regulated by Pojišťovna VZP, a.s. insurance terms and conditions
se řídí pojistnými podmínkami PVZP: SPORT 1/20, KZPCP 1/23
regulated by Pojišťovna VZP, a.s. insurance terms and conditions
Pojistné nebezpečí, pojistná událost a oprávněná osoba jsou pro sjednaná pojištění určeny v pojistných podmínkách.
Pojistná smlouva je uzavřena přijetím nabídky na pojištění zaplacením pojistného v době platnosti nabídky a v předepsané výši na účet pojistitele. Podmínkou pro čerpání zdravotní péče je předložení platného průkazu pojištěného.
Pojištění splňuje požadavky zákona č.326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, ve znění pozdějších předpisů.
The insurance meets the requirements of Act No. 326/1999 Coll. on the Residence of Foreigners on the Territory of the Czech Republic, as subsequently amended.
Číslo smlouvy:
Policy number
Pojistitel:
Insurer
Zástupce pojistitele:
Insurer representative
Pojistník:
Policyholder
Xxxxx a příjmení:
Číslo pasu: AB 58845
Name and surname
5120118806
Pojišťovna VZP, a.s., se sídlem Praha 1, Lazarská 1718/3, PSČ 110 00, Česká republika, IČ: 27116913, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, spis. zn. B 9100, tel: 000 000 000, xxxx@xxxx.xx
XYZ, a.s., Xxx Xxxxx, 0000000000, e-mail: xxx.xxx
Xxxx Xxx
IČO / Datum narození:
Organization ID / Date of birth
Korespondenční adresa:
Correspondence address
Telefon:
Phone
Pojištěný:
Insured person
03.10.1974
111
Pojištěný je shodný s pojistníkem.
Identifikace:
Hůrka 5, Vrchotovy Janovice, 25755, Česká republika
Identification
E-mail:
Pohlaví:
Muž
Sex
POJIŠTĚNÍ:
Insurance
ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ V ČR: Medical Insurance in Czech Republic TYP: Standard
Zdravotní služby včetně repatriace a převozu: Healthcare services including repatriation and transportation
LIMIT POJISTNÉHO PLNĚNÍ
Limit of insurance coverage
10000000 Kč
VZOR
Ošetření zubů: Dental treatment 5000 Kč
Ambulantně předepsané léky: Prescribed out-patient medicines
Nadstandard: Superior standard
Nepovinné očkování: Optional vaccination
5000 Kč
800 Kč NESJEDNÁNO
POJIŠTĚNÍ LÉČEBNÝCH VÝLOH V SCHENGENU: Insurance for medical expenses in the Schengen area LIMIT POJISTNÉHO PLNĚNÍ Limit of insurance coverage
Zdravotní péče včetně repatriace a převozu: Healthcare services including repatriation and transportation 2000000 Kč
Z toho Neodkladné ošetření zubů: Urgent dental treatment 10000 Kč
POJIŠTĚNÍ DENNÍHO ODŠKODNÉHO PŘI HOSPITALIZACI NÁSLEDKEM ÚRAZU: Daily allowance
insurance during hospitalisation as a consequence of an accident
NESJEDNÁNO
POJIŠTĚNÍ OBČANSKÉ ODPOVĚDNOSTI: Civil liability insurance NESJEDNÁNO
01.10.2023
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ: Accident insurance NESJEDNÁNO
Pojistná doba:
Period of insurance
Celkové jednorázové pojistné:
Total lump-sum premium
Pojistné k úhradě:
Premium to be paid
- počátek
inception
- konec
31.01.2024
expiration
- slovy
in words
- slovy
in words
Pojistné je splatné dnem uzavření pojistné smlouvy.
Premium is due for payment by conclusion of the insurance policy.
Prohlášení pojistníka:
Přijetím nabídky na pojištění potvrzuji, že jsem se jako zájemce o pojištění před uzavřením pojistné smlouvy (dále jen „smlouva“) seznámil s informacemi pojistitele. Dále potvrzuji, že jsem se před uzavřením smlouvy podrobně seznámil s jejím obsahem včetně pojistných podmínek a všech dalších jejích součástí a že jsem všemu rozuměl. S obsahem smlouvy souhlasím a potvrzuji pravdivost a úplnost údajů ve smlouvě uvedených. Není-li osoba pojistníka a pojištěného totožná, prohlašuji, že jsem pojištěného podrobně seznámil s obsahem smlouvy včetně všech jejích součástí, že pojištěný všemu rozuměl a vyjádřil svůj souhlas s obsahem smlouvy a že pojištěného vždy seznámím i se všemi případnými změnami smlouvy a že k datu uzavření smlouvy nenastala u pojištěného žádná událost, která by mohla být důvodem vzniku pojistné události. Také prohlašuji, že pojištěný souhlasí, pro případ určení výše pojistného rizika, výše pojistného, resp. šetření pojistné události, s poskytnutím údajů o jeho zdravotním stavu a opravňuje všechny dotazované poskytovatele zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny tyto informace, a to i po jeho smrti, pojistiteli nebo osobám zplnomocněným pojistitelem sdělovat.
