VPP SÚP OPMV 2013/02)
Generali Poji‰ťovna a.s. generální ředitelství
Bělehradská 132, 120 84 Praha 2, Česká republika
Všeobecné pojistné podmínky pro skupinové úrazové pojištění osob přepravovaných motorovým vozidlem – Airbag
(VPP SÚP OPMV 2013/02)
I. Obecná ustanovení
Článek 1
Úvodní ustanovení
Pro úrazové pojištění (dále jen „pojištění“), které sjednává Generali Pojišťovna a.s., se xxxxxx Xxxxxxxxxxx 000, Xxxxx 0, 000 00, Česká republika (dále jen „pojistitel“) jako pojištění obnosové, platí zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, občanský zákoník a ostatní obecně závazné právní předpisy České republiky, Všeobecné pojistné podmínky pro skupinové úrazové pojištění osob přepravovaných motorovým vozidlem (dále jen „VPP SÚP OPMV 2013/02“), Tabulky pro hodnocení trvalých následků úrazu, Tabulky plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu, další ujednání a pojistná smlouva.
Článek 2 Výklad pojmů
Pro účely sjednávaného pojištění platí toto vymezení pojmů:
a) pojistníkem je osoba, která uzavřela s pojisti- telem pojistnou smlouvu;
b) pojištěným je osoba přepravovaná v motorovém vozidle, na jejíž život a zdraví se pojištění vztahuje;
c) oprávněnou osobou je pojištěný;
d) obmyšlenou osobou je osoba určená pojist- níkem se souhlasem pojištěného v pojistné smlouvě, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného;
e) pojistnou smlouvou je smlouva o finančních službách, ve které se pojistitel zejména zavazuje v případě vzniku pojistné události poskytnout
ve sjednaném rozsahu pojistné plnění a pojistník se zejména zavazuje platit pojistné;
f) pojistkou je potvrzení pojistitele o uzavření pojistné smlouvy;
g) pojistnou událostí je nahodilá skutečnost blíže označená v pojistné smlouvě, se kterou je spojena povinnost pojistitele plnit;
h) škodnou událostí je skutečnost, která by mohla být důvodem ke vzniku práva na pojistné plnění;
i) pojistným nebezpečím je možná příčina vzniku pojistné události;
j) pojistným rizikem je míra pravděpodobnosti vzniku pojistné události vyvolané pojistným nebez- pečím;
k) pojistným zájmem je oprávněná potřeba ochrany před následky nahodilé skutečnosti vyvo- lané pojistným nebezpečím;
l) pojistné je úplata za pojištění;
m) pojistnou dobou je doba, na kterou bylo pojištění sjednáno;
99.50.20.22 03.2013 verze 01
n) počátkem pojištění je datum uvedené v pojistce jako počátek pojištění;
o) pojistným obdobím je jeden rok (12 kalendářních měsíců). První pojistné období začíná běžet v den uvedený v pojistné smlouvě jako počátek pojištění, následná pojistná období pak začínají běžet v den, jehož označení se shoduje se dnem počátku pojištění. Konec pojistného období připadá na den, který předchází dni, který se svým označením shoduje se dnem počátku pojištění, není-li takový den v daném měsíci, připadne konec pojistného
období na jeho poslední den;
p) pojištěním obnosovým je pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky
v důsledku pojistné události ve výši, která je nezá- vislá na vzniku nebo rozsahu škody;
q) běžným pojistným je pojistné stanovené za pojistné období;
r) motorové vozidlo – dvoustopé motorové vozidlo, které je schváleno dle platné legislativy k provozu na pozemních komunikacích a které vlastní nebo po právu užívá pojistník, pro které bylo pojištění sjednáno a které je specifikováno v pojistné smlouvě; dále jen „vozidlo“;
s) korespondenční adresa je adresa trvalého bydliště nebo sídla, popř. jiná adresa písemně sdělená pojistiteli, na kterou pojistitel výhradně doručuje veškerou písemnou korespondenci; se zasíláním na korespondenční adresu je spojena fikce doručení. V případě, že je pojistiteli jako kore- spondenční adresa sdělena adresa osoby odlišné od pojistníka, nenese pojistitel odpovědnost
za důsledky plynoucí z případného prodlení při předání korespondence mezi těmito osobami;
t) kontaktní spojení je telefonické, e-mailové nebo jiné spojení, na které je pojistitel oprávněn zaslat svá sdělení nebo nabídky;
u) karenční lhůta je počet dnů, kolik musí trvat minimální doba nezbytného léčení úrazu, aby bylo vyplaceno denní odškodné od 1. dne.
Článek 3
Vznik a trvání pojištění, pojistná doba
1. Pojištění se sjednává na dobu neurčitou s pojistným obdobím jeden rok.
2. Pojištění vzniká v 00:00 hodin prvního dne
po uzavření pojistné smlouvy. Počátkem pojištění vzniká povinnost pojistitele plnit a jeho právo
na pojistné.
Článek 4 Zánik pojištění
Pojištění zaniká zejména:
1. písemnou výpovědí pojistitele nebo pojistníka:
a) doručenou nejméně 6 týdnů před uplynutím pojistného období – pojištění zanikne uplynutím pojistného období;
b) doručenou do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy – dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní lhůta, jejímž uplynutím pojištění zanikne;
c) doručenou do 3 měsíců ode dne písemného oznámení vzniku pojistné události pojistiteli
– dnem doručení výpovědi počíná běžet výpo- vědní lhůta 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zanikne;
2. dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v upomínce k zaplacení dlužného pojistného nebo jeho části, doručené pojistníkovi. Stanovenou lhůtu lze před jejím uply- nutím prodloužit dohodou;
3. dohodou smluvních stran – v této dohodě musí být určen okamžik zániku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání závazků, pojistitel je oprávněn k písemnému návrhu určenému pojist- níkovi připojit doložku, že nevyjádří-li se tento
účastník do 1 měsíce od doručení, má se za to, že s návrhem pojistitele souhlasí;
4. dnem, kdy došlo ke změně vlastnictví nebo spolu- vlastnictví vozidla, pokud není uvedeno jinak; je-li pojistníkem nájemce vozidla, které je oprávněn užívat na základě leasingové smlouvy, pak
v případě, že se vlastníkem pojištěného vozidla stane pojistník, pojištění touto změnou vlastnictví nezaniká;
5. dnem zániku pojistníka;
6. v případě odcizení vozidla ke dni odcizení vozidla; nelze-li dobu odcizení vozidla přesně určit, pova- žuje se vozidlo za odcizené, jakmile policie přijme oznámení o jeho odcizení;
7. dnem trvalého vyřazení vozidla z registru vozidel v České republice.
