DOPYT NA VÝŠKU NÁKLADOV NA VECNÉ DÁVKY, KTORÉ BY VZNIKLI AK BY ICH UHRADILA PRÍSLUŠNÁ POBOČKA FONDU ZDRAVOTNÉHO
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ
SK/RM 126
СК/РМ 126
ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
DOPYT NA VÝŠKU NÁKLADOV NA VECNÉ DÁVKY,
KTORÉ BY VZNIKLI AK BY ICH UHRADILA PRÍSLUŠNÁ POBOČKA FONDU ZDRAVOTNÉHO
(1)
POISTENIA MACEDÓNSKA V MIESTE POBYTU /
ПРАШАЛНИК ЗА ВИСИНАТА НА ТРОШОЦИТЕ ЗА ДАВАЊА ВО НАТУРА
КОИ БИ НАСТАНАЛЕ ДА ГИ ПРУЖИЛA НАДЛЕЖНА ПОДРАЧНА СЛУЖБА НА ФОНДОТ ЗА
(1)
ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ВО МЕСТОТО НА ПРЕСТОЈ
Zmluva: článok 11 ods. 1 / Договор: член 11 став 1
Vykonávacia dohoda: článok 7 / Административна спогодба: член 7
ČASŤ A – ŽIADOSŤ / ДЕЛ А – БАРАЊЕ
1 | Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu / Подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој |
1.1 | Xxxxx / Назив ............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ |
1.2 | (2) Adresa / Адреса ……………........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ |
2 | Poistenec / Осигуреник | |||
2.1 | Xxxxxxxxxx / Презиме .............................................................................................................................................................. | |||
2.2 | Meno Име .......................................................................................................................................... | |||
2.3 | Dátum narodenia / Датум на раѓање ................................................................................................................................. | |||
2.4 | Osobné identifikačné xxxxx v Slovenskej republike (OIČ)............................................................................................... Број за идентификација во Словачка (ОИЧ) | |||
3 | Rodinný(-í) príslušník(-ci), ktorý(-í) poberal(-i) vecné dávky / Член/ови на семејство кој/и користел/е давања во натура | |||
3.1 | Priezvisko/Презиме | Meno/Име | Dátum narodenia/Датум на раѓање/ | Osobné identifikačné xxxxx v SR (OIČ)/ Број за идентификација во Словачка (ОИЧ) |
3.2 | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… |
3.3 | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… |
3.4 | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… | ……………………………… |
4 | (3) Osoba(-y) uvedená(-é) v / Лицето/ата наведено/и во bode 2/ точка 2 bode 3/ точка 3 | |||
4.1 | počas pobytu v Macedónsku / за време на престојот во Македонија | |||
4.2 | V / Во (mesto/место) | |||
4.3 | Sama(i) zaplatila(-i) za vecné dávky / Сам/и ги платил/е давањата во натура. | |||
5 | Žiadame Vás, aby ste na priložené účty, uviedli sumu, ktorú by zaplatila za čerpané vecné dávky pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu. / Ве молиме на приложените сметки, за секое поединечно давање во натура да го наведете износот кој би можел да му биде вратен според цените кои ги користи | |||
SK/RM 126 СК/РМ 126 подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој. | |||
6 | Počet príloh ..................................../ Прилог број на потврди. | ||
7 | Slovenská príslušná inštitúcia / Надлежна словачка институција | ||
7.1 | Xxxxx / Назив …………………………………………………………………………………………………………….. | ||
7.2 | (2) Adresa / Адреса .......................................................................................................................................................... | ||
............................................................................................................................................................................................. | |||
7.3 | Identifikačné xxxxx inštitúcie / Број за идентификација на | ||
институцијата ......................................................................... | 7.5 | Dátum / Датум …...................................... | |
7.4 | Pečiatka/ Печат | ||
................................................................................................... | 7.6 | Podpis / Потпис …………………………………………… | |
ČASŤ B – ODPOVEĎ / ДЕЛ Б – ОДГОВОР
8 | ||
Slovenská príslušná inštitúcia / Надлежна словачка институција | ||
8.1 | Xxxxx / Назив ……………………………………………………………………………………………………………. | |
8.2 | (2) Adresa / Адреса ……………………………………………………………………………………………………………. | |
........................................................................................................................................................................................... | ||
9 | V prílohe prikladáme účtov, ktoré uvádzajú sasdzby, o ktoré ste žiadali. / Во прилог …………………………............... број на сметки според Вашето барање | |
10 | Suma ,ktorá sa má refundovať / Износ за враќање : ………………………………MKD/МКД | (3) Bez refundácie / Нема износ за враќање |
11 | Dôvody / Причини | ||
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||
…………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||
12 | Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu / Подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој | ||
12.1 | Xxxxx / Назив .................................................................................................................................................................... | ||
12.2 | (2 Adresa / Адреса .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................ | ||
12.3 | Pečiatka / Печат ......................................................................... | 12.4 | Dátum / Датум ………………………………… |
12.5 | Podpis / Потпис ………………………………………………… | ||
POUČENIA / УПАТСТВА
(1) Slovenská príslušná inštitúcia vyplní časť A tlačiva a zasiela ho v dvoch vyhotoveniach pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu. Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska vyplní časť B tlačiva a vráti jedno vyhotovenie slovenskej príslušnej inštitúcii. / Надлежна словачка институција го пополнува делот А од образецот и испраќа два примерока до подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој. Подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија го пополнува делот Б од образецот и враќа еден примерок до надлежната словачка институција.
(2) PSČ, mesto, ulica, xxxxx domu. / Поштенски број, град, улица и број.
(3) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Потребното да се обележи со крвче.