Žádost o smlouvu (hladina NN)

Dodavatel

E.ON Energie, a.s., F. A. Gerstnera 2151/6, České Budějovice 7, 370 01 České Budějovice | IČ: 26078201 | DIČ: CZ26078201 Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1390 Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o., Středisko služeb zákazníkům, Poštovní přihrádka 54, 656 54 Brno Kontakt: E.ON Zákaznická linka 800 77 33 22, xxxx@xxx.xx, xxx.xxx.xx

Popis odběrného místa

Kód EAN (naleznete ve Vaší smlouvě nebo na faktuře)

Číslo místa spotřeby Výrobní číslo elektroměru

(naleznete ve Vaší smlouvě nebo na faktuře)

(číslo začínající „N“ na elektroměru)

Adresa odběrného místa:

(ulice, číslo popisné / číslo orientační, PSČ, město)

Katastrální území: Číslo parcely: Patro/číslo bytu:

Doložte přehledný situační plánek (katastrální mapu, projektový plánek, koordinační plánek) s vyznačením polohy objektu, příjezdové komunikace a zamýšleného vstupu do objektu.

Důvod žádosti o smlouvu o sdruženjch službách dodávky elektřiny

uzavření smlouvy z důvodu nového odběru s montáží elektroměru

trvalý odběr stavba / krátkodobý odběr

změna smlouvy z důvodu změny hodnoty hlavního jističe změna smlouvy z důvodu změny sazby distribuce

uzavření smlouvy z důvodu změny dodavatele

Zákazník

Xxxxx a příjmení / Název firmy: Datum narození / IČ, DIČ:

Adresa trvalého bydliště / sídla firmy: Adresa pro doručování:

Adresa je shodná s adresou trvalého bydliště nebo sídla firmy

Telefon: E-mail:*

*) Zaškrtněte toto pole , pokud požadujete zasílat fakturu v listinné podobě. V opačném případě Vám bude faktura zasílána na Vámi uvedenj email v PDF.

Pokud požadujete zasílat faktury na jinou e-mailovou adresu,vyplňte e-mail:

Osoba oprávněná jednat za zákazníka (V případě fyzické osoby doložte plnou moc.)

Jméno a příjmení: Telefon: E-mail:

Kontaktní osoba (Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny smlouvy pro uvedené odběrné místo.)

Jméno a příjmení: Telefon: E-mail:

E1 Prodejní kanál (vyplňuje E.ON):

Technická data odběrného místa

Charakter odběru: Využití odběrného místa:

(rodinný dům, byt, garáž, provozovna, kancelář, dílna, prodejna apod.) (bydlení, rekreace, výroba, služby)

Předpokládaná roční spotřeba (MWh):

Distribuční sazba: Zákazník prohlašuje, že splňuje podmínky přiznání sazby v souladu s Cenovým rozhodnutím ERÚ.

Stávající sazba: Požadovaná sazba:

Hodnota hlavního jističe: A A

Stávající: 1-fázový 3-fázový Požadovaná: 1-fázový 3-fázový

Tepelné čerpadlo: V případě instalace tepelného čerpadla musí být uvedeny všechny údaje o tepelném čerpadle.

Frekvenční měnič:

ano

Jmenovité napětí:

400 V

230 V

Ustálený proud:

Rozběhový proud:

Vyplňuje Zákazník s hodnotou jističe 200 A a vjše:

Zákazník prohlašuje, že dle Přílohy č. 1 k vyhlášce č. 80/2010 Sb. (odst. 12 čl. II) se na něj nevztahují regulační stupně č. 2 až 7 a je si plně vědom trestněprávních následků, jež v případě nepravdivosti tohoto prohlášení mohou nastat.

Kontaktní osoba odpovídající za regulaci spotřeby při vyhlášeném regulačním stupni

Jméno a příjmení: Mobil /info SMS/: E-mail:

**) Představuje snížení hodnoty výkonu odebíraného z el. soustavy u všech zákazníků na hodnotu bezpečnostního minima do 1 hodiny po vyhlášení regulačního stupně, proto je nutné nám uvést hodnotu bezpečnostního minima a kontaktní osobu

***) Nejnižší hodnota odebíraného výkonu, která je po ukončení výroby nezbytně nutná pro zajištění bezpečnosti technologie odběrného zařízení, vlivu na okolní prostředí a obsluhujících pracovníků.