Článek 5 Pojistné
1. Pojistné je splatné v tuzemské měně.
2. Pojistné se stanoví pro pojistné období (běžné pojistné). Běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období.
3. Běžné pojistné se platí po celou smluvenou pojistnou dobu.
4. V pojistné smlouvě je možné dohodnout, že pojistník hradí běžné pojistné ve splátkách. Je-li dohodnuto hrazení pojistného ve splátkách, nemá tato dohoda vliv na pojistná období ani na výši pojistného. Čtvrtletní, resp. pololetní splátky jsou splatné dnem, který se číslem shoduje se dnem počátku pojištění, vždy po každých třech, resp. šesti měsících; není-li takový den v posledním měsíci příslušného čtvrtletí, resp. pololetí, je splátka pojistného splatná první den měsíce následujícího. Neuhrazením kterékoli splátky
v dohodnuté výši se stává splatným celý zůstatek dlužného pojistného bez předchozí výzvy pojisti- tele, a to ke dni splatnosti neuhrazené splátky.
5. Pojistitel má právo na pojistné za dobu do zániku pojištění.
6. Dojde-li k zániku pojištění z důvodů uvedených v čl. 4 odst. 6, 7, náleží pojistiteli pojistné až do konce pojistného období, ve kterém došlo k rozhodné skutečnosti.
7. Pojistné se stanoví na základě pojistně-mate- matických metod tak, aby byla umožněna trvalá splnitelnost všech závazků pojistitele.
8. Je-li pojistné hrazeno prostřednictvím peněžního ústavu, banky nebo provozovatele poštovních služeb, je pojistné považováno za uhrazené dnem připsání celé částky na účet určený pojistitelem vedený u peněžního ústavu (banky) nebo dnem zaplacení celé částky pojistiteli v hotovosti.
9. Pojistitel je oprávněn odečíst z pojistného plnění dlužné částky pojistného a jiné splatné pohledávky ze všech pojištění uzavřených s pojistitelem.
10. Za škodu vzniklou uvedením chybného čísla účtu, variabilního symbolu, příp. jiných údajů ze strany pojistníka pojistitel neodpovídá.
Článek 6
Práva a povinnosti pojistitele
1. Pojistitel je oprávněn v případě škodné události přezkoumat zdravotní stav pojištěného, a to
VPP SÚP OPMV 2013/02
Generali Pojišťovna a.s., se xxxxxx Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2866. IČ: 61859869, DIČ: CZ699001273, klientský servis: 844 188 188, xxx.xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xx. Společnost je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném ISVAPem, pod číslem 26.
strana 1 z 9
na základě informací vyžádaných se souhlasem pojištěného od zdravotnických zařízení. Pojistitel má právo určit lékaře, který provede přezkoumání zdravotního stavu.
2. Kromě dalších povinností stanovených právními předpisy je pojistitel povinen zejména:
a) zachovávat mlčenlivost o skutečnostech týkají- cích se pojištění fyzických a právnických osob, jakož i o skutečnostech, které se dozví při sjednávání pojištění, jeho správě a při likvidaci pojistných událostí; pojistitel může poskytnout tyto informace jen se souhlasem pojištěného nebo pokud tak stanoví zvláštní právní předpis;
b) poskytnout jasným a přesným způsobem, písemně a v českém jazyce informace, které musí být zájemci oznámeny před uzavřením pojistné smlouvy, a pojistníkovi informace, které musí být oznámeny během trvání pojistné smlouvy; tyto informace musí být pojistitelem poskytnuty v rozsahu stanoveném zákonem
č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě;
c) identifikovat účastníka pojištění v rozsahu stanoveném zákonem a zvláštním právním předpisem.
3. Je-li pojistník v prodlení s placením pojistného po dobu delší než 2 měsíce, není pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění z pojistných událostí, které nastaly v době prodlení.
Článek 7
Práva a povinnosti pojistníka a pojištěného při uzavírání pojistné smlouvy a v průběhu platnosti pojistné smlouvy
1. Pojistník je při uzavírání, změnách a obnovování pojistné smlouvy ve smyslu VPP SÚP OPMV 2013/02 povinen odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se
sjednávaného pojištění. Pojistník je rovněž povinen písemně oznámit pojistiteli všechny jemu známé okolnosti, které jsou podstatné pro převzetí rizika poiistitelem. To platí i v případě, že jde o změnu pojištění. Za podstatné se považují ty rizikové okolnosti, které mají vliv na rozhodnutí pojistitele
o podmínkách uzavření pojistné smlouvy.
2. Pojistník je povinen platit pojistné ve stanovené lhůtě.
3. Pojistník je povinen písemně oznámit pojistiteli
do 15 dnů všechny změny týkající se skutečností, na které byl při sjednávání pojištění pojistitelem tázán nebo které jsou uvedeny v pojistné smlouvě, změnu korespondenční adresy, změnu osobních údajů.
4. Pojistník je povinen umožnit pojistiteli ověření správnosti podkladů pro výpočet pojistného.
5. Pojistník a pojištěný je povinen zachovávat povin- nosti, které byly dohodnuty nebo které jsou mu uloženy právními předpisy, zejména předpisy směřujícími k předcházení vzniku škod.
6. Byla-li příčinou pojistné události skutečnost,
o které se pojistitel dozvěděl až po vzniku pojistné události a kterou nemohl zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže
by při znalosti této skutečnosti době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřel, nebo ji uzavřel za jiných podmínek, může pojistitel plnění z pojistné smlouvy odmítnout.
7. Dozví-li se pojistitel až po vzniku pojistné události, že na její vznik nebo na zvětšení jejích následků měla vliv podstatná okolnost, která nebyla pojistiteli oznámena nebo kterou nemohl pro nepravdivou nebo neúplnou odpověď při uzaví- rání pojistné smlouvy zjistit, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit až na nulovou hodnotu podle toho, jaký vliv měl tento rozpor na vznik pojistné události a na rozsah povinnosti pojistitele plnit.
8. Pojistník je povinen:
a) starat se o údržbu vozidla a udržovat ho
99.50.20.22 03.2013 verze 01
ve stavu, který neohrožuje jiné osoby, zejména pak udržovat jej v dobrém technickém stavu dle příslušných právních předpisů, neprodleně odstranit každou závadu nebo nebezpečí,
o kterém se dozvěděl a které by mohlo mít vliv na vznik pojistné události;
b) neprovádět na vozidle či jeho vybavení žádné změny, které by byly v rozporu s údaji uvede- nými v technickém průkazu vozidla;
c) nepřipustit přepravování osob ve vozidle, které není určeno pro přepravu osob;
d) nepřipustit překročení povoleného počtu přepravovaných osob ve vozidle určeném pro přepravu osob.