Prohlašuji na svou čest, že mám pojistný zájem na zdraví pojištěné osoby a že výše uvedené souhlasy pojištěného jsem oprávněn činit na základě souhlasu pojištěného nebo jeho zákonného zástupce/opatrovníka.
Prohlašuji, že dokumenty (předsmluvní informace, Informace o zpracování osobních údajů, pojistné podmínky) jsem dostal v listinné nebo s mým souhlasem v jiné textové podobě/ elektronicky (na trvalém nosiči dat), a to v dostatečném předstihu před uzavřením pojistné smlouvy.
Dále prohlašuji, že souhlasím i s elektronickou formu předávání informací na mnou uvedené elektronické kontakty.
Pojistník souhlasí s tím, že v případě zániku pojištění před uplynutím pojistné doby, pojistitel oznámí tuto skutečnost útvaru pověřenému azylovou a migrační politikou.
Prohlášení pojistitele:
Bez písemného oznámení pojistné události pojistiteli nelze realizovat pojistné plnění.
08.09.2023
Uzavření pojistné smlouvy:
Conclusion of insurance policy
Xxxxxx Xxxxx, XxX., MBA předseda představenstva Pojišťovna VZP, a.s.
Nad rámec pojistného plnění poskytne pojistitel úhradu nákladů pojištěného vynaložených za dále vyjmenované nadstandardní zdravotní služby (dále je „Nadstandard“), a to do výše limitu pro Nadstandard, který je uveden v pojistné smlouvě:
a) očkování (očkovací látka včetně její aplikace), které není hrazeno standardně z tohoto pojištění (např. proti klíšťové encefalitidě),
b) volně prodejné léky a zdravotnické prostředky zakoupené v lékárnách (bez receptu) a prodejnách zdravotnických potřeb,
c) plastové fixace (odlehčená sádra),
d) hormonální antikoncepce,
e) sluchadla, brýle a kontaktní čočky,
f) chodítka a vozíky pro invalidy (i s elektrickým pohonem),
g) úhrada nákladů za dopravu pojištěného do zdravotnického zařízení z důvodu ošetření nebo hospitalizace; podmínkou úhrady nákladů je, kromě předložení dokladu o vlastních nákladech na dopravu, i předložení lékařské zprávy potvrzující vznik pojistné události; toto plnění je omezeno na 500 Kč za jednu událost,
h) preventivní prohlídky, vyšetření a konzultace ke zjištění konkrétního onemocnění (např. laboratorní vyšetření krve, prostaty; vyšetření na zhoubný melanom kůže) včetně vystavení výpisu ze zdravotní dokumentace a další prohlídky nehrazené z veřejného zdravotního pojištění (k potvrzení řidičského průkazu, pro sportovní aktivity apod.),
i) dentální hygiena a nadstandardní stomatologický materiál (bílé plomby, apod.),
j) nadstandardní pokoj nebo strava v nemocnici v rámci hospitalizace pojištěného.
VZOR
Above and beyond the insurance benefit, the insurer shall provide payment of insurance costs incurred for the superior standard health services specified below (hereinafter referred to as “SUPERIOR STANDARD”) up to the limit for SUPERIOR STANDARD which is indicated in the insurance contract:
a) vaccination (vaccine and its application) not covered as standard under this insurance (e.g. against tick-borne encephalitis),
b) medicines purchased over the counter and healthcare aids purchased at pharmacists (without prescription) and healthcare aid outlets,
c) plastic fixation (lightweight plaster),
d) hormonal contraception,
e) hearing aids, glasses and contact lenses,
f) walking frames and wheelchairs for invalids (including those with electric propulsion),
g) compensation of costs for the transportation of the insured person to a healthcare establishment due to treatment or hospitalization; besides submission of proof of the actual transportation costs, the compensation of the costs is also conditional on the submission of a medical report confirming the occurrence of an insured event; this benefit is restricted to 500 CZK per event,
h) preventive check-ups, examinations and consultations to identify a particular medical condition (for example, laboratory blood tests, prostate examinations; skin melanoma examinations), including issuing extracts from the medical record and other examinations not covered by public health insurance (for driving licence confirmation, sports activities, etc.),
i) dental hygiene and superior standard dental material (white fillings, etc.),
j) a superior standard hospital room or diet during the hospitalisation of the insured person.
Foreigners‘ Comprehensive Medical Insurance PLUS Insurance policy
regulated by Pojišťovna VZP, a.s. insurance terms and conditions: SPORT 1/20, KZPCP 1/23
The covered risk, insurance event and beneficiary are determined in the insurance terms and conditions for the agreed insurance.
The insurance contract is concluded by accepting the insurer's offer of the insurance contract and by paying the premium during the period of validity of the offer and in the prescribed amount to the insurer’s account.
The drawing of medical care is conditional on the presentation of a valid insurance ID card.
The insurance meets the requirements of Act No. 326/1999 Coll. on the Residence of Foreigners on the Territory of the Czech Republic, as subsequently amended.