Platba záloh a faktur

Způsob úhrady faktur

přímým inkasem z účtu

příkazem k úhradě

Číslo účtu / kód banky:

Způsob úhrady záloh

shodně s fakturou

SIPO

SIPO - spojovací číslo:

Cyklus a vjše záloh

měsíční

čtvrtletní

Požadovaná vjše záloh:

Zákazník potvrzuje, že smlouvu o připojení k distribuční soustavě s příslušným provozovatelem distribuční soustavy: má uzavřenou v souladu s údaji v této žádosti nemá uzavřenou, za zákazníka vyřídí E.ON

Prohlášení zákazníka

Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti.

Zákazník prohlašuje, že má souhlas vlastníka dotčené nemovitosti k připojení výše uvedeného odběrného místa k distribuční soustavě.

Plná moc zákazníka

Kód EAN (naleznete ve Vaší smlouvě nebo na faktuře)

Xxxxx a příjmení / Název firmy: Datum narození / IČ, DIČ:

Společnost je zapsána v OR vedeném u KS / v jiné evidenci:

Osoba oprávněná jednat za zákazníka / Funkce:

Adresa trvalého bydliště / sídla firmy:

uděluje tímto plnou moc společnosti E.ON Energie, a.s. , IČ: 26078201 k zastupování a veškerým právním úkonům souvisejícím s procesem změny dodavatele elektřiny do výše uvedeného odběrného místa, zejména k:

- ukončení smluvních vztahů s dodavateli elektřiny, jejichž předmětem je dodávka elektřiny, a to včetně případného zpětvzetí těchto právních úkonů za účelem řádného průběhu procesu změny dodavatele, popřípadě ukončení smluvních vztahů s příslušným provozovatelem distribuční soustavy, jehož předmětem je distribuce elektřiny,

- odvolání plných mocí vystavených zákazníkem třetí osobě (zejména dodavateli elektřiny) v souvislosti s uzavřením smlouvy, jejímž předmětem je dodávka elektřiny, a zpětvzetí právních úkonů učiněných třetí osobou na základě takové plné moci,

- uzavření či ukončení smlouvy o připojení zařízení Zákazníka pro distribuci a odběr elektřiny umístěného v uvedeném odběrném místě s příslušným provozovatelem distribuční soustavy, a to včetně případného zpětvzetí právních jednání směřujících k uzavření této smlouvy,

- uzavření smlouvy o distribuci elektřiny do uvedeného odběrného místa s příslušným provozovatelem distribuční soustavy, pokud nebude uzavřena Smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny,

- vyžádání a převzetí od dodavatele elektřiny kopie Xxxxx o dodávce elektřiny nebo Smluv o sdružených službách dodávky elektřiny uzavřených mezi dodavatelem elektřiny a zákazníkem,

- vyžádání a převzetí od dodavatele elektřiny nejbližší možná data ukončení smluvních vztahů mezi dodavatelem a zákazníkem,

- zastupování zákazníka při registraci u společnosti OTE, a.s., IČ: 26463318, Sokolovská 192/79, Karlín, 186 00 Praha 8. Dodavatel je výslovně oprávněn dle této plné moci udělit plnou moc jiné osobě, aby místo něho jednala za Zákazníka.

Z úkonů a jednání učiněných na základě této plné moci vznikají práva a povinnosti přímo Zákazníkovi, a to včetně případných peněžitých závazků. (např. úhrada podílu na nákladech spojených s připojením).

Datum:

Podpis zákazníka / osoby oprávněné jednat za zákazníka, razítko u podnikající osoby

Příloha č. 1.: Vjpis z revizní zprávy

V případě, že nebudou níže uvedené údaje potvrzeny revizním technikem, požadujeme k této žádosti přiložení platné revizní zprávy, která nebude starší 6 měsíců. Revizní zprávu nevyžadujeme v případě, že nová smlouva je uzavírána z důvodu změny dodavatele, pokud není omezena či přerušena dodávka elektřiny v uvedeném odběrném místě.

