DŮLEŽITÉ INFORMACE PRO KLIENTY, KTEŘÍ PŘEVÁDÍ PROSTŘEDKY ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Číslo smlouvy

1. Jakým způsobem jste získal(a) znalosti z oblasti financí?

(Označte všechny odpovídající zp

5. Jaké jsou Vaše preference v rámci doplňkového penzijního spoření?

ůsoby.)

sti.

DŮLEŽITÉ INFORMACE PRO KLIENTY, KTEŘÍ PŘEVÁDÍ PROSTŘEDKY ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

a) Nemám žádné zkušeno

0 b.

1 b.

a) Chci získat zejména státní podporu, případně využít

Při převodu prostředků z transformovaného fondu do účastnického fondu je ukončena smlouva penzijního připojištění a uz

0 b.

b) Studiem ve škole či absolvováním odborného kurzu

příspěvek zaměstnavatele.

zaměřeného na oblast financí.

INVESTIČNÍ DOTAZNÍK A SOUHLAS SE

ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ

INFORMACE PŘI PŘEVODU

SMLOUVY

Návod k vyplnění smlouvy o doplňkovém penzijním

penzijním spoření. Na novou smlouvu se automaticky převádí všechny naspořené prostředky a mimo jiné také evidence o státní pavřena smlouva o doplňkovém

odpoře a naspořených měsících.

c) Sebevzděláváním.

d) V současném či minulém zaměstnání.

2. Sledujete finanční a ekonomické zpravodajství?

a) Nesleduji vůbec.

b) Sleduji občas, ale nečiním samostatná investiční rozhodnutí.

b) Chci nejen státní podporu a případně i příspěvek zaměstnavatele,

a výsluhovou penzi.

2 b.

ale také chci dosáhnout vyšších výnosů. Počítám s tím, že

1 b.

krátkodobě může dojít ke kolísání hodnoty mých úspor.

Vlastnost smlouvy

Penzijní připojištění

(smlouvy uzavřené do 31. 12. 2012)

NIŽŠÍ

c) Státní podpora i příspěvek zaměstnavatele jsou sympatickými

Nová smlouva

(doplňkové penzijní spoření)

VYŠŠÍ

6 b.

benefity tohoto penzijního spoření, ale mne láká především

vidina vysokých výnosů. Akceptuji vyšší kolísání hodnoty

Stupeň rizika a očekávaný výnos

Garance nezáporného výnosu

Státní příspěvek ve výši až 2 760 Kč ročně

Možnost snížit daňový základ až o 24 000 Kč ročně

mých úspor i případné riziko ztráty.

6. Co uděláte, pokud hodnota Vašich úspor klesne o 10 %?

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

0 b.

1 b.

2 b.

ANO

c) Sleduji pravidelně a na základě získaných informací

a) Okamžitě spoření ukončím nebo požádám o převod

ANO

0 b.

činím investiční rozhodnutí.

d) Sleduji pravidelně a provádím investiční analýzy.

3. Které následující finanční p

do fondu s velmi nízkým rizikem.

ANO

b) Počkám a nebudu činit žádná unáhlená rozhodnutí. Je mi

3 b.

2 b.

Možnost čerpat příspěvek zaměstnavatele, do

Možnost změnit investiční strat

jasné, že se to někdy může stát, a vím, že v minulosti byl

50 000 Kč ročně bez zdanění a odvodů

ANO

rodukty znáte a umíte je popsat?

takový pokles většinou vystřídán obdobím růstu.

(Označte všechny odpovídající prod

egii

ukty.)

c) Využiji nižší ceny a zvýším si svůj měsíční příspěvek

ANO

6 b.

a) Spořicí účet nebo termín

nebo vložím mimořádný vklad.

ovaný vklad.

1 b.

Nárok na výnosy ze státní podpory v případě předčasného ukončení smlouvy

Možnost výplaty formou předdůchodu již 5 let před důchodem

Možnost výsluhové penze

b) Stavební spoření nebo penzijní spoření.

c) Podílové fondy nebo živo

ANO

1 b. 7. Jak dlouho předpokládáte, že budete spořit?

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

tní pojištění.

2 b.

3 b.

a) Méně než 10 let.

b) 10 až 20 let.

c) Více než 20 let.

0 b.

2 b.

4 b.

d) Cenné papíry (akcie, dluh

opisy, investiční certifikáty apod.).

4. Se kterými finančními produkty máte vlastní zkušenost?

(Označte všechny odpovídající produkty.)

a) Spořicí účet nebo termínovaný vklad.

b) Stavební spoření nebo penzijní spoření.

c) Podílové fondy nebo životní pojištění.

d) Cenné papíry (akcie, dluhopisy, investiční certifikáty apod.).

STÁTNÍ PŘÍSPĚVEK A SLEVA NA DANI Z PŘÍJMŮ

Výše státní podpory

1 b.

2 b.

3 b.

Měsíční příspěvek klienta v Kč

Měsíční státní příspěvek v Kč

Roční sleva na dani z příjmů v Kč

Celkové roční zvýhodnění ze strany státu v Kč

100

200

–

300

–

1 080

400

500

130

–

600

150

–

1 800

1 000

230

1 500

230

900

3 660

2 000

230

1 800

4 560

3 000

230

3 600

6 360

POČET DOSAŽENÝCH BODŮ:

–

110

–

Zaškrtnutím políčka ANO u níže

–

1 320

uvedených souhlasů a podepsáním tohoto dokumentu souhlasíte s tím, aby se společnými správci Xxxxxx osobních údajů pro

účely marketingu staly společn

–

2 760

osti skupiny Generali.

–

1 560

. Společný správce znamená, že společnosti ve skupině Generali jsou pro účely marketingu oprávněny Vaše osobní údaje sdílet a vhodným způsobem zpracovávat.

B. Pokud zaškrtnete ANO, budeme zpracovávat pouze ty z Vašich osobních údajů, které jsou pro marketingové účely nezbytné. Jedná se o tyto kategorie

Dle aktuálně platného zákona č. 58

6/1192 Sb., o daních z příjmů.

údajů: identifikační údaje (např. jméno, příjmení, datum narození či rodné číslo); kontaktní údaje (např. adresa, telefonní číslo, e-mail); sociodemografické

údaje (např. věk, povolání); údaje o produktech, které už u společností skupiny Generali máte zakoupené (tj. jaká pojištění nebo jiné produkty máte sjednány,

JAK PLATIT SPOŘENÍ

jejich vybrané základní parametry); údaje získané z veřejných zdrojů, jako např. z obchodního rejstříku, živnostenského rejstříku nebo insolvenčního rejstříku.

C. Svůj souhlas vyjádřete jednotl

ivě v odpovědích na následující otázky:

Plátce

klient

Variabilní symbol

rodné číslo klienta

Specifický symbol

číslo smlouvy o doplňkovém penzijním spoření

SPOLEČNOSTÍ SKUPINY GEN

ERALI PO UVEDENOU DOBU?

nete klientem kterékoliv ze společností skupiny Generali, budeme Vás moci kontaktovat nejen po dobu trvání tohoto smluvního vztahu, ale

i poté po dobu 5 let

V případě, že se sta

od skončení posledního smluvního vztahu s kteroukoliv ze společností skupiny Generali, který existoval v den, kdy jste tento souhlas udělil(a).

nám předáte své osobní údaje pro účely vypracování nabídky na jakýkoliv produkt od kterékoliv ze společností skupiny Generali, ale klientem

žádné ze spol

V případě, že

00 + IČ zaměstnavatele

rodné číslo klienta

ečností skupiny Generali se nestanete, budeme Vás moci kontaktovat po dobu 1 roku od udělení tohoto souhlasu.

zaměstnavatel

ANO

Bude-li zaměstnavatel posílat platbu hromadně, stanoví platební symboly přímo PSČP.