Článek 8
Práva a povinnosti pojistníka a pojištěného spojené se vznikem škodné události
1. Kromě dalších povinností stanovených právními předpisy je pojistník i pojištěný při vzniku škodné události povinen zejména:
a) neprodleně po vzniku škodné události infor- movat písemně pojistitele;
b) dát pravdivé vysvětlení o vzniku škodné události a rozsahu jejích následků;
c) předložit pojistiteli nezbytné doklady k šetření škodné události a doklady, které si pojistitel vyžádá;
d) zajistit a podat důkaz o vzniku, příčině, rozsahu a následcích škodné události; náklady s tím spojené nese ten, kdo má povinnost důkaz podat;
e) umožnit pojistiteli nebo jím pověřeným osobám šetření nezbytná pro posouzení nároku
na pojistné plnění a rozsahu škody pro stano- vení výše pojistného plnění;
f) na základě žádosti zaprotokolovat nebo písemně sdělit a předložit všechny potřebné informace a dokumenty;
g) plnit oznamovací povinnost uloženou obecně závaznými právními předpisy;
h) zdržet se všech jednání, která by byla na újmu šetření pojistitele ohledně jeho povinnosti plnit;
i) oznámit bez zbytečného odkladu orgánům činným v trestném nebo přestupkovém řízení vznik události, při které došlo ke zranění nebo usmrcení řidiče nebo osoby spolucestující.
Dále je pak pojištěný povinen:
a) bez zbytečného odkladu vyhledat lékařskou pomoc a pokračovat v léčení až do jeho skončení, zajistit zmírnění škody nebo veškerá možná opatření směřující proti zvětšování škody a zajistit odvrácení následných škod
a přitom postupovat podle pokynů pojistitele; dále je povinen si tyto pokyny vyžádat, pokud to okolnosti umožňují;
b) podrobit se vyšetření i u lékaře určeného pojis- titelem;
c) na písemnou žádost pojistitele dodat výpis z účtu pojištěného příslušné zdravotní pojišťovny;
d) nést náklady na kontrolní vyšetření (opětovné posouzení) v případě, že toto vyšetření pojiš- těný požaduje.
2. Poruší-li pojistník a pojištěný některou z povinností uvedených v odst. 1 nebo některou z povin-
ností sjednaných v pojistné smlouvě, je pojistitel oprávněn přiměřeně snížit pojistné plnění. Snížit pojistné plnění z pojistné smlouvy je pojistitel oprávněn také v případě, mělo-li porušení povin- ností, které byly dohodnuty nebo které jsou pojištěnému uloženy právními předpisy, zejména předpisy směřujícími k předcházení vzniku škod, vliv na vznik pojistné události, na její průběh nebo na zvětšení rozsahu následků pojistné události, na zjištění nebo určení výše pojistného plnění nebo na možnost prokázat, zda došlo k pojistné události a jakým způsobem.
3. Osoba, která uplatňuje nárok na pojistné plnění, je povinna pojistiteli před výplatou pojistného plnění prokázat, že jí svědčí právo na pojistné plnění.
4. Všechny povinnosti vyplývající z pojistné smlouvy a z právních předpisů, které se týkají pojištěného, se přiměřeně vztahují i na pojistníka a na všechny osoby, které uplatňují nároky na pojistné plnění. Tyto osoby rovněž odpovídají za plnění předepsa- ných povinností ke zmírnění škody a povinností směřujících k předcházení a odvrácení škod.
5. V případě smrti pojištěného je povinen pojistník nebo osoba, která uplatňuje nárok na pojistné plnění, oznámit tuto skutečnost bez zbytečného odkladu pojistiteli, a to i tehdy, když byla škodná událost již předtím oznámena pojistiteli.
6. Kromě dalších práv stanovených právními před- pisy má pojistník, pojištěný nebo osoba uplatňující nárok na pojistné plnění právo být na základě písemné žádosti informován o průběhu šetření či likvidace škodné události.
Článek 9
Hlášení škodné události
Pojištěný a pojistník jsou povinni doložit následující podklady:
a) řádně vyplněný formulář Oznámení o úrazu, včetně potvrzení pojistníka (razítko společnosti
a podpis osoby oprávněné zastupovat pojistníka);
b) kopii velkého technického průkazu vozidla;
c) kopii policejního protokolu, bylo-li policií šetřeno;
d) ostatní podklady nutné k šetření škodné události, které budou pojistitelem vyžádány.
Článek 10 Pojistné plnění
1. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po ukončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetření je skončeno, jakmile pojis- titel sdělí jeho výsledky osobě, která uplatňuje nárok na pojistné plnění.
2. Šetření musí být zahájeno bez zbytečného odkladu po řádném oznámení škodné události.
Pokud nemůže být toto šetření skončeno
do 3 měsíců od oznámení škodné události, je pojistitel povinen sdělit osobě, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojistné plnění, důvody, pro které nelze šetření ukončit, a poskytnout
jí na její písemnou žádost přiměřenou zálohu. Tato lhůta neběží, je-li šetření znemožněno nebo ztíženo z viny osoby, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojistné plnění, pojistníka nebo pojištěného anebo je-li v důsledku vzniku škodné události vedeno vyšetřování orgány policie, hasičského záchranného sboru nebo dalších příslušných orgánů anebo je-li vedeno trestní stíhání osoby uplatňující nárok na pojistné plnění, pojistníka nebo pojištěného, a to až do okamžiku skončení takového vyšetřování nebo trestního stíhání.
3. Pojistitel není povinen vyplatit pojistné plnění do doby, než mu budou poskytnuty doklady
potřebné pro likvidaci škodné události, zejména ty, které si v této souvislosti vyžádá.
4. Záloha na pojistné plnění bude poskytnuta
na základě písemné žádosti osoby, která uplat- ňuje nárok na pojistné plnění, a po doložení všech požadovaných podkladů.
5. Pojistitel poskytuje pojistné plnění v tuzemské měně, pokud není ujednáno jinak. Pro přepočet cizí měny se použije kurzu oficiálně vyhlášeného Českou národní bankou ke dni vzniku pojistné události.
6. Pokud bylo vyplaceno pojistné plnění nebo záloha na pojistné plnění, na které osoba opráv- něná k převzetí pojistného plnění podle pojistné smlouvy neměla nárok, je povinna vyplacenou částku vrátit v plné výši, a to i po zániku pojištění.
