PŘIHLÁŠKA K ZDRAVOTNÍMU POJIŠTĚNÍ CIZINCŮ (POJIŠTĚNÍ LÉČEBNÝCH VÝLOH)

PŘIHLÁŠKA K ZDRAVOTNÍMU POJIŠTĚNÍ CIZINCŮ (POJIŠTĚNÍ LÉČEBNÝCH VÝLOH)

1. Pojistná smlouva č.: 1648001179

2. Pojistitel: Pojišťovna VZP, a.s., IČ 27116913

3. Pojistník: Autoklub České republiky; IČ: 00550264

4. Pojištěný: držitelé licence Federace motocyklového sportu AČR

a další osoby definované pojistníkem (osoby mladší 80 let)

5. Makléř: PLATINUM Consulting s.r.o., IČ 28255623

6. Údaje o pojištěném:

jméno, příjmení datum narození

adresa, státní příslušnost telefon

7. Pojištěné osoby:

8. Pojistné krytí:

zahraniční osoby, které jsou držiteli licence Federace motocyklového sportu AČR a další osoby definované pojistníkem

úhrada nákladů za nutnou a neodkladnou zdravotní péči ve dnech, kdy se pojištěná osoba účastní závodů, které jsou vypsány v kalendáři Federace motocyklového sportu AČR pro příslušný rok, zároveň se týká i cesty na tyto závody a zpět

9. Pojistná doba: na dobu určitou od data úhrady příspěvku na pojištění, maximálně však do 31.12.2017

10. Územní platnost: ČR

11. Typ pojištění:

12. Rozsah pojištění:

sportovní soutěže - vztahuje se i na události vzniklé při výkonu motocyklového sportu na sportovních podnicích zapsaných v kalendáři Federace motocyklového sportu AČR

Plnění za	Druh limitu	Limit pojistného plnění
Zdravotní péče, repatriace a převoz	za jednu pojistnou událost	1 700 000 Kč
Neodkladné ošetření zubů	za součet všech pojistných událostí pojištěného vzniklých v době trvání pojištění	5 000 Kč
Ambulantní léky	za součet všech pojistných událostí pojištěného vzniklých v době trvání pojištění	5 000 Kč

13. Jednorázový příspěvek na pojištění za 1 osobu:

Jednorázový příspěvek na pojištění / 1 den:	45 Kč
Jednorázový příspěvek na pojištění / 1 měsíc:	900 Kč
Jednorázový příspěvek na pojištění / do 31.12.2017	3 000 Kč

Při pobytu delším než 1 měsíc je výše členského příspěvku na pojištění stanoveno kombinací obou sazeb pojistného. Např. 40 dní=900+(45*10)=1350 Kč.

14. Výše příspěveku na pojištění a jeho splatnost:

a) celkový příspěvek na pojištění dle zvolených variant

b) příspěvek na pojištění uhraďte na středisko motocyklového sportu v hotovosti

15. Potvrzuji tímto, že výslovně souhlasím, aby AČR jako pojistník, dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, a souvisejících právních předpisů, evidoval, shromažďoval a zpracovával mé osobní údaje, které jsem mu vyplněním této přihlášky dobrovolně postoupil. Tyto osobní údaje slouží pouze pro potřebu AČR danou jeho předmětem činnosti a budou předány pojistiteli dle pojistné smlouvy č. 1648001179 (dále jen „Smlouva“) za účelem plnění povinností z ní vyplývající, a to na dobu trvání právních vztahů ze Smlouvy a na dobu nezbytnou pro vypořádání vzájemných nároků vyplývajících ze Smlouvy. Prohlašuji, že jsem byl řádně informován o všech skutečnostech dle zákona č. 101/2000 Sb. Dále prohlašuji, že jsem se seznámil s pojistnými podmínkami platnými pro pojistnou smlouvu č. 1648001179 které jsou k nahlédnutí na internetových stránkách Autoklubu České republiky – xxx.xxxxxxxx.xx.

16. Datum, podpis pojištěného

V dne