Kontaktujte prosím xxxxxx@xxxx.xx.

MOBILNÍ APLIKACE, APOD.) ZA ÚČELEM MARKETINGU, TJ. S OBCHODNÍMI NABÍDKAMI, KTERÉ SE TÝKAJÍ ČINNOSTÍ SPOLEČNOSTÍ SKUPINY

GENERALI PO UVEDENOU DOBU?

V případě, že se stanete klientem kterékoliv ze společností skupiny Generali, budeme Vás moci kontaktovat nejen po dobu trvání tohoto smluvního vztahu, ale

i poté po dobu 5 let od skončení posledního smluvního vztahu s kteroukoliv ze společností skupiny Generali, který existoval v den, kdy jste tento souhlas udělil(a).

V případě, že nám předáte své osobní údaje pro účely vypracování nabídky na jakýkoliv produkt od kterékoliv ze společností skupiny Generali, ale klientem žádné

(pro platby příspěvků klientů i zaměstnavatelů)

ze společností skupiny Generali se nestanete, budeme Vás moci kontaktovat po dobu 1 roku od udělení tohoto souhlasu.

ANO

840111280/2700

D. Každý z výše uvedených souhlasů je dobrovolný. Udělení nebo neudělení souhlasu, resp. pozdější odvolání kteréhokoliv z nich nemá vliv na uzavření nebo

trvání jakékoliv smluvního vztahu uzavřeného s některou ze společností skupiny Generali. Každý z udělených souhlasů můžete kdykoliv odvolat.

E. Osobní údaje budou zpracovávány automatizovaně i prostřednictvím zaměstnanců společností skupiny Generali. Za účelem přizpůsobení nabídky Vašim

potřebám a pro účely rozhodnutí, se kterými nabídkami Vás oslovíme, můžeme provádět analýzy Vašich údajů (tzv. profilování). V rámci těchto analýz však

nikdy nedochází k plně automatizovanému rozhodování.

PROHLÁŠENÍ

F. V souvislosti se zpracováním osobních údajů společnostmi skupiny Generali můžete mít zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás

zpracováváme. Máte právo žádat

opravu nepřesných údajů. V situacích a za podmínek předvídaných právním řádem máte právo na výmaz osobních údajů,

které se Vás týkají, nebo na omez

Udělením nebo neudělením souhlasu(ů) ve smyslu výše uvedeném nejsou dotčeny klientovy případné v minulosti již udělené souhlasy

ení jejich zpracování, právo na přenositelnost či právo vznést námitku proti zpracování. Máte právo podat podnět našemu

pověřenci pro ochranu osobních

osobních údajů.

se zpracováním

údajů. Můžete požadovat vysvětlení nebo odstranění závadného stavu, pokud se budete domnívat, že Vaše osobní údaje

zpracováváme v rozporu s princi

Klient prohlašuje, že se v průběhu jednání o převodu prostředků z penzijního

py ochrany osobních údajů a právními předpisy. Můžete také podat stížnost u dozorového úřadu, kterým je Úřad na ochranu

osobních údajů, Pplk. Sochora

uvedenými hlavními vlastnostmi obou typů spoření. Své prohlášení zároveň připojištění do účastnických fondů PSČP seznámil s výše

27, 170 00 Praha 7; xxx.xxxx.xx. S vá práva můžete vykonat vůči k terémukoliv ze společných správců – společností skupiny

stvrzuje podpisem na smlouvě o doplňkovém

penzijním spoření.

Generali.

G. Kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete na adrese Česká pojišťovna a. s., oddělení řízení ochrany osobních údajů, Na Pankráci

1720/123, Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0; e -mail: xxx@xxxx.xx.

vyplnění

pokračujte na

formulář smlouvy.

Klient převodem na novou smlouvu získává možnost vybrat si různé úrovně výnosů a rizik. Nová smlouva již nebude garantovat nezáporný výnos

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

(Pro vyhodnocení investičního dotazníku

otočte na rub této stránky.)

1. SOUHLASÍTE, ABYCHOM VÁS KONTAKTOVALI ZA ÚČELEM MARKETINGU, TJ. S OBCHODNÍMI NABÍDKAMI, KTERÉ SE TÝKAJÍ ČINNOSTÍ

2. SOUHLASÍTE, ABYCHOM VÁS KONTAKTOVALI PROSTŘEDKY ELEKTRONICKÉ KOMUNIKACE (E-MAIL, SMS, WEBOVÉ ROZHRANÍ, SOCIÁLNÍ SÍTĚ,

Platí i pro platby srážkou ze mzdy.

Osoba s číslem pojištěnce uvádí místo rodného čísla číslo pojištěnce. Osoba, která nemá rodné číslo ani číslo pojištěnce, symbol nevyplňuje.

Číslo účtu

Podpis

Další údaje

Zájemce

Zákonný zástupce

Kontakty

Identifikace

Interní převod

Kontrola

Profil

Rizika

Strategie spoření

Souhlasy se zpracováním osobních údajů

Investiční dotazník

Informace o platbách a státní podpoře

Informace při převodu smlouvy

180/022019/VOP5–1/2

SMLOUVA O DOPLŇKOVÉM

PENZIJNÍM SPOŘENÍ

Číslo smlouvy

Vyhrazeno pouze pro potřeby PSČP

Účastníci smlouvy: 1. PSČP a 2. klient, označený též jako zájemce (účastník doplňkového penzijního spoření), uzavírají v souladu se zákonem č. 427/201

v platném znění smlouvu o doplňkovém penzijním spoření.

Příjmení:

Titul před:

Jméno:

Rodné

číslo:

Místo

narození:

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Titul za:

nesprávných nebo neúplných informací v dotazníku se klient vystavuje riziku nevhodné volby strategie spoření, což znamená, že sjednaná strategie sp

nemusí zcela odpovídat jeho investičnímu profilu a nemusí být splněna jeho očekávání a cíle spoření. Stejnému riziku se klient vystavuje, pokud si zvolí

strategii spoření, než která odpovídá výslednému profilu zjištěnému na základě investičního dotazníku. Zprostředkovatel smlouvy však bude postu

podle rozhodnutí klienta. Podpisem této smlouvy klient prohlašuje, že byl poučen o těchto rizicích a je si jich vědom.

Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum

narození ve formátu DD.MM.RRRR.

cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.)

Státní

občanství:

Muž

Žena

PROFIL ZÁJEMCE na základě počtu dosažených bodů v investičním dotazníku

DYNAMICKÝ (27–36 b.)

VYVÁŽENÝ (13–26 b.)

KONZERVATIVNÍ (0–12 b.)