7. Odložení výplaty pojistného plnění. Pojistitel je oprávněn výplatu pojistného plnění nebo zálohy na pojistné plnění odložit, jestliže:
a) existuje pochybnost o oprávněnosti výplaty pojistného plnění oprávněné osobě, a to až do dodání potřebných důkazů;
b) orgány činné v trestním řízení zahájily proti pojistníkovi, pojištěnému nebo oprávněné osobě řízení v souvislosti se škodnou událostí, a to až do skončení tohoto řízení;
c) pojistitel neobdržel písemné oznámení škodné události.
8. Oprávněná osoba může postoupit pohledávku na případné pojistné plnění pouze se souhlasem pojistitele.
9. V případě výplaty pojistného plnění poštovní poukázkou bude odečten administrativní poplatek, jehož výše je uvedena v Informacích pro klienta.
10. Odmítnutí pojistného plnění.
Pojistitel může pojistné plnění z pojistné smlouvy odmítnout, jestliže:
a) příčinou pojistné události byla skutečnost, o které se dozvěděl až po vzniku pojistné
události a kterou nemohl zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže by při znalosti této skutečnosti v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřel nebo ji uzavřel za jiných podmínek; nebo
b) oprávněná osoba uvede při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu
pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčí; nebo
c) jestliže pojistná událost nastala v souvislosti s jednáním pojištěného, pro které byl uznán soudem vinným úmyslným trestným činem, nebo s jednáním, kterým si úmyslně poškodil zdraví.
11. Snížení pojistného plnění.
a) Pojistitel sníží pojistné plnění, pokud došlo k úrazu většího počtu osob, než je počet
míst k sezení uvedený v technickém průkazu vozidla (dále jen „počet sedadel“). Snížení pojistného plnění bude provedeno v poměru počtu sedadel a skutečného počtu osob, které utrpěly úraz.
b) Pojistitel sníží pojistné plnění, pokud je
v pojistné smlouvě u vozidla uveden nižší počet sedadel, než odpovídá skutečnému počtu sedadel. Snížení plnění bude provedeno v poměru počtu sedadel dle pojistné smlouvy a skutečného počtu sedadel dle technického průkazu.
II. Zvláštní ustanovení
Článek 11 Rozsah pojištění
1. Úrazové pojištění se sjednává jako pojištění obno- sové.
2. V rámci úrazového pojištění lze sjednat:
a) pojištění smrti úrazem;
b) pojištění pro případ trvalých následků úrazu;
c) pojištění denního odškodného za dobu nezbyt- ného léčení úrazu.
Článek 12 Předmět pojištění
1. Pojištění se sjednává pro případ úrazu osob přepravovaných vozidlem.
2. Pojistníkem zvolený rozsah pojištění a výše pojist- ných částek je uvedena v pojistné smlouvě.
Článek 13 Pojištěné osoby
Pojistná ochrana se vztahuje na řidiče vozidla a osoby cestující v prostoru určeném pro přepravu cestujících.
Článek 14 Pojistná událost
1. Pojistnou událostí je úraz pojištěného, ke kterému dojde v době trvání pojištění v příčinné souvis- losti s provozem vozidla uvedeného v pojistné smlouvě, které je schváleno dle platné legislativy provozu na pozemních komunikacích a se kterým je spojena povinnost pojistitele plnit.
2. Za úrazy vzniklé v příčinné souvislosti s provozem vozidla se považují také úrazy, ke kterým dojde při nastupování a vystupování do/z vozidla.
3. V případě krátkodobé zastávky nebo odstraňování poruchy vzniklé během jízdy se pojištění vztahuje pouze na úrazy vzniklé ve vozidle nebo na komu- nikaci v bezprostřední blízkosti vozidla.
4. Úrazem je neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojiště- ného nebo neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých zevních teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt.
Za úraz se též považují:
a) utonutí a tonutí;
b) tělesná poškození způsobená popálením, bleskem, elektrickým proudem, plyny nebo parami, požitím jedovatých nebo leptavých látek, s výjimkou případů, kdy se účinky dosta- vily postupně;
99.50.20.22 03.2013 verze 01
c) vymknutí končetin, stejně jako natržení nebo odtržení části končetin a svalů na páteři, šlach, vaziva a pouzder kloubů v důsledku náhlé odchylky od běžného pohybu.
5. Úrazem nejsou: nemoci včetně infekčních nemocí; srdeční infarkt; mozková mrtvice; amoce sítnice; duševní choroby a poruchy, a to i když se dostavily jako následky úrazu; nádory zhoubné i nezhoubné; kýly všech lokalizací; zhoršení nemoci následkem úrazu; aseptické záněty tíhových váčků, šlachových pochev a svalových úponů (bursitidy, epikondilitidy,
impingement syndrom); přerušení degenerativně změněných orgánů malým nepřímým násilím (např. meniskus); porušení Achillovy šlachy
s výjimkou přetětí z vnějšku; náhlé ploténkové páteřní syndromy; poškození meziobratlových plotének; krvácení do vnitřních orgánů a do mozku nebo poranění břicha či podbřišku, pokud vzniklo v důsledku zdravotní predispozice pojištěného; duševní chorobné stavy po úrazu, jako např. neurózy nebo psychoneurózy. Za pojistnou událost
se nepovažuje úraz způsobený úmyslným jednáním pojištěného nebo jednáním jiné osoby z podnětu jakéhokoli účastníka pojištění. Pojistná ochrana se nevztahuje na úrazy, které pojištěná osoba prodě- lala v minulosti nebo trpí jejich důsledky v současné době. Takové úrazy a zároveň jejich příčiny, následky a komplikace jsou z pojistné ochrany vyloučeny. Pojistná ochrana se poskytuje zásadně jen na úrazy, ke kterým dojde až po počátku pojistné ochrany.
6. Pokud došlo k pojistné události, která je defino- vána v pojistné smlouvě, a vznikl nárok na výplatu pojistného plnění, bude oprávněné nebo obmyš- lené osobě vyplaceno pojistné plnění.
7. Pojistné plnění bude vypočteno na základě sjed- nané pojistné částky. Způsob a podmínky výplaty jsou specifikovány
v čl. 15 až 17.
Článek 15 Smrt úrazem
1. Zemře-li pojištěný do 1 roku ode dne úrazu na následky tohoto úrazu, vyplatí pojistitel pojistnou částku sjednanou pro případ smrti následkem úrazu obmyšlené osobě.
2. Do pojistného plnění pro případ smrti se zahrnují platby, které byly pojištěnému vyplaceny jako pojistné plnění za trvalé následky z téhož úrazu. Byla-li pojistitelem plněna za trvalé následky úrazu vyšší částka, než je pojistná částka sjednaná pro případ smrti, pojistitel nemá právo na vrácení rozdílu těchto dvou plnění.