Popis odběrného místa

Kód EAN (naleznete ve Vaší smlouvě nebo na faktuře)

Adresa odběrného místa:

(ulice, číslo popisné / číslo orientační, PSČ, město)

Způsob připojení k distribuční síti (Vyplňte, pokud je zřizováno nové odběrné místo.)

připojení je provedeno kabelovým vedením	Al	Cu	průřez (mm2)
připojení je provedeno z venkovního vedení závěsným nebo zemním kabelem	Al	Cu	průřez (mm2)
Přípojka je připojena k distribuční soustavě EG.D, a.s. Požaduji osadit pojistkovou skříň pojistkami Požaduji připojení kabelu HDV v přípojkové skříni	ano ano ano	ne ne ne
Provedení hlavního domovního vedení (HDV) kabelem	Al	Cu	průřez (mm2)
Údaje o elektroměrovém rozvaděči
Odběrné místo splňuje podmínky pro přiznání požadované sazby distribuce: Je provedeno blokování spotřebičů podle podmínek požadované sazby distribuce: Hodnota hlavního jističe před elektroměrem:	ano ano 1-fázový	ne ne 3-fázový

A

Vypínací charakteristika: Zákazníkem požadovaná sazba distribuce pro odběr elektrické energie:

Struktura odběru

Příkon [kW]

Elektrické vytápění přímotopné (např. elektrokotel, podlahové vytápění, aj.) Elektrické vytápění akumulační

Tepelné čerpadlo

Klimatizace (pouze, pokud je určena také k vytápění) Ohřev vody přímotopný

Ohřev vody akumulační (bojler) Ostatní spotřebiče - uveďte:

Celkovj instalovanj příkon

Informace o revizní zprávě

Revizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozvaděč a elektrickou přípojku číslo:

Revizní technik

Příjmení, jméno, titul: Evidenční číslo osvědčení revizního technika: Adresa:

Telefon: E-mail:

Revizní technik prohlašuje, že odběrné elektrické zařízení odpovídá technickým normám a je z hlediska bezpečnosti schopné provozu a že technické údaje o odběrném místě uvedené na tomto formuláři jsou správné a pravdivé.

Datum:

Podpis revizního technika / otisk razítka

Informace o zpracování osobních údajů

Na této straně formuláře jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů společností E.ON Energie, a.s., IČO: 26078201 (dále jen „Dodavatel“ nebo „My“).

Více informací najdete na webové stránce xxx.xxx.xx, v sekci Ochrana osobních údajů.

Informace o zpracování osobních údajů potencionálního zákazníka

Pro níže uvedené účely budeme zpracovávat zejména Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje o využívání našich služeb a údaje o Vašem využívání služeb jiných dodavatelů.

Zpracování na základě plnění smlouvy

Vaše osobní údaje budeme zpracovávat pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro přípravu a uzavření smlouvy.

Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti

Vaše osobní údaje budeme zpracovávat ke splnění naší zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon.

Zpracování na základě oprávněnjch zájmů

Vaše osobní údaje budeme zpracovávat na základě našeho oprávněného zájmu pro účely zlepšování zákaznické zkušenosti, PR a posilování značky, statistiky a evidence, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.

Informační povinnost potenciálního zákazníka

Zákazník se zavazuje informovat kontaktní osobu o zpracování osobních údajů této osoby a jejích právech s tím souvisejících.

Informace o zpracování osobních údajů osoby oprávněné jednat za potencionálního zákazníka nebo zástupce právnické osoby

Zpracování na základě oprávněnjch zájmů

Pokud jednáte jako osoba oprávněná za potenciálního zákazníka nebo jako zástupce právnické osoby, berete na vědomí, že Xxxx identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření

a plnění smlouvy se zákazníkem, statistiky a evidence, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.

Informační povinnost osoby oprávněné jednat za potenciálního zákazníka

Osoba oprávněná jednat za potenciálního zákazníka se ho zavazuje informovat o zpracování jeho osobních údajů a kontaktní osobu o zpracování její osobních údajů a jejich práv s tím souvisejících.

Document Metadata

Table of Contents

Žádost o smlouvu (hladina NN)

Document Metadata