Zájemce odmítl dotazník vyplnit

Č. p.:

Č. or.:

SPOŘICÍ PROGRAMY

(Nelze kombinovat s vlastní strategií spoření. Automatické

nastavení fáze spořicího programu podle věku.)

nebo

VLASTNÍ STRATEGIE SPOŘENÍ

(Vyplňuje se pouze v případě, že si klient nezvolil spořicí program. Součet podílů musí být 100 %.)

Kód

země:

(Při nevyplnění se automaticky

PSČ:

Místo:

KONTAKTNÍ ADRESA:

(Nevyplňujte, pokud je shodná s trvalým bydlištěm.)

DYNAMICKÝ VYVÁŽENÝ

KONZERVATIVNÍ

Dynamický účastnický fond

% Vyvážený účastnický fond

Č. p.:

Č. or.:

(Při nevyplnění se automaticky

Kód

země:

Doložena účast na důchodovém

pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP

Spořicí účastnický fond

% Povinný konzervativní fond

PSČ:

Místo:

Doložen trvalý pobyt

na území ČR

Doložena účast na zdravotním

pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP

BALANCOVANÝ PŘEVOD

v ČR a pobyt v EU/EHP

(Vyberte jednu možnost.)

Příjmení:

Titul před:

Kč

Souhlasím s příspěvkem od ZAMĚSTN

Jméno:

Titul za:

Trvalým příkazem / srážkou ze mzdy

Poštovní poukázkou

Rodné

číslo:

Místo

narození:

Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum

narození ve formátu DD.MM.RRRR.

cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.)

Státní

občanství:

Rozhodnutí soudu

(pouze opatrovník)

SIPO

Částka:

Kč

Muž

Žena

Všechny další služby lze snadno nastavit na www.klients

Doložená plná moc:

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Příjmení:

Jméno:

Titul:

Podíl v %

Č. p.:

Č. or.:

. .

Kód

země:

(Při nevyplnění se automaticky

PSČ:

Místo:

Příjmení:

Titul:

Podíl v

Vyplňuje zájemce nebo v případě nezletilosti /nesvéprávnosti vyplňuje zákonný zástupce /opatrovník.

. .

Kontaktní údaje pro zasílání důležitých informací ke smlouvě (např. heslo do zabezpečené zóny xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx, informace o ročním výpisu)

Jméno:

Mobilní

telefon:

E-mail:

Druhý

+ 4 2 0

0 1

2 0

Klient souhlasí s podmínkami a ujednáními uvedenými na zadní straně této smlouvy a stvrzuje pravdivost prohlášení ve smlouvě uvedených. Smlouva se uzavírá podpisem klienta a zprost

součásti smlouvy je investiční dotazník a souhlas se zpracováním osobních údajů. Klient svým podpisem stvrzuje podanou výpověď smlouvy o penzijním připojištění.

KAMPAŇ

INTERNÍ PŘEVOD:

. .

Smlouva sjednaná

v rámci kampaně se řídí

podmínkami dané akce.

Číslo

dokladu:

Platnost

do:

Datum podpisu:

Politicky exponovaná osoba dle zákona č. 253/2008 Sb.:

Ano

2 0

Vyhrazeno pouze pro potřeby

investičního zprostředkovatele

Jiné

(Definujte.)

Jiné

(Definujte.)

Jiné

(Definujte.)

Účel a zamýšlená povaha obchodu:

Naspoření finančních prostředků

Zdroje finančních prostředků:

Ze zaměstnání

Z podnikání

Doklady nutné k jejich prokázání:

(Dokládá pouze politicky exponovaná osoba.)

Doložení

pracovního poměru

Daňové

přiznání

Razítko a podpis zprostředkovatele

ZPROSTŘEDKOVATEL

J M É N O

P Ř Í J M E N Í

Podpis klienta

PŘEVOD PROSTŘEDKŮ ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Podávám výpověď ze smlouvy o penzijním připojištění a žádám o převod prostředků z transformovaného fondu do účastnického fondu Penzijní společnosti

České pojišťovny, a. s. Převádí se všechny finanční prostředky a pojištěná doba.

Pro ukončení smlouvy penzijního připojištění s vyplacením úspor využijte formulář Žádost o výplatu. Pro převod smlouvy z jiné penzijní společnosti do PSČP

využijte formulář Ukončení smlouvy a žádost o převod prostředků do PSČP.

Místo pro úřední ověření podpisu výpovědi sml

o penzijním připojištění (na poště, obecním úřadě, přípa

Podepisuje se v případě výpovědi smlouvy o penzijním

ČP

A G . Č .

K .

Externí

distribuce:

9 1 9 1 9 1 / A G . Č . G C

S K U P . / Č Í S L O

Zprostředkovatel seznámil zájemce s informacemi o doporučených produktech a předal mu tyto dokumenty:

Generali:

+ 4 2 0 T E L E F O N

E - M A I L

poplatků a úplat 5. Všeobecné obchodní podmínky 6. Spořicí programy PSČP

Nutným předpokladem uzavření smlouvy o doplňkovém penzijním spoření je řádné vyplnění investičního dotazníku. Nevyplněním nebo poskytn

Číslo pojištěnce

(Vyplňuje pouze

(Doporučena KONZER

strategie spoření.)

Ulice:

použije kód ČR.)

Ulice:

použije kód ČR.)

Lze sjednat pouze při převodu prostředků ze smlouvy o penzijním připojištění. Tato služba snižuje riziko poklesu hodnoty úspor z penzijního připojištěn

v kombinaci s dynamickou nebo vyváženou strategií spoření. Služba zajistí převod úspor z předchozí ukončené smlouvy do Spořicího účastnického fondu.

no pobírání důchodu

Dolože

tyto prostředky po dobu 36 měsíců postupně převáděny do strategie spoření, kterou si klient určil pro své nové spoření. Více informací na rubu formulá

Vyplňuje pouze cizinec:

MĚSÍČNÍ PŘÍSPĚVEK KLIENTA:

ZPŮSOB PLACENÍ:

(Při nevyplně

měsíčnímu př

(Spojovací číslo je uvedeno na ústřižku SIPO,

případně je ho možno založit u České pošty.)

Číslo pojištěnce

(Vyplňuje pouze

(Služba zajišťuje automatizaci maximálního daňového odpočtu.

Tato služba je bez poplatku a sjednání je zdarma.)

DAŇOVÝ SERVIS

URČENÉ OSOBY k převzetí nároku v případě úmrtí klienta

(Určuje-li klient více osob, uvede je na přiloženém listu, který podepíše; součet procentuálních podílů musí být vžd

Čestné prohlášení

(obvykle rodič)

Datum

narození:

Ulice:

použije kód ČR.)

Datum

narození:

(Při nevyplnění nabývá účinnosti 1. dne následujícího měsíce po datu podpisu.)

DATUM ÚČINNOSTI nové smlouvy o DPS:

telefon:

Totožnost ověřena dle:

Vydán

kým:

Daňový rezident mimo ČR podle lex GATCA:

Číslo smlouvy penzijního připojištění u PSČP:

Distribuce:

4. Sazebník

3. Klíčové informace o fondech

2. Informace o zprostředkovateli a pobídce

1. Informace o společnosti a produktu

ze, odd. B, vložka 2738, IČ 61858692, DIČ CZ699001273, tel.: 000 000 000, internet: x xx.xxxx.xx

Penzijní společnost České pojišťovny, a. s., se sídlem Na Pankráci 1720/123, Nusle, 140 21 Praha 4, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Pra

spoření

POČET DOSAŽENÝCH BODŮ: (Pro vyhodnocení investičního dotazníku

otočte na rub této stránky.)