3. Za pojistnou událost se nepovažuje smrt pojiště- ného, ke které došlo v období do třetích narozenin pojištěného.
Článek 16
Trvalé následky úrazu
Trvalými následky úrazu se rozumí takové následky úrazu, u nichž již není možné zlepšení, tj. trvalá ovliv- nění tělesných a duševních funkcí. Stupněm invalidity se rozumí rozsah trvalých následků, jehož výše se určuje v procentech. Stupeň invalidity v procentech určuje lékař pojistitele.
1. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož orgánu, smyslu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stanoveným v tabulce TTNU pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného orgánu, smyslu nebo jejich částí.
2. Pojistitel má povinnost vyplatit pojistné plnění
za trvalé následky úrazu vzniklé následkem úrazu, které objektivně nastaly během 1 roku ode dne úrazu, na základě písemné žádosti pojištěného. Pojistitel nemá povinnost plnit za trvalé následky úrazu, které se poprvé objektivně objevily po uply- nutí 1 roku ode dne úrazu.
3. Podmínkou výplaty pojistného plnění za trvalé následky úrazu je nejen prokázání vzniku trva- lých následků úrazu, ale i lékařsky jednoznačné stanovení stupně invalidity. Pokud je zjištěn vznik trvalých následků úrazu během 1 roku ode dne úrazu a není lékařsky jednoznačně stanoven stupeň invalidity, poskytne se plnění teprve
po uplynutí 1 roku ode dne úrazu.
4. Základem pro určení stupně invalidity je tabulka TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Při částečné ztrátě orgánů či smyslů nebo částečné ztrátě funkce výše uvedených orgánů
či smyslů se pro výpočet pojistného plnění použijí sazby vypočítané podílem ze sazeb z tabulky TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy.
5. Nelze-li stanovit stupeň invalidity podle výše uvedené tabulky, stanoví se stupeň invalidity lékař- ským posudkem s ohledem na míru funkčnosti poškozeného orgánu.
6. Byl-li pojištěný stižen tělesnou nebo smyslovou nemocí či vadou již před úrazem a zhorší-li se stav postiženého orgánu následkem úrazu, určí
se stupeň předchozí invalidity z dosavadní vady a o takto zjištěný rozsah předchozí invalidity se sníží pojistné plnění.
7. Není-li po 1 roce ode dne úrazu stupeň invalidity jednoznačný z hlediska druhu a rozsahu následků úrazu, provede lékař určený pojistitelem přezkou- mání stupně invalidity, a to nejpozději do 3 let ode dne vzniku úrazu. Jestliže ani po 3 letech není stupeň invalidity jednoznačný, stanoví pojistitel stupeň invalidity podle stavu ke konci této lhůty.
8. Zemře-li pojištěný:
a) během 1 roku ode dne úrazu na následky úrazu, nevzniká nárok na plnění za trvalé následky úrazu;
b) během 1 roku ode dne úrazu z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpo- kládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku;
c) po uplynutí 1 roku ode dne úrazu na následky úrazu, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku; po uplynutí 1 roku ode dne úrazu
z důvodů, které nejsou v příčinné souvislosti s úrazem, vyplatí pojistitel plnění ve výši, která odpovídá předpokládanému stupni invalidity, stanovenému podle posledního lékařského posudku.
9. Pojistným plněním pro trvalé následky úrazu je částka, která je odvozena od pojistné částky stanovené pojistnou smlouvou.
Progresivní pojistné plnění pro trvalé následky úrazu bude stanoveno následovně:
stupeň výpočet výše invalidity (SI) pojistného plnění
0,001–30,00 % jednonásobek pojistné částky 30,01–80,00 % do 30 % SI jednonásobek
pojistné částky
část převyšující 30 % SI bude násobena pětkrát 80,01–100,00 % do 30 % SI jednonásobek
pojistné částky
část převyšující 30 % SI bude násobena pětkrát část převyšující 80 % SI bude násobena šestkrát
Článek 17
Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu
1. Dojde-li k úrazu, vyplatí pojistitel denní odškodné za dobu léčení tohoto úrazu. Pojistné plnění
se určuje jako součin sjednané pojistné částky (denního odškodného) a počtu dnů léčení daného úrazu. Maximální doba léčení je dána oceňovací Tabulkou plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu (dále jen „TDO“), která je nedílnou součástí pojistné smlouvy.
2. Není-li tělesné poškození v TDO uvedeno, určí lékař pojistitele výši plnění podle doby nezbytného léčení, která je přiměřená průměrné době nezbyt- ného léčení dle rozsahu a povahy poškození.
3. Bylo-li pojištěnému způsobeno několik tělesných poškození, plní pojistitel jen za dobu nejdelšího nezbytného léčení. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení jednoho úrazu se proplácí nejdéle za dobu 365 dnů po dobu 2 let ode dne úrazu.
4. Denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu se vyplácí vždy od 1. dne léčení, pokud nezbytná doba léčení úrazu byla delší, než je stanovená karenční lhůta.
5. Pokud si léčení úrazu do 24 hodin od okamžiku úrazu vyžádá pobyt v nemocnici delší než
24 hodin, zvyšuje se po dobu hospitalizace sjed- naná částka denního odškodného na dvojnásobek. Hospitalizace musí být z lékařského hlediska nezbytná, přičemž za nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje hospitalizace zapříčiněná výhradně nemožností poskytnout domácí péči či jinými osob- ními důvody ze strany pojištěného. Denní odškodné se vyplácí pouze v případě pobytu v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským dozorem, disponuje dostatečnými diagnostickými
a terapeutickými možnostmi, užívá vědecky obecně uznávané léčebné diagnostické metody, vede záznamy o zdravotním průběhu léčení a její provo- zování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy. Bude-li délka hospitalizace neúměrně delší, než je pro uvedený následek úrazu obvyklé,
a toto prodloužení nebude v lékařské dokumentaci
dostatečně odborně zdůvodněno, určí výši pojist- ného plnění lékař pojistitele.
Článek 18 Výluky
1. Pojištění se nevztahuje na úrazy:
a) způsobené psychickou poruchou či poruchou vědomí, vlivem léků, toxických a omamných látek, v souvislosti se srdečním infarktem, mozkovou příhodou, epileptickým záchvatem, cukrovkou, apod.;
b) které způsobily drobné poškození kůže
a sliznic, ale mají za následek vniknutí infekč- ního činitele, který dříve nebo později způsobí onemocnění (toto se nevztahuje na vzteklinu a tetanus);
c) které způsobily drobné poškození kůže bez chirurgického ošetření.
