SMLOUVA O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

001

se státním příspěvkem

Smlouva číslo:

1. strana ze 2

Číslo smlouvy Vám bude zasláno po obdržení tohoto formuláře.

Číslo RS:

9997

094 999 992

Prod. místo:

20785984

Číslo OZ:

Obch. síi:

Penzijní připojištění

Allianz penzijní fond, a. s., Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, Česká republika IČ: 25 61 26 03, obch. rejstřík u Měst. soudu v Praze, oddíl B, vložka 4972 xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx, xxxx-xxxx@xxxxxxx.xx

tel.: x000 000 000 000

Bankovní spojení: Komerční banka, a. s., Václavské nám. 42, 110 00 Praha 1

Číslo účtu: 3093300267/0100 Variabilní symbol je číslo smlouvy

Konstantní symbol pro příspěvek účastníka je 3558

Konstantní symbol pro příspěvek zaměstnavatele je 3552

Allianz penzijní fond, a. s., a účastník uzavírají tuto smlouvu o penzijním připojištění se státním příspěvkem podle zákona č. 42/1994 Sb. v platném znění.

Muž

Žena

Rodné číslo

NEBO Číslo pojištěnce

Datum narození

Účastník

Místo narození

Státní

občanství

Titul před

Příjmení

Jméno

Titul za

TRVALÉ BYDLIŠTĚ

KONTAKTNÍ ADRESA

(nevyplňujte v případě, že je shodná s trvalým bydlištěm)

Ulice, číslo

Obec

Stát

PSČ

Stát

PSČ

Telefon

E-mail

Druh dokladu

Pas

ŘP

Číslo dokladu

Platnost do

Vydán kým

Vydán kdy

Je účastník politicky exponovaná osoba ve smyslu

zákona č. 253/2008 Sb.viz Prohlášení

Ano

Česká republika

I. Účastník - osobní údaje

STAROBNÍ PENZE

Je sjednána automaticky v souladu s penzijním plánem.

INVALIDNÍ PENZE

Pokud je sjednána, příspěvky se na ni navíc neplatí.

VÝSLUHOVÁ PENZE

Nárok na výplatu výsluhové penze vzniká po 15 letech spoření bez ohledu na věk.

POZŮSTALOSTNÍ PENZE

Pozůstalostní penzi sjednáte uvedením alespoň jedné oprávněné osoby.

Oprávněné osoby určuji:

POŘADÍM nebo

(pořadí vyjádřeno čísly vlevo)

Pořadí Příjmení

PODÍLEM

(podíl vyjádřen % vpravo)

Jméno

Datum narození

Doba výplaty pozůstalostní penze (pokud je uvedena oprávněná osoba)

Nepovinný údaj - může být od 1 roku do 15 let. Pokud není vyplněno,

dobu stanovuje oprávněná osoba v žádosti o výplatu pozůstalostní penze.

Sjednání služby Daňový automat

II. Dávky penzijního připojiítění

Měsíční příspěvek

účastník

Kč

zaměstnavatel

Kč

Pokud je příspěvek od zaměstnavatele proměnný, uveďte v políĭku zaměstnavatel znak %.

jiný plátce

Kč

Frekvence splátek:

Způsob platby:

Bezhotovostní

měsíční

IV. Počátek penzijního připojiítění . .

2012

III. Příspěvky na penzijní připojiítění

Smlouva číslo:

2. strana ze 2

Je Vaše penzijní připojištění sjednávané touto smlouvou Vaším prvním penzijním připojištěním? ANO NE

Pokud tato smlouva není Vaším prvním penzijním připojištěním, vyplňte následující údaje:

Datum vzniku Vašeho vůbec prvního penzijního připojištění pokud jej znáte

Předchozí penzijní připojištění bylo (bude) přerušeno nebo ukončeno jednorázovým vyrovnáním, odbytným nebo výplatou starobní penze dne

PF, u kterého bylo (bude) penzijní připojištění přerušeno nebo ukončeno jednorázovým vyrovnáním, odbytným nebo výplatou starobní penze

Allianz penzijní fond, a. s., může požadovat poplatky podle aktuálního Sazebníku poplatků.