³ Ł

INVESTIČNÍ DOTAZNÍK A SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ

INFORMACE PŘI PŘEVODU

SMLOUVY

DŮLEŽITÉ INFORMACE PRO KLIENTY, KTEŘÍ PŘEVÁDÍ PROSTŘEDKY ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Při převodu prostředků z transformovaného fondu do účastnického fondu je ukončena smlouva penzijního připojištění a uzavřena smlouva o doplňkovém penzijním spoření. Na novou smlouvu se automaticky převádí všechny naspořené prostředky a mimo jiné také evidence o státní podpoře a naspořených měsících. Klient převodem na novou smlouvu získává možnost vybrat si různé úrovně výnosů a rizik. Nová smlouva již nebude garantovat nezáporný výnos

a výsluhovou penzi.

STÁTNÍ PŘÍSPĚVEK A SLEVA NA DANI Z PŘÍJMŮ

1 Dle aktuálně platného zákona č. 586/1192 Sb., o daních z příjmů.

JAK PLATIT SPOŘENÍ

2 Platí i pro platby srážkou ze mzdy.

3 Osoba s číslem pojištěnce uvádí místo rodného čísla číslo pojištěnce. Osoba, která nemá rodné číslo ani číslo pojištěnce, symbol nevyplňuje.

PROHLÁŠENÍ

Udělením nebo neudělením souhlasu(ů) ve smyslu výše uvedeném nejsou dotčeny klientovy případné v minulosti již udělené souhlasy se zpracováním osobních údajů.

Klient prohlašuje, že se v průběhu jednání o převodu prostředků z penzijního připojištění do účastnických fondů PSČP seznámil s výše uvedenými hlavními vlastnostmi obou typů spoření. Své prohlášení zároveň stvrzuje podpisem na smlouvě o doplňkovém penzijním spoření.

Po vyplnění pokračujte na formulář smlouvy.

Zaškrtnutím políčka ANO u níže uvedených souhlasů a podepsáním tohoto dokumentu souhlasíte s tím, aby se společnými správci Vašich osobních údajů pro účely marketingu staly společnosti skupiny Generali. 4

A. Společný správce znamená, že společnosti ve skupině Generali jsou pro účely marketingu oprávněny Vaše osobní údaje sdílet a vhodným způsobem zpracovávat.

B. Pokud zaškrtnete ANO, budeme zpracovávat pouze ty z Vašich osobních údajů, které jsou pro marketingové účely nezbytné. Jedná se o tyto kategorie údajů: identifikační údaje (např. jméno, příjmení, datum narození či rodné číslo); kontaktní údaje (např. adresa, telefonní číslo, e-mail); sociodemografické údaje (např. věk, povolání); údaje o produktech, které už u společností skupiny Generali máte zakoupené (tj. jaká pojištění nebo jiné produkty máte sjednány, jejich vybrané základní parametry); údaje získané z veřejných zdrojů, jako např. z obchodního rejstříku, živnostenského rejstříku nebo insolvenčního rejstříku.

C. Svůj souhlas vyjádřete jednotlivě v odpovědích na následující otázky:

1. SOUHLASÍTE, ABYCHOM VÁS KONTAKTOVALI ZA ÚČELEM MARKETINGU, TJ. S OBCHODNÍMI NABÍDKAMI, KTERÉ SE TÝKAJÍ ČINNOSTÍ SPOLEČNOSTÍ SKUPINY GENERALI PO UVEDENOU DOBU?

V případě, že nám předáte své osobní údaje pro účely vypracování nabídky na jakýkoliv produkt od kterékoliv ze společností skupiny Generali, ale klientem žádné ze společností skupiny Generali se nestanete, budeme Vás moci kontaktovat po dobu 1 roku od udělení tohoto souhlasu.

У ANO

2. SOUHLASÍTE, ABYCHOM VÁS KONTAKTOVALI PROSTŘEDKY ELEKTRONICKÉ KOMUNIKACE (E-MAIL, SMS, WEBOVÉ ROZHRANÍ, SOCIÁLNÍ SÍTĚ, MOBILNÍ APLIKACE, APOD.) ZA ÚČELEM MARKETINGU, TJ. S OBCHODNÍMI NABÍDKAMI, KTERÉ SE TÝKAJÍ ČINNOSTÍ SPOLEČNOSTÍ SKUPINY GENERALI PO UVEDENOU DOBU?

V případě, že se stanete klientem kterékoliv ze společností skupiny Generali, budeme Vás moci kontaktovat nejen po dobu trvání tohoto smluvního vztahu, ale i poté po dobu 5 let od skončení posledního smluvního vztahu s kteroukoliv ze společností skupiny Generali, který existoval v den, kdy jste tento souhlas udělil(a). V případě, že nám předáte své osobní údaje pro účely vypracování nabídky na jakýkoliv produkt od kterékoliv ze společností skupiny Generali, ale klientem žádné

ze společností skupiny Generali se nestanete, budeme Vás moci kontaktovat po dobu 1 roku od udělení tohoto souhlasu.

У ANO

D. Každý z výše uvedených souhlasů je dobrovolný. Udělení nebo neudělení souhlasu, resp. pozdější odvolání kteréhokoliv z nich nemá vliv na uzavření nebo trvání jakékoliv smluvního vztahu uzavřeného s některou ze společností skupiny Generali. Každý z udělených souhlasů můžete kdykoliv odvolat.

E. Osobní údaje budou zpracovávány automatizovaně i prostřednictvím zaměstnanců společností skupiny Generali. Za účelem přizpůsobení nabídky Vašim potřebám a pro účely rozhodnutí, se kterými nabídkami Vás oslovíme, můžeme provádět analýzy Vašich údajů (tzv. profilování). V rámci těchto analýz však nikdy nedochází k plně automatizovanému rozhodování.

F. V souvislosti se zpracováním osobních údajů společnostmi skupiny Generali můžete mít zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme. Máte právo žádat opravu nepřesných údajů. V situacích a za podmínek předvídaných právním řádem máte právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování, právo na přenositelnost či právo vznést námitku proti zpracování. Máte právo podat podnět našemu pověřenci pro ochranu osobních údajů. Můžete požadovat vysvětlení nebo odstranění závadného stavu, pokud se budete domnívat, že Vaše osobní údaje zpracováváme v rozporu s principy ochrany osobních údajů a právními předpisy. Můžete také podat stížnost u dozorového úřadu, kterým je Úřad na ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7; xxx.xxxx.xx. Svá práva můžete vykonat vůči kterémukoliv ze společných správců – společností skupiny Generali.

G. Kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů můžete na adrese Česká pojišťovna a. s., oddělení řízení ochrany osobních údajů, Xx Xxxxxxxx 0000/000, Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0; e-mail: xxx@xxxx.xx.

1 b.

2 b.

У 3 b.

0 b.

2 b.

У 4 b.

a) Méně než 10 let.

b) 10 až 20 let.

c) Více než 20 let.

2 b.

У 3 b.

1 b. 7. Jak dlouho předpokládáte, že budete spořit?