2. Pojištění se dále nevztahuje na úrazy vzniklé:
a) při přípravě, pokusu nebo spáchání úmyslné trestné činnosti pojištěného;
b) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu a s teroristickými útoky všeho druhu, bez ohledu, zda k tělesnému poškození dojde bezprostředně nebo zprostředkovaně;
c) při vnitrostátních násilných nepokojích, kterých se pojištěný aktivně zúčastnil na straně iniciá- tora nepokojů;
d) následkem sebevraždy nebo pokusu o ni;
e) při řízení vozidla v případě, kdy se řidič vozidla odmítne podrobit vyšetření za účelem zjiš- tění obsahu alkoholu příp. jiných toxických či omamných látek v krvi;
f) řidiče vozidla, který není držitelem příslušného řidičského oprávnění nebo který vozidlo použil neoprávněně;
g) které si pojištěný přivodil při motoristických závodech, soutěžích a při přípravných jízdách k nim.
3. Za úraz, na který se vztahuje toto pojištění, se nepovažuje úraz vzniklý při nakládání nebo vyklá- dání nákladu do/z vozidla, pokud nebyl způsoben jiným motorovým vozidlem a nedošlo k němu
ve vozidle nebo jeho bezprostřední blízkosti na komunikaci.
Článek 19
Omezení pojistného plnění
Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění až o jednu polovinu:
a) jestliže pojištěný zemřel v souvislosti s jednáním, kterým způsobil jinému těžkou újmu na zdraví nebo smrt, nebo které bylo v rozporu s dobrými mravy, anebo kterým jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti;
b) pokud pojištěný utrpěl úraz v příčinné souvislosti s jízdou ve vozidle řízeném osobou pod vlivem alkoholu, léků či návykových látek, nebo řízeném osobou bez řidičského oprávnění, přičemž proka- zatelně tuto skutečnost věděl;
c) v případě, že pojištěné osoby nebudou jednat v souladu se zákonem, zejména pak nebude dodržovat veškeré povinnosti uložené právním řádem ČR, především předpisy upravujícími provoz na pozemních komunikacích.
Článek 20
Změny v pojištění
1. Všechny požadované změny mohou být provedeny pouze na základě písemné žádosti pojistníka. Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením.
2. Pojistník je povinen oznámit všechny změny týkající se skutečností, na které byl při sjedná- vání pojištění pojistitelem tázán nebo uvedených v pojistné smlouvě.
3. Pojistník může dále písemně požádat o změnu rozsahu pojištění.
4. Dohodnou-li se účastníci pojištění na změně již sjednaného pojištění, poskytuje pojistitel pojistné plnění ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve však v 00:00 hodin dne, ke kterému byla provedena změna pojištění.
5. Je-li se změnou, která byla oznámena nebo na které se účastníci pojištění dohodli, spojena
změna výše běžného pojistného, je běžné pojistné ve změněné výši splatné k počátku nejbližšího
pojistného období ode dne, ke kterému byla provedena změna pojištění.
Článek 21 Územní platnost
Pojištění se vztahuje na pojistné události, ke kterým dojde na území České republiky a zemí Evropského hospodářského prostoru.
Článek 22 Oprávněné osoby
1. Právo na pojistné plnění má pojištěný.
2. V případě smrti pojištěného vznikne právo na pojistné plnění obmyšlené osobě.
3. Vznikne-li právo na pojistné plnění několika obmy- šleným osobám a nejsou-li podíly určeny, má každá z nich právo na stejný díl.
4. V době pojistné události, kterou je smrt pojiště- ného, nabývají práva na pojistné plnění tyto osoby:
a) manžel/manželka pojištěného;
b) není-li ho/jí, děti pojištěného;
c) nejsou-li osoby uvedené pod písm. b) tohoto odstavce, rodiče pojištěného;
d) není-li jich, pak osoby, které žily s pojištěným nejméně po dobu jednoho roku před jeho smrtí ve společné domácnosti a které z tohoto
důvodu pečovaly o společnou domácnost nebo byly odkázány výživou na pojištěného;
e) není-li ani těchto osob, dědici pojištěného. Je-li dědicem stát nebo připadne-li dědictví jako odúmrť státu, nevzniká mu právo na pojistné plnění.
5. Obmyšlená osoba, které má smrtí pojištěného vzniknout právo na pojistné plnění, tohoto práva nenabude, způsobila-li pojištěnému smrt
úmyslným trestným činem, pro který byla soudem pravomocně odsouzena.
6. Je-li obmyšlenou osobou nezletilý nebo osoba, která nemá plnou způsobilost k právním úkonům, bude případné pojistné plnění vyplaceno osobě určené soudem.
7. V případě smrti nezletilého se pojistné plnění poskytne ve výši sjednané pojistné částky jeho zákonnému zástupci.
Článek 23 Pojistka
1. Dojde-li ke ztrátě nebo ke zničení pojistky, vystaví za úplatu pojistitel na písemnou žádost pojistníka její stejnopis, který má hodnotu originálu.
2. Vystavením stejnopisu pozbývá originál platnosti.
Článek 24
Forma právních úkonů
1. Pojistná smlouva a všechny ostatní právní úkony a sdělení týkající se pojištění musí mít písemnou formu.
2. Bude-li škodná událost oznámena předběžně ústní formou, je pojistník, pojištěný nebo osoba uplatňující nárok na pojistné plnění povinna učinit bez zbytečného odkladu následné písemné ozná- mení. Nebude-li tato podmínka splněna, má se za to, že ústní oznámení nebylo učiněno.
3. Pojistitel je oprávněn použít pro vyjádření svého projevu vůle i jinou než písemnou formu, jestliže se na tom smluvní strany dohodly. V tomto případě pojistitel adresuje své úkony na kontaktní spojení uvedená v pojistné smlouvě.
4. Pojistitel je oprávněn využít alternativní komuni- kační prostředky (telefon, e-mail, SMS, fax) pro vzájemnou komunikaci s pojistníkem, pojištěným a oprávněnou osobou v souvislosti se správou pojištění, řešením škodných událostí.
Článek 25
Ochrana osobních údajů – Xxxxxxx pojistníka a další prohlášení
1. Podpisem pojistné smlouvy pojistník:
a) se zavazuje, že bez zbytečného odkladu nahlásí jakoukoliv změnu údajů uvedených v pojistné smlouvě;
b) zmocňuje pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti se šetřením škod- ných událostí a s výplatou pojistných plnění;
c) bere na vědomí, že v případě úrazu a uplat- nění nároku na pojistné plnění z rizika denního odškodného je povinen předložit pojistiteli lékařem řádně vyplněný doklad o době léčení; pojistitel je oprávněn odmítnout pojistné plnění,
nebude-li takový doklad předložen;
d) souhlasí s tím, aby jeho adresní a identifikační údaje byly zpracovávány správcem Generali Pojišťovna a.s., Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky vymezené zákonem
č. 101/2000 Sb. (zejména pojišťovacími zpro- středkovateli) pro účely pojišťovací činnosti
a dalších činností vymezených zákonem
č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění práv a povinností plynoucích ze závazkového právního vztahu
a dále po dobu vyplývající z obecně závazných právních předpisů;
e) souhlasí s předáním a poskytováním svých osobních údajů subjektům mezinárodního koncernu Generali a jeho zajišťovacím part- nerům v souladu s právními předpisy pro účely a dobu, uvedenou pod. písm. d;
f) souhlasí s tím, aby byl v záležitostech pojist- ného vztahu nebo v záležitosti nabídky pojišťovacích a souvisejících finančních služeb pojistitele nebo nabídky služeb členů meziná- rodního koncernu Generali a spolupracujících obchodních partnerů kontaktován na uvedenou korespondenční adresu a kontaktní spojení.