5120118806
Policy number:
Insurer: Pojišťovna VZP, a.s., Lazarská 0000/0, 000 00 Xxxxx 0 - Xxxx Xxxxx, Xxxxx Xxxxxxxx, Organization Identification No. (IČ): 27116913, Registered in the Commercial Register held by the Prague Municipal Court, Section B, File 9100, phone: 000 000 000, xxxx@xxxx.xx
XYZ, a.s., Xxx Xxxxx, 0000000000, e-mail: xxx.xxx
Insurer representative:
Policyholder:
03.10.1974
Identification:
Sex: Male
Číslo pasu: AB 58845
Xxxx Xxx
Name and surname:
Organization ID / Date of birth:
Hůrka 5, Vrchotovy Janovice, 25755, Česká republika | |
111 E-mail: | |
Correspondence address:
Phone:
Insured person: The insured person is the same as the policyholder.
INSURANCE:
MEDICAL INSURANCE IN CZECH REPUBLIC: TYPE: Standard
Healthcare services including repatriation and transportation Dental treatment
Prescribed out-patient medicines
LIMIT OF INSURANCE COVERAGE
10000000 CZK
5000 CZK
5000 CZK
VZOR
Superior standard 800 CZK
Optional vaccination NOT ARRANGED
INSURANCE FOR MEDICAL EXPENSES IN THE SCHENGEN AREA: LIMIT OF INSURANCE COVERAGE
Healthcare services including repatriation and transportation 2000000 CZK
of which: Urgent dental treatment 10000 CZK
DAILY ALLOWANCE INSURANCE DURING HOSPITALISATION AS A CONSEQUENCE OF AN ACCIDENT:
NOT ARRANGED
CIVIL LIABILITY INSURANCE: NOT ARRANGED
01.10.2023
ACCIDENT INSURANCE: NOT ARRANGED
Period of insurance: - inception
31.01.2024
- expiration
Total lump-sum premium: - in words
Premium to be paid: - in words
Premium is due for payment by conclusion of the insurance policy.
Foreigners‘ Comprehensive Medical Insurance PLUS Insurance policy
Declaration of policyholder:
By accepting the insurance offer I confirm that prior to taking out the insurance policy (hereinafter „policy“) as an insurance applicant I familiarized myself with the information of the insurer. I also confirm that prior to taking out the policy I familiarized myself in detail with its contents, including the insurance terms and conditions and all the other elements, and that I understood everything. I consent to the policy contents and confirm the correctness and completeness of the information given in the policy. If the policyholder and the insured person are not the one and the same person, I hereby declare that I have familiarised the insured person in detail with the contents of the policy, including all of its components, that the insured person had understood everything and expressed his/her consent with the contents of the policy, and that I will always inform the insured person of any changes to the policy, and that, as of the conclusion of the policy, no event had arisen with regard to the insured person that could constitute reason for the occurrence of an insured event. I also declare that the insured person consents, for the event of determining the amount of the insurance risk, the amount of the premium or the investigation of an insured event, as the case may be, with the provision of information on his/her state of health and authorises all contacted healthcare providers and health insurers to disclose this information to the insurer or to parties authorised by the insurer, even after his/her death.
I declare upon my honour that I have an insurance interest in the health and life of the insured persons and that I am entitled to provide the aforementioned consent for the insured person on the basis of the prior agreement of this insured person or his/her statutory representative/ guardian.
I declare that I have received the documents (pre-contractual information, information on the processing of personal data, insurance terms and conditions) in paper form or, with my consent, in a different text form / electronically (on a durable data medium) sufficiently in advance of the conclusion of the insurance contract.
I further declare that I also agree to information being provided to me electronically using my electronic contact details.
The policyholder agrees that if the insurance period is reduced then the insurer shall inform the department responsible for asylum and immigration policy of this fact.
Declaration of the insurer:
Without written notification of an insured event to the insurer, insurance benefits cannot be paid.
08.09.2023
Conclusion of insurance policy:
Above and beyond the insurance benefit, the insurer shall provide payment of insurance costs incurred for the superior standard health services specified below (hereinafter referred to as “SUPERIOR STANDARD”) up to the limit for SUPERIOR STANDARD which is indicated in the insurance contract:
b) medicines purchased over the counter and healthcare aids purchased at pharmacists (without prescription) and healthcare aid outlets,
c) plastic fixation (lightweight plaster),
d) hormonal contraception,
e) hearing aids, glasses and contact lenses,
f) walking frames and wheelchairs for invalids (including those with electric propulsion),
g) compensation of costs for the transportation of the insured person to a healthcare establishment due to treatment or hospitalization; besides submission of proof of the actual transportation costs, the compensation of the costs is also conditional on the submission of a medical report confirming the occurrence of an insured event; this benefit is restricted to 500 CZK per event,
h) preventive check-ups, examinations and consultations to identify a particular medical condition (for example, laboratory blood tests, prostate examinations; skin melanoma examinations), including issuing extracts from the medical record and other examinations not covered by public health insurance (for driving licence confirmation, sports activities, etc.),
i) dental hygiene and superior standard dental material (white fillings, etc.),
j) a superior standard hospital room or diet during the hospitalisation of the insured person.