Upozornění - povinnosti účastníka:

V souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu ve znění pozdějších předpisů, je účastník povinen provést tyto kroky:

1) první platba příspěvku musí být uskutečněna prostřednictvím účtu vedeného na jméno,

2) účastník zašle penzijnímu fondu kopii dokladu, potvrzujícího existenci účtu, ze kterého je prováděna první platba, dále zašle kopie příslušných částí průkazu totožnosti (obě strany) a nejméně jednoho dalšího podpůrného dokladu, z nichž lze zjistit identifikační údaje.

Prohlášení účastníka:

Prohlašuji, že jsem v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu ve znění pozdějších předpisů, uvedl platnost a úplnost svých identifikačních údajů z výše uvedeného průkazu totožnosti a současně jsem uvedl, zda jsem či nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu výše uvedeného zákona.

Prohlašuji, že všechny mnou výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom své povinnosti informovat penzijní fond o každé jejich změně. Prohlašuji, že jsem se seznámil s platným Penzijním plánem, Statutem a Informačním listem penzijního připojištění a s obsahem těchto dokumentů souhlasím.

Prohlašuji, že jsem se seznámil s informacemi týkajícími se Allianz penzijního fondu, a. s., osobou zprostředkovatele jejímž prostřednictvím smlouvu uzavírám

(Allianz pojišiovna, a. s.), informacemi o podstatných náležitostech penzijního připojištění, informacemi o poplatcích, které mi budou účtovány, informacemi o výši provize za uzavření této smlouvy a o jiných souvisejících nákladech Allianz penzijního fondu, a. s.

Prohlašuji, že tato smlouva byla uzavřena svobodně, vážně, určitě a nebyla uzavřena v tísni ani za nápadně nevýhodných podmínek, a že Allianz penzijní fond, a. s., mi neposkytl při uzavírání této smlouvy úplatu, odměnu, nebo peněžitou výhodu, která mohla vést k porušení povinnosti jednat se mnou čestně, spravedlivě a v mém nejlepším zájmu. Údaje, se kterými jsem se při uzavření této smlouvy seznámil, považuji za úplné, přesné a jasné.

Prohlašuji, že poskytuji společnostem Allianz penzijní fond, a. s., a Allianz pojišiovna, a. s., veškeré osobní údaje uvedené ve smlouvě, jakož i další údaje, které společnost Allianz penzijní fond, a. s., získá v souladu s obecně platnými právními předpisy, pro účely zpracování nabídek penzijního připojištění, pro účely uzavření smlouvy

o penzijním připojištění a plnění závazků vyplývajících z této smlouvy nebo z obecně platných právních předpisů, a to v rozsahu k těmto účelům nezbytném.

Souhlasím s tím, aby Allianz penzijní fond, a. s., na základě písemné žádosti mého zaměstnavatele či jiné třetí osoby, která poskytuje příspěvek na mé penzijní připojištění ve smyslu ustanovení § 27 odst. 5 zákona č. 42/1994 Sb., v platném znění, sdělil výše uvedené třetí osobě informace o výši příspěvků poskytovaných na mou

smlouvu touto třetí osobou.

V případě sjednání služby "Daňový automat" potvrzuji, že jsem se seznámil s podmínkami této služby a souhlasím s nimi.

Souhlas se zpracováním osobních údajů:

Souhlasím s tím, aby Allianz penzijní fond, a. s., po dobu trvání smlouvy o penzijním připojištění zpracovával mé osobní údaje v rozsahu jméno, příjmení, adresa, datum narození, kontaktní údaje, podrobnosti elektronického kontaktu a údaje o smlouvě o penzijním připojištění (vyjma citlivých údajů) pro marketingové účely

a pro účely nabídky produktů mateřských a sesterských společností Allianz penzijního fondu, a. s., a jiných poskytovatelů finančních služeb, s nimiž Allianz penzijní fond, a. s., nebo Allianz pojišiovna, a. s., spolupracuje.

Dále svým podpisem uděluji souhlas Allianz penzijnímu fondu, a. s., a Allianz pojišiovně, a. s., ke zpracování mých osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu a pro výše uvedené účely po dobu jednoho roku od zániku penzijního připojištění.

Udělený souhlas lze kdykoliv odvolat.

29.06.2012

datum podpisu smlouvy podpis účastníka podpis za Allianz penzijní fond, a. s.

Kontrola vyplnění údajů a tisk smlouvy

Výmaz údajů

Souhlas plátce SIPO

Spojovací číslo Rodné číslo plátce SIPO /

Jméno a příjmení plátce SIPO Adresa plátce SIPO

Souhlasím s úhradou příspěvků penzijního připojištění prostřednictvím SIPO od měsíce .

Souhlasím s tím, že platba bude v rozpisu SIPO vždy pro ten měsíc, ve kterém je příspěvek splatný.

V dne

podpis plátce SIPO

Výpověď penzijního připojištění a žádost o převedení finančních prostředků

Penzijnímu fondu: Se sídlem:

Číslo smlouvy: Rodné číslo: Číslo pojištěnce: Příjmení: Xxxxx:

Podle § 17 zákona č. 42/1994 Sb. o penzijním připojištění se státním příspěvkem v platném znění a o změnách některých zákonů souvisejících s jeho

zavedením vypovídám tímto mé penzijní připojištění u Vašeho penzijního fondu. Zároveň žádám podle § 24 citovaného zákona o převedení mých příspěvků včetně státních příspěvků na penzijní připojištění a mého podílu na výnosech hospodaření Vašeho penzijního fondu do penzijního připo- jištění u Allianz penzijního fondu, a. s. Prostředky převeďte na účet číslo 3093300267/0100 vedený u Komerční banky, konstantní symbol 3558, jako variabilní symbol použijte IČO Vašeho penzijního fondu.

Zároveň žádám obratem o sdělení data ukončení mého penzijního připojištění u Vašeho penzijního fondu, tj. o sdělení data, od kterého mohu sjednat nové penzijní připojištění.

Informaci prosím, zašlete na mou adresu i na adresu:

Allianz penzijní fond, a. s.

Odd. správy smluv Ke Štvanici 656/3 186 00 Praha 8

Zmocňuji Allianz penzijní fond, a. s. k doručení této výpovědi a žádosti o převod Xxxxxx penzijnímu fondu a k jednání ve věci převodu mého penzij- ního připojištění.

Tento doklad je přílohou Smlouvy o penzijním připojištění u Allianz penzijního fondu, a. s., č.

V dne

podpis účastníka penzijního připojištění

Úřední ověření podpisu:

Výpověď penzijního připojištění a žádost o převedení finančních prostředků

Penzijnímu fondu:

Se sídlem:

Číslo smlouvy:

Rodné číslo:

Číslo pojištěnce:

Příjmení:

Jméno:

Podle § 17 zákona č. 42/1994 Sb. o penzijním připojištění se státním příspěvkem v platném znění a o změnách některých zákonů souvisejících s jeho

Zároveň žádám obratem o sdělení data ukončení mého penzijního připojištění u Vašeho penzijního fondu, tj. o sdělení data, od kterého mohu sjednat nové penzijní připojištění.

Informaci prosím, zašlete na mou adresu i na adresu:

Allianz penzijní fond, a. s.

Odd. správy smluv Ke Štvanici 656/3 186 00 Praha 8

Zmocňuji Allianz penzijní fond, a. s. k doručení této výpovědi a žádosti o převod Xxxxxx penzijnímu fondu a k jednání ve věci převodu mého penzij- ního připojištění.

Tento doklad je přílohou Smlouvy o penzijním připojištění u Allianz penzijního fondu, a. s., č.

dne

podpis účastníka penzijního připojištění

Úřední ověření podpisu:

Allianz penzijní fond, a. s.

Document Metadata

Table of Contents

SMLOUVA O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ

Document Metadata