKOVSKÁ MOTLOVÁ, 2014. Stigmatizující jednání vůči duševně nemocným v Česku a Anglii: dotazníkové šetření na reprezentativním vzorku populace. Psychiatrie. 18(2), 54-59. ISSN 1211-7579.
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha I – Průvodní list k rešerši
Příloha II – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Příloha I – Průvodní list k rešerši
PRŮVODNÍ LIST K REŠERŠI
Jméno: Stanislav Juřena, DiS.
Název práce: Ošetřovatelský proces u nemocného s bipolární afektivní poruchou
Jazykové vymezení: čeština, slovenština, angličtina
Klíčová slova: bipolární porucha – bipolární a příbuzné poruchy – zdravotní sestry – ošetřovatelská péče – ošetřovatelský proces – psychiatrická péče
Klíčová slova angličtina: Bipolar Disorder – Bipolar and Related Disorders – Nurses – Nursing Care – Nursing Process – Mental Health Services
Rešeršní strategie
je kombinací různých způsobů hledání – neváže se pouze na klíčová slova,
klíčová slova (= deskriptory MeSH) u jednotlivých citací naleznete v kolonce „DE“, případně Termíny MeSH, nemusí se nutně shodovat s Vámi zadanými klíčovými slovy, neboť vycházíme z tezauru použitých databází
Časové vymezení
České zdroje: 2009-2022 (monografie: 2002-2022)
Zahraniční zdroje: 2012-2022
Počet záznamů:
číslo poslední citace je počet záznamů v souboru, každý soubor má vlastní číselnou řadu tuzemské zdroje - (KNIHY A ČLÁNKY jsou vždy ve vlastním souboru)
České zdroje: záznamů: 60 (monografie: 15; články, abstrakta, kapitoly: 45)
Zahraniční zdroje: záznamů: 62
Použitý citační styl:
Bibliografický záznam v portálu MEDVIK (Bibliomedica) ČSN ISO 690
Citace databázového centra EBSCOhost pro databáze CINAHL a MEDLINE
Zdroje:
Katalog Národní lékařské knihovny (www.medvik.cz) a databáze BMČ Specializované databáze (CINAHL a MEDLINE)
Zpracoval:
PhDr. Ondřej Burský
Národní lékařská knihovna, oddělení informačních a speciálních služeb Sokolská 54
121 32 Praha 2
Příloha II – Čestné prohlášení studenta k získání podkladů pro zpracování bakalářské práce
Prohlašuji, že jsem zpracoval údaje pro praktickou část bakalářské práce s názvem Ošetřovatelský proces u nemocného s bipolární afektivní poruchou v rámci studia na Vysoké škole zdravotnické, o. p. s., Duškova 7, Praha 5, a to se souhlasem pacienta i vedení oddělení.
V Praze dne …………….
………………….. Jméno a příjmení studenta