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

2 b.

У 6 b.

1 b.

0 b.

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

a) Okamžitě spoření ukončím nebo požádám o převod do fondu s velmi nízkým rizikem.

b) Počkám a nebudu činit žádná unáhlená rozhodnutí. Je mi jasné, že se to někdy může stát, a vím, že v minulosti byl takový pokles většinou vystřídán obdobím růstu.

c) Využiji nižší ceny a zvýším si svůj měsíční příspěvek nebo vložím mimořádný vklad.

1 b.

2 b.

У 3 b.

0 b. 6. Co uděláte, pokud hodnota Vašich úspor klesne o 10 %?

benefity tohoto penzijního spoření, ale mne láká především vidina vysokých výnosů. Akceptuji vyšší kolísání hodnoty mých úspor i případné riziko ztráty.

c) Státní podpora i příspěvek zaměstnavatele jsou sympatickými У 6 b.

1 b.

2 b.

b) Chci nejen státní podporu a případně i příspěvek zaměstnavatele, ale také chci dosáhnout vyšších výnosů. Počítám s tím, že krátkodobě může dojít ke kolísání hodnoty mých úspor.

1 b.

5. Jaké jsou Vaše preference v rámci doplňkového penzijního spoření?

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

0 b. a) Chci získat zejména státní podporu, případně využít 0 b. příspěvek zaměstnavatele.

1. Jakým způsobem jste získal(a) znalosti z oblasti financí?

(Označte všechny odpovídající způsoby.)

a) Nemám žádné zkušenosti.

b) Studiem ve škole či absolvováním odborného kurzu zaměřeného na oblast financí.

c) Sebevzděláváním.

d) V současném či minulém zaměstnání.

2. Sledujete finanční a ekonomické zpravodajství?

(Vyberte pouze jednu odpověď.)

a) Nesleduji vůbec.

b) Sleduji občas, ale nečiním samostatná investiční rozhodnutí.

c) Sleduji pravidelně a na základě získaných informací činím investiční rozhodnutí.

d) Sleduji pravidelně a provádím investiční analýzy.

3. Které následující finanční produkty znáte a umíte je popsat?

(Označte všechny odpovídající produkty.)

a) Spořicí účet nebo termínovaný vklad.

b) Stavební spoření nebo penzijní spoření.

c) Podílové fondy nebo životní pojištění.

d) Cenné papíry (akcie, dluhopisy, investiční certifikáty apod.).

4. Se kterými finančními produkty máte vlastní zkušenost?

(Označte všechny odpovídající produkty.)

a) Spořicí účet nebo termínovaný vklad.

b) Stavební spoření nebo penzijní spoření.

c) Podílové fondy nebo životní pojištění.

d) Cenné papíry (akcie, dluhopisy, investiční certifikáty apod.).

840111280/2700

Číslo účtu (pro platby příspěvků klientů i zaměstnavatelů)

Číslo smlouvy

Investiční dotazník

Informace při převodu smlouvy

NÁVOD K VYPLNĚNÍ SMLOUVY O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ

Vlastnost smlouvy	Penzijní připojištění (smlouvy uzavřené do 31. 12. 2012)	Nová smlouva (doplňkové penzijní spoření)
Stupeň rizika a očekávaný výnos	NIŽŠÍ	VYŠŠÍ
Garance nezáporného výnosu	ANO	NE
Státní příspěvek ve výši až 2 760 Kč ročně	ANO	ANO
Možnost snížit daňový základ až o 24 000 Kč ročně	ANO	ANO
Možnost čerpat příspěvek zaměstnavatele, do 50 000 Kč ročně bez zdanění a odvodů	ANO	ANO
Možnost změnit investiční strategii	NE	ANO
Nárok na výnosy ze státní podpory v případě předčasného ukončení smlouvy	NE	ANO
Možnost výplaty formou předdůchodu již 5 let před důchodem	NE	ANO
Možnost výsluhové penze	ANO	NE

Výše státní podpory
Měsíční příspěvek klienta v Kč	000	000	000	400	500	600	1 000	1 500	2 000	3 000
Měsíční státní příspěvek v Kč	–	–	90	110	130	150	230	230	230	230
Roční sleva na dani z příjmů v Kč 1	–	–	–	–	–	–	–	900	1 800	3 600
Celkové roční zvýhodnění ze strany státu v Kč	–	–	1 080	1 320	1 560	1 800	2 760	3 660	4 560	6 360

Plátce	Variabilní symbol	Specifický symbol
klient 2	rodné číslo klienta3	číslo smlouvy o doplňkovém penzijním spoření
zaměstnavatel	00 + IČ zaměstnavatele	rodné číslo klienta3
zaměstnavatel	Bude-li zaměstnavatel posílat platbu hromadně, stanoví platební symboly přímo PSČP. Kontaktujte prosím xxxxxx@xxxx.xx.

Souhlasy se zpracováním osobních údajů

Informace o platbách a státní podpoře

180/022019/VOP5–1/2

Dotazník: Zprostředkovatel se zájemcem (příp. zákonným zástupcem/opatrovníkem) vyplní dotazník a počet dosažených bodů.

Souhlasy se zpracováním osobních údajů: Zprostředkovatel se zájemcem (příp. zákonným zástupcem/opatrovníkem) zaškrtne Souhlasy se zpracováním osobních údajů. Pokud nebude zaškrtnuto, souhlasy uděleny nejsou.

PROFIL ZÁJEMCE na základě počtu dosažených bodů v investičním dotazníku

DYNAMICKÝ (27–36 b.) У VYVÁŽENÝ (13–26 b.)

KONZERVATIVNÍ (0–12 b.)

Zájemce odmítl dotazník vyplnit (Doporučena KONZERVATIVNÍ

strategie spoření.)

SPOŘICÍ PROGRAMY

(Nelze kombinovat s vlastní strategií spoření. Automatické nastavení fáze spořicího programu podle věku.)

DYNAMICKÝ У VYVÁŽENÝ

KONZERVATIVNÍ

nebo

VLASTNÍ STRATEGIE SPOŘENÍ

(Vyplňuje se pouze v případě, že si klient nezvolil spořicí program. Součet podílů musí být 100 %.)

Dynamický účastnický fond

% Vyvážený účastnický fond

Spořicí účastnický fond

% Povinný konzervativní fond

У BALANCOVANÝ PŘEVOD

Lze sjednat pouze při převodu prostředků ze smlouvy o penzijním připojištění. Tato služba snižuje riziko poklesu hodnoty úspor z penzijního připojištění a je vhodná v kombinaci s dynamickou nebo vyváženou strategií spoření. Služba zajistí převod úspor z předchozí ukončené smlouvy do Spořicího účastnického fondu. Z něho budou tyto prostředky po dobu 36 měsíců postupně převáděny do strategie spoření, kterou si klient určil pro své nové spoření. Více informací na rubu formuláře smlouvy.