2. Výše uvedené souhlasy a zmocnění se vztahují i na dobu po zániku pojistníka, smrti pojiště- ného nebo jeho zákonného zástupce. Zároveň
pojistník bere na vědomí, že pojistitel není povinen vyplatit pojistné plnění do doby, než mu budou poskytnuty doklady potřebné pro likvidaci škodné události, zejména ty, které si vyžádá.
3. Pojistník prohlašuje, že byl ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. informován o svých právech a o povinnostech správce, zejména o právu přístupu k osobním údajům, jakož i o dalších právech dle tohoto zákona.
Článek 26
Doručování písemností
1. Písemnosti pojistitele určené pojistníkovi, pojiš- těnému a každé další osobě, které z pojištění vzniklo právo nebo povinnost (dále jen „adresát“), se doručují prostřednictvím držitele poštovní licence (dále jen „pošta“) formou obyčejné nebo doporučené zásilky na korespondenční adresu uvedenou v pojistné smlouvě nebo na korespon- denční adresu písemně oznámenou pojistiteli.
V případě, že je pojistiteli sdělena jako korespon- denční adresa osoby odlišné od pojistníka, nenese pojistitel odpovědnost za důsledky plynoucí
z případného prodlení při předání korespondence mezi těmito osobami. Písemnosti mohou být doručovány rovněž zaměstnanci pojistitele nebo jinou pojistitelem pověřenou osobou.
2. Písemnost pojistitele odeslaná obyčejnou poštou adresátovi se považuje za doručenou třetí den po prokazatelném odeslání zásilky na kore- spondenční adresu, i když se adresát o doručení nedozvěděl.
3. Písemnost pojistitele odeslaná doporučeně poštou adresátovi se považuje za doručenou, nejde-li o doručení podle dalších odstavců, desátý den po prokazatelném odeslání zásilky.
4. Písemnost pojistitele odeslaná adresátovi dopo- ručenou zásilkou s dodejkou se považuje
za doručenou, nejde-li o doručení podle dalších odstavců, dnem převzetí uvedeným na dodejce.
5. Odepře-li adresát přijetí doručované písemnosti pojistitele, písemnost se považuje za doručenou dnem, kdy bylo její přijetí adresátem odepřeno.
99.50.20.22 03.2013 verze 01
6. Nebyl-li adresát zastižen a písemnost pojistitele odeslaná poštou doporučenou zásilkou byla uložena doručovatelem na poště, písemnost se považuje za doručenou posledním dnem úložní lhůty, i když se adresát o uložení nedozvěděl. Připadá-li však poslední den této lhůty na sobotu, neděli nebo státní svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den.
7. Písemnost pojistitele odeslaná poštou se považuje za doručenou dnem vrácení zásilky jako nedoruči- telné z jiných důvodů.
8. Pojistitel je oprávněn k písemnému úkonu urče- nému pojistníkovi, pojištěnému nebo jinému účastníku pojištění připojit doložku, že nevyjádří-li se tento účastník do 1 měsíce od doručení, má se za to, že s úkonem pojistitele souhlasí.
Článek 27 Rozhodné právo
1. Pojistná smlouva a právní vztahy z ní vyplývající nebo s ní související se řídí právním řádem České republiky, ať již bude tento vztah posouzen z jaké- hokoli právního titulu.
2. Při vzniku sporu mezi účastníky tohoto pojištění použijí obě smluvní strany všechny dostupné možnosti k tomu, aby byl spor vyřešen smírnou cestou. Jestliže se nepodaří vyřešit spor smírnou cestou, obrátí se jeho účastníci na příslušný soud České republiky.
Článek 28 Promlčení
Právo na plnění z pojištění se promlčí nejpozději za tři roky. Promlčecí doba práva na pojistné plnění počíná běžet za 1 rok po vzniku pojistné události.
Článek 29
Závěrečná ustanovení
1. Veškeré doklady a dokumenty týkající se pojištění musí být účastníky pojištění předkládány v českém jazyce. V případě, že tyto byly vystaveny v cizím jazyce, musí k nim být přiložen úředně ověřený překlad do českého jazyka.
2. Případné stížnosti pojistníka, pojištěného nebo osoby oprávněné k převzetí pojistného plnění jsou přijímány v písemné podobě na adrese Generali Pojišťovna a.s., Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx nebo
v elektronické podobě na e-mailové adrese xxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx. V případě neuspokojivého vyřízení stížnosti je možné se dále se stížností obrátit na Českou národní banku jako orgán dohledu v pojišťovnictví.
3. Těmito VPP SÚP OPMV 2013/02 se řídí pojistné smlouvy uzavřené k datu 1. 2. 2013 a pozdějšímu datu.
I. Tabulka pro hodnocení trvalých následků úrazu – stupně invalidity při úplné ztrátě orgánu nebo úplné ztrátě funkce TTNU.