Vyplňuje pouze cizinec: Doložen trvalý pobyt

(Vyberte jednu možnost.) na území ČR

Doložena účast na zdravotním pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP

Doložena účast na důchodovém pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP

Doloženo pobírání důchodu v ČR a pobyt v EU/EHP

Kontaktní údaje pro zasílání důležitých informací ke smlouvě (např. heslo do zabezpečené zóny xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx, informace o ročním výpisu)

Mobilní telefon:

E-mail:

+ 4 2 0 7 0 ³ 1 2 7 7 3 1

Druhý + 4 2 0

telefon:

J A N A V Z O R K O V A @ S E Z N A M . C Z

SMLOUVA O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ

Příjmení:

Titul před:

Účastníci smlouvy: 1. PSČP a 2. klient, označený též jako zájemce (účastník doplňkového penzijního spoření), uzavírají v souladu se zákonem č. 427/2011 Sb. v platném znění smlouvu o doplňkovém penzijním spoření.

Jméno:

Titul za:

Rodné Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum Číslo pojištěnce (Vyplňuje pouze

číslo: narození ve formátu DD.MM.RRRR. cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.):

Místo Státní

narození: občanství:

Č R

Muž У Žena

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Ulice:

PSČ:

³ 2 4 7 1

Místo:

Č. p.: 1 5 Č. or.: 5 A

Kód (Při nevyplnění se automaticky

země: použije kód ČR.)

KONTAKTNÍ ADRESA: (Nevyplňujte, pokud je shodná s trvalým bydlištěm.)

Ulice:

PSČ:

Místo:

Č. p.:

Kód země:

Č. or.:

(Při nevyplnění se automaticky použije kód ČR.)

10 Příjmení:

Titul před:

20 MĚSÍČNÍ PŘÍSPĚVEK KLIENTA:

3 0 0 0 Kč

У Xxxxxxxxx s příspěvkem od ZAMĚSTNAVATELE.

Jméno:

Titul za:

21 ZPŮSOB PLACENÍ:

Rodné číslo:

Místo narození:

Čestné prohlášení (obvykle rodič):

У Trvalým příkazem / srážkou ze mzdy

Poštovní poukázkou

Nebylo-li přiděleno, vyplňte datum narození ve formátu DD.MM.RRRR.

Číslo pojištěnce (Vyplňuje pouze cizinec, bylo-li mu číslo přiděleno.):

Státní občanství:

Rozhodnutí soudu (pouze opatrovník):

SIPO (Spojovací číslo je uvedeno na ústřižku SIPO,

případně je ho možno založit u České pošty.)

Částka:

Kč (Při nevyplnění se rovná

měsíčnímu příspěvku klienta.)

Muž

Žena

Doložená plná moc:

У DAŇOVÝ SERVIS

(Služba zajišťuje automatizaci maximálního daňového odpočtu. Tato služba je bez poplatku a sjednání je zdarma.)

TRVALÉ BYDLIŠTĚ:

Ulice:

23 URČENÉ OSOBY k převzetí nároku v případě úmrtí klienta (Určuje-li klient více osob, uvede je na přiloženém listu, který podepíše; součet procentuálních podílů musí být vždy 100 %.)

Č. p.:

Č. or.:

1. Příjmení:

Titul:

Podíl v %: 5 0

PSČ:

Místo:

Kód země:

(Při nevyplnění se automaticky použije kód ČR.)

Jméno:

Datum narození:

1 5

У Muž

Žena

2. Příjmení:

Titul:

Jméno:

Datum narození:

Podíl v %: 5 0

Muž У Žena

DATUM ÚČINNOSTI nové smlouvy o DPS: 0 1

(Při nevyplnění nabývá účinnosti 1. dne následujícího měsíce po datu podpisu.)

Klient souhlasí s podmínkami a ujednáními uvedenými na zadní straně této smlouvy a stvrzuje pravdivost prohlášení ve smlouvě uvedených. Smlouva se uzavírá podpisem klienta a zprostředkovatele. Nedílnou součásti smlouvy je investiční dotazník a souhlas se zpracováním osobních údajů. Klient svým podpisem stvrzuje podanou výpověď smlouvy o penzijním připojištění.

Totožnost ověřena dle:

Číslo dokladu:

25 KAMPAŇ

Platnost do:

1 0

Vydán kým:

Smlouva sjednaná

v rámci kampaně se řídí podmínkami dané akce.

INTERNÍ PŘEVOD:

26 Datum podpisu:

1 ³

Vyhrazeno pouze pro potřeby investičního zprostředkovatele

Razítko a podpis zprostředkovatele

ZPROSTŘEDKOVATEL

Podpis klienta

Zprostředkovatel seznámil zájemce s informacemi o doporučených produktech a předal mu tyto dokumenty:

ČP

Distribuce:

Generali:

Místo pro úřední ověření podpisu výpovědi smlouvy

o penzijním připojištění (na poště, obecním úřadě, případně u notáře). Podepisuje se v případě výpovědi smlouvy o penzijním připojištění.

Externí distribuce:

Číslo vyplňujte zleva.

1. Informace o společnosti a produktu 2. Informace o zprostředkovateli a pobídce 3. Klíčové informace o fondech 4. Sazebník poplatků a úplat 5. Všeobecné obchodní podmínky 6. Spořicí programy PSČP

EA L- ME NA AI VL X X X X X X X @ C E N T R U M . C Z

Penzijní společnost České pojišťovny, a. s., se sídlem Na Pankráci 1720/123, Nusle, 140 21 Praha 4, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 2738, IČ 61858692, DIČ CZ699001273, tel.: 000 000 000, internet: xxx.xxxx.xx, e-mail: xxxx@xxxx.xx

16 PŘEVOD PROSTŘEDKŮ ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Podávám výpověď ze smlouvy o penzijním připojištění a žádám o převod prostředků z transformovaného fondu do účastnického fondu Penzijní společnosti České pojišťovny, a. s. Převádí se všechny finanční prostředky a pojištěná doba.

Pro ukončení smlouvy penzijního připojištění s vyplacením úspor využijte formulář Žádost o výplatu. Pro převod smlouvy z jiné penzijní společnosti do PSČP využijte formulář Ukončení smlouvy a žádost o převod prostředků do PSČP.

Číslo smlouvy penzijního připojištění u PSČP:

Jiné

(Definujte.)

Jiné

(Definujte.)

Jiné

(Definujte.)

15 Účel a zamýšlená povaha obchodu: У Naspoření finančních prostředků

Zdroje finančních prostředků: У Ze zaměstnání Z podnikání

Doklady nutné k jejich prokázání: Doložení Daňové

(Dokládá pouze politicky exponovaná osoba.) pracovního poměru přiznání

Ano

Daňový rezident mimo ČR podle lex GATCA:

Ano У Ne

Politicky exponovaná osoba dle zákona č. 253/2008 Sb.:

Vyplňuje zájemce nebo v případě nezletilosti /nesvéprávnosti vyplňuje zákonný zástupce /opatrovník.

Nutným předpokladem uzavření smlouvy o doplňkovém penzijním spoření je řádné vyplnění investičního dotazníku. Nevyplněním nebo poskytnutím nesprávných nebo neúplných informací v dotazníku se klient vystavuje riziku nevhodné volby strategie spoření, což znamená, že sjednaná strategie spoření nemusí zcela odpovídat jeho investičnímu profilu a nemusí být splněna jeho očekávání a cíle spoření. Stejnému riziku se klient vystavuje, pokud si zvolí jinou strategii spoření, než která odpovídá výslednému profilu zjištěnému na základě investičního dotazníku. Zprostředkovatel smlouvy však bude postupovat podle rozhodnutí klienta. Podpisem této smlouvy klient prohlašuje, že byl poučen o těchto rizicích a je si jich vědom.

S K

9 1

0K 1.

Č1 4.

³.

A5 G3

ÁÍ

OÍ

PV ZŘ

EÉ

AJ ML

. 1

1³345Ł782

. 0

. 1

J I

V Z

J I

B C

V Z

M L

8 5

J A

I N

V Z

0 1

MĚÚ MLADÁ BOLESLAV

Všechny další služby lze snadno nastavit na xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Vyhrazeno pouze pro potřeby PSČP

Číslo smlouvy

Zákonný zástupce

Zájemce

Další údaje

Strategie spoření

Profil

Rizika

NÁVOD K VYPLNĚNÍ SMLOUVY O DOPLŇKOVÉM PENZIJNÍM SPOŘENÍ

TŁ

³F

Čestné prohlášení zákonného zástupce: Zaškrtne se pouze v případě, že ke smlouvě není přiloženo na dalším listu řádně vyplněné čestné prohlášení zákonného zástupce. K dispozici na xxx.xxxx.xx. Zákonný zástupce může ke smlouvě dále přiložit kopii rodného listu nezletilého a prokázat tím, že opravdu je zákonným zástupcem, čímž nahradí požadované čestné prohlášení.

Doložena plná moc: Zaškrtne se pouze v případě, že smlouvu uzavírá zákonný zástupce na základě plné moci, která je k dispozici na xxx.xxxx.xx. Řádně vyplněnou plnou moc je třeba ke smlouvě přiložit. Rozhodnutí soudu (obvykle opatrovník): Zaškrtne se pouze v případě, že smlouvu za zájemce sjednává opatrovník. Ke smlouvě je nezbytné přiložit zmocnění soudem a pověření soudu k uzavření smlouvy.

Informace pro zákonného zástupce nebo opatrovníka jsou uvedeny na zadní straně smlouvy.

Trvalé bydliště: Vyplní se údaje zákonného zástupce/opatrovníka dle průkazu totožnosti.

Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód CZE. Podrobné kódy zemí jsou uvedeny u trvalého bydliště zájemce.

Mobilní telefon: Uvedením mobilního telefonu zájemce (příp. zákonný zástupce/opatrovník) souhlasí s kontaktováním ze strany PSČP.

Druhý telefon: Uvádí se druhý mobilní telefon nebo pevná linka.

E-mail: Uvádí se e-mailová adresa zájemce (příp. zákonného zástupce/opatrovníka).

Průkaz totožnosti, číslo dokladu, platnost do, vydán kým: Vyplní se dle průkazu totožnosti při identifikaci zájemce nebo zákonného zástupce/opatrovníka (OP = občanský průkaz; CP = cestovní pas). Politicky exponovaná osoba: Zaškrtne se v případě, kdy je zájemce politicky exponovanou osobou dle zákona č. 253/2008 Sb. Přesná definice politicky exponované osoby je uvedena na zadní straně formuláře smlouvy.

Daňový rezident: Zaškrtne se v případě, kdy je zájemce daňovým rezidentem. Přesná definice daňového rezidenta je uvedena na zadní straně formuláře smlouvy.

Účel a zamýšlená povaha obchodu: Zaškrtne se buď Naspoření finančních prostředků, nebo Jiné a do kolonky se uvede detailněji. Záleží, za jakým účelem klient spoření zakládá.

Nutné vždy jednu možnost zvolit!

Zdroj příjmů: Zaškrtne se buď Ze zaměstnání nebo Z podnikání nebo Jiné, které se rozvede. Záleží, z jakého zdroje budou prostředky do spoření vkládány.

Zdroj je nutné vždy vyplnit!

Doklady nutné k jejich prokázání: Vyplňuje se pouze, pokud je kontrolovaná osoba Politicky exponovanou osobou! Zaškrtne se buď Doložení pracovního poměru nebo Daňové přiznání nebo Jiné.

180/022019/VOP5–2/2

Interní převod: Vyplní se v případě, kdy klient žádá o převod prostředků z penzijního připojištění do účastnických fondů doplňkového penzijního spoření v rámci PSČP (nejedná se o reinvestici či částečnou výplatu). Vyplněním čísla smlouvy penzijního připojištění (smlouvy uzavřené do konce roku 2012) dojde k ukončení této smlouvy a převodu klientových úspor a práv na nově uzavřenou smlouvu doplňkového penzijního spoření. Podpis klienta musí být úředně ověřen.

Profil zájemce: Podle dosažených bodů v investičním dotazníku se zakřížkuje výsledný profil.

Bodové rozmezí pro jednotlivé profily jsou uvedeny na zadní straně tohoto formuláře. Jednu

z uvedených možností je nutné zaškrtnout vždy! Na základě profilu zájemce se určuje strategie spoření.

Strategie spoření: Zakřížkuje se buď jeden z nabízených spořicích programů (dle výsledného spořicího profilu), nebo se zvolí umístění prostředků přímo do jednotlivých fondů. Pokud je zvolena vlastní strategie spoření, je nezbytné uvést počet procent k jednotlivým fondům, do kterých se budou vkládat finanční prostředky. Pokud je uvedeno více fondů, součet podílů musí být 100 %. Nelze zaškrtnout obě možnosti (spořící program a vlastní strategie spoření)!

Balancovaný převod: Zakřížkuje se v případě zájmu o sjednání služby. Sjednání služby je možné pouze pro klienty, kteří žádají o převod prostředků z penzijního připojištění do účastnických fondů doplňkového penzijního spoření (viz bod 15). Tato služba snižuje riziko poklesu hodnoty úspor z penzijního připojištění. Podmínky služby jsou uvedeny na zadní straně tohoto formuláře.

Měsíční příspěvek klienta: Vyplní se výše měsíčního příspěvku, který bude hrazen. Pokud výše příspěvku nebude vyplněna, PSČP automaticky nastaví výši 100 Kč.

Příspěvek zaměstnavatele: Zakřížkuje se v případě, že na smlouvu bude přispívat zaměstnavatel.

Způsob placení: Zakřížkuje se požadovaný způsob placení. Při volbě způsobu placení prostřednictvím

Interní převod

Kontrola

Identifikace

Kontakty

Podpis

Příjmení, titul před: Nezkracuje se. Uvádí se všechna příjmení přesně dle průkazu totožnosti. Uvádí-li se 2 tituly, není nutné za nimi psát tečku, vynechá se mezi nimi 1 pole.

Xxxxx, titul za: Nezkracuje se. Uvádí se všechna jména přesně dle průkazu totožnosti. Uvádí-li se 2 tituly, není nutné za nimi psát tečku, vynechá se mezi nimi 1 pole. Do pole je možné vepsat i označení ml. (mladší) / st. (starší).

Lotyšsko LVA Lucembursko LUX Maďarsko HUN

Malta MLT

Německo DEU

Nizozemsko NLD

Norsko NOR

Polsko POL

Portugalsko PRT

Rakousko AUT

Rumunsko ROU

Rusko RUS

Řecko GRC

Slovensko SVK

Slovinsko SVN

Španělsko ESP

Švédsko SWE

Švýcarsko CHE

Ukrajina UKR

V. Británie GBR

SIPO je nutné doplnit i spojovací číslo, příp. částku, pokud je odlišná od výše měsíčního příspěvku.

Daňový servis: Zakřížkuje se v případě zájmu o sjednání služby. Tato služba zautomatizuje daňovou optimalizaci klientových příspěvků. Podmínky služby jsou uvedeny na zadní straně tohoto formuláře.

Určená osoba: Vyplňuje se příjmení, jméno, titul, datum narození, pohlaví. Pokud mají být na

Rodné číslo: Zájemci, kteří mají přiděleno rodné číslo, uvádí rodné číslo. Má-li rodné číslo jen 9 číslic, poslední pole se nechá prázdné. Zájemci bez přiděleného rodného čísla uvedou datum narození ve formátu DD.MM.RRRR.

Číslo pojištěnce: Vyplňuje se v případě, že zájemce (cizinec) nemá v ČR trvalý pobyt. Ke smlouvě je nutné přiložit kopii kartičky pojištěnce.

Místo narození: Vyplní se místo narození dle průkazu totožnosti.

Státní občanství: Vyplní se dle průkazu totožnosti.

Pohlaví: Vyplní se dle průkazu totožnosti.

Trvalé bydliště: Vyplní se dle průkazu totožnosti. Nemá-li klient trvalé bydliště v ČR, uvádí se adresa v zemi EU/EHP.

Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód CZE.

Kontaktní adresa: Vyplní se pouze v případě, že není shodná s trvalou adresou. Kontaktní adresu zájemce uvádí, pokud si přeje zasílat korespondenci na jinou adresu, než je adresa trvalého bydliště. Kód země: Vyplní se trojmístný kód označující zemi. Při nevyplnění se automaticky použije kód CZE. Podrobné kódy zemí jsou uvedeny u trvalého bydliště zájemce.

Doložen trvalý pobyt na území ČR: Vyplňují pouze cizinci s povolením trvalého pobytu v ČR. Ke smlouvě je nutné přiložit kopii dokladu, viz rubová strana smlouvy.

Doložena účast na zdravotním pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci bez povolení trvalého pobytu v ČR. Ke smlouvě je nutné přiložit kopii dokladu, viz rubová strana smlouvy. Doložena účast na důchodovém pojištění v ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci bez povolení trvalého pobytu v ČR. Ke smlouvě je nutné přiložit kopii dokladu, viz rubová strana smlouvy. Doloženo pobírání důchodu z ČR a pobyt v EU/EHP: Vyplňují pouze cizinci bez povolení trvalého pobytu v ČR. Ke smlouvě je nutné přiložit kopii dokladu, viz rubová strana smlouvy.

smlouvě sjednány více než dvě osoby, uvádějí se na přiloženém listu, který klient (příp. zákonný

zástupce/opatrovník) podepíše a zprostředkovatel řádně klienta (příp. zákonného zástupce) identifikuje a ověří jeho podpis. Součet podílů musí být 100 %.

Datum účinnosti smlouvy: Označuje počátek smlouvy. Vyplní se měsíc, který následuje po podpisu smlouvy, a rok. Pokud klient přechází od jiné penzijní společnosti, může být datum účinnosti nejdříve 1. den měsíce následujícího po ukončení předchozí smlouvy.

Kampaň: Uvede se název kampaně, v rámci které je smlouva sjednána.

Datum podpisu: Vyplní se den, měsíc a rok, kdy klient (příp. zákonný zástupce/opatrovník) smlouvu podepsal. Datum se vyplňuje na smlouvě a zároveň také na investičním dotazníku.

Podpis zprostředkovatele, podpis klienta: Smlouva musí být podepsána oběma stranami.

Příjmení a jméno zprostředkovatele, telefon, e-mail, získatelský kód: Vyplní se údaje

Belgie BEL

Bulharsko BGR

Dánsko DNK

Estonsko EST

Finsko FIN

Francie FRA

Chorvatsko HRV

Irsko IRL

Island ISL

Itálie ITA

Kypr CYP

Litva LTU

! V případě nezletilého/nesvéprávného zájemce poskytne údaje zákonný zástupce/opatrovník.

Zákonný zástupce: Vyplní se údaje o zákonném zástupci/opatrovníkovi dle průkazu totožnosti. Platí stejná pravidla jako u zájemce.

o zprostředkovateli, který smlouvu sjednal. Údaje slouží pro výplatu provize a pro zkontaktování

v případě zjištěných nesrovnalostí.

Úřední ověření podpisu klienta: Vyplňuje se pouze v případě Interního převodu.

VZOROVĚ VYPLNĚNÁ PLNÁ MOC ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

PLNÁ MOC

určená pro potřeby uzavření/změny smlouvy o doplňkovém penzijním spoření u Penzijní společnosti České pojišťovny, a. s.

Já, níže podepsaný(á) _ _ _ _V_Ě_R_ _A_ _V_Z_ O_ _R_ K_ _O_V_ Á_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, RČ: _ _ _9_2_2_4_³_ 2_’_1_0_ 9_ 9 ,

bytem _ _ _ V_ _Z_O_ _R_K_O_ _V_Á_ _1_5/_ _5_A_, _ _2_2_4_ _7_1_ _ V_ Z_ _O_ _R_K_O_ _V ,

uděluji plnou moc

panu / paní _ _ _ P_ E_ _T_R_U_ _ _fl_O_ _U_D_ _K_O_ V_ I_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, RČ: _ _ _Ł_³_0_ ³_ 1_9_’_4_2_1_9 ,

bytem _ _ _ N_ _O_ V_ Á_ _1_1_/_1_, _ _2_2_4_ _7_1_ _ V_ Z_ _O_ _R_K_O_ _V ,

k tomu, aby mne zastupoval(a) při uzavření / změně smlouvy o doplňkovém penzijním spoření u Penzijní společnosti České pojišťovny, a. s. Xxxxxxx se uzavírá pro:

jméno _ _ _ _A_D_É_ L_ _U_ _ V_ Z_ _O_ _R_K_O_ _V_O_ U_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, RČ: _ _ _1_4_Ł_0_³_4_’_Ł_4_³_9 ,

bytem _ _ _ V_ _Z_O_ _R_K_O_ _V_Á_ _1_5/_ _5_A_, _ _2_2_4_ _7_1_ _ V_ Z_ _O_ _R_K_O_ _V ,

Tato plná moc se uděluje na dobu určitou, tj. do okamžiku podepsání smlouvy / žádosti o změnu smlouvy.

Dne _ _ _ 1_0_ ._ _1_³_. _³_ 0_ _1_9_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Zmocnitel 1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Zmocněnec 2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

1 Zákonný zástupce (obvykle rodič), který uděluje plnou moc třetí osobě.

2 Osoba, která obdrží plnou moc k zastupování (např. prarodič, příbuzný).

Penzijní společnost České pojišťovny, a. s., Na Pankráci 1720/123, Nusle, 140 21 Praha 4, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 2738, IČ 61858692, DIČ CZ699001273, T x000 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxx.xx, internet: xxx.xxxx.xx

Document Metadata

Table of Contents

DŮLEŽITÉ INFORMACE PRO KLIENTY, KTEŘÍ PŘEVÁDÍ PROSTŘEDKY ZE SMLOUVY O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Document Metadata