Hlava
001 Skalpace hlavy úplná (nošení paruky nutné)
– u žen 30 %
– u mužů od 10 do 20 %
002 Skalpace částečná do 10 % Defekt v klenbě lební
003 do 10 cm2 do 4 %
004 více než 10 cm2 do 10 %
005 Moková píštěl po poranění spodiny lební (likvorea) do 10 %
Poúrazová epilepsie:
006 – velmi ojedinělé záchvaty od 20 % do 30 % 007 – ojedinělé záchvaty od 30 % do 40 %
008 – časté záchvaty od 50 % do 60 % 009 – velmi časté záchvaty od 70 % do 100 % 010 – bez záchvatů 2-3 roky
s nutností medikace od 10 % do 20 % 011 – bez záchvatů 2-3 roky a bez terapie 0 %
Organický psychosyndrom
012 – minimálního stupně od 5 % do 15 % 013 – velmi malého stupně od 15 % do 30 % 014 – mírného stupně od 30 % do 50 %
015 – středního stupně od 50 % do 80 %
016 – vyššího stupně od 80 % do 100 %
017 – nejvyššího stupně 100%
Poškození hlavových nervů
018 Nervus trigeminus kompletní motorický
i sensitivní do 20 %
019 Nervus trigeminus sensitivní od 0 % do 15 % 020 Nervus trigeminus sensitivní kožní
99.50.20.22 03.2013 verze 01
citlivost od 0 % do 5 %
021 Nervus trigeminus motorický do 10 % 022 Nervus facialis periferní
jednostranný od 10 % do 20 % 023 Nervus facialis periferní
oboustranný od 20 % do 30 % 024 Nervus vestibularis jednostranný od 0 % do 20 % 025 Nervus vestibularis oboustranný od 50 % do 80 % 026 Ochrnutí měkkého patra jednostranné do 10 %
027 Ochrnutí měkkého patra oboustranné do 20 % 028 Nervus recurens jednostranné od 10 % do 20 % 029 Nervus recurens oboustranné od 30 % do 50 % 030 Nervus accesorius jednostranné do 23,33 % 031 Nervus accesorius oboustranné do 46,66 % 032 Nervus hypoglosus jednostranné do 5 % 033 Nervus hypoglosus oboustranné do 50 % 034 Ztráta části nebo celého nosu
– bez poruchy dýchání do 10 % 035 Ztráta celého nosu
– s neodstranitelnou poruchou dýchání 15 % 036 Deformace nosu s funkčně významnou
poruchou průchodnosti do 8 % 037 Ztráta čichu podle rozsahu do 10 %
Oko
Při úplné ztrátě zraku nemůže hodnocení celkových trvalých následků činit na jednom oku více než 35%, na druhé více než 65% a na obou očích více než 100 %. 038 Následky očních zranění, jež měla za následek
snížení zrakové ostrosti – hodnocení dle přílohy č. 1 039 Anatomická ztráta nebo atrofie oka
– připočítává se ke zjištěné hodnotě trvalé zrakové méněcennosti 5 %
040 Ztráta čočky na jednom oku bez implantace nitrooční čočky a při snášenlivosti
kontaktních čoček do 3 % 041 Ztráta čočky obou očí bez implantace
nitrooční čočky a při snášenlivosti
kontaktních čoček do 6 % 042 Porucha okohybných nervů nebo
porucha rovnováhy okohybných svalů
podle stupně do 25 %
Omezení zorného pole následkem úrazu
043 Koncentrické omezení – hodnocení dle přílohy č. 2 044 Ostatní omezení – hodnocení dle přílohy č. 3 Porušení průchodnosti slzných cest
045 – na jednom oku do 5 %
046 – na obou očích do 8 % Chybné postavení brv operativně nekorigovatelné
047 – na jednom oku do 5 %
048 – na obou očích do 10 % 049 Rozšíření a ochrnutí zornice u vidoucího
oka do 5 %
050 Deformace zevního segmentu oka a jeho okolí – nezávisle od poruchy visu pro
každé oko do 3 %
Lagoftalmus posttraumatický operativně nekorigovatelný
051 – jednostranný do 8 %
052 – oboustranný do 12 % Porucha akomodace se hodnotí podle stáří,
max. do 45 let věku
053 – jednostranná do 5 %
054 – oboustranná do 10 % 055 Ptosa horního víčka/ u vidoucího oka
/ pokud nekryje zornici do 3 % Ptosa horního víčka/ u vidoucího oka / operativně nekorigovatelná pokud kryje zornici (omezení
zorného pole je zahrnuto v položce).
056 – jednostranná do 25 %
057 – oboustranná do 60 %
Ucho
Poúrazové omezení sluchu posuzuje odborný lékař a počítá se z ohodnocení pro ztrátu sluchu jednoho ucha.
058 Úplná ztráta sluchu jednoho ucha 15 % 059 Ztráta sluchu druhého ucha (pokud sluch jednoho byl ztracen již před úrazem) 45 %
060 Úplná ztráta sluchu obou uší 60 % 061 Ztráta jednoho boltce do 10 %
062 Ztráta obou boltců do 15 % 063 Porucha labyrintu – jednostranná
podle stupně do 15 %
064 Porucha labyrintu – oboustranná
podle stupně do 30 %
Zuby a dutina ústní
065 Úplná ztráta jednoho zubu trvalého chrupu 0,5 % 066 Ztráta více zubů trvalého chrupu do 15 % 067 Ztráta jazyka nebo podstatné části do 30 % 068 Zúžení ústní štěrbiny nebo snížená možnost
otevření úst – možné jen přijímání tekutin do 30 % 069 Defekt rtů s výtokem slin do 20 % 070 Úplná ztráta chuti 5 %
Krk
071 Stav po tracheotomii s trvale zavedenou
kanylou do 50 %
Zúžení hrtanu nebo průdušnice
072 – lehké do 10 %
073 – střední do 15 %
074 – těžké do 30 %
075 Ztráta hrtanu 50 %
076 Úplná ztráta hlasu – následkem poškození
ústrojí mluvy 30 %
077 Píštěl jícnu do 30 %
Při posuzování trvalých následků u orgánových poranění se hodnotí funkční poškození (omezení). Rozsah anatomické ztráty není rozhodující.
Hrudník, plíce, srdce
078 Následky poranění plic podle stupně
porušení funkce a rozsahu jednostranné do 40 % 079 Následky poranění plic podle stupně
porušení funkce a rozsahu oboustranné do 80 % Omezení hybnosti hrudníku a srůsty plic a stěny hrudní klinicky ověřené
080 – lehkého stupně do 5 %
081 – středního stupně do 10 %
082 – těžkého stupně do 30 % 083 Poruchy srdeční a cévní (pouze po přímém
poranění) klinicky ověřené podle stupně
porušení do 80 %
Břicho
084 Poškození břišní stěny provázené
poškozením břišního lisu do 10 % 085 Porušení funkce trávicích orgánů podle
stupně poruchy výživy do 80 % 086 Poškození tlustého střeva nebo konečníku,
včetně souvisejících obtíží do 40 % 087 Ztráta sleziny včetně souvisejících obtíží 10 %
Ústrojí urogenitální
088 Ztráta části ledviny podle stupně poruchy
funkce do 15 %
089 Ztráta jedné ledviny 20 % 090 Ztráta obou ledvin - nutná trvalá dialýza 100 % 091 Poškození ženských pohlavních orgánů do 10 % 092 Ztráta penisu nebo závažné deformity do 10 % 093 Ztráta jednoho varlete při intaktním
druhém varleti 10 %
Ztráta obou varlat
094 – do 50 let 30 %
095 – nad 50 let 20 %
Páteř
096 Omezení hybnosti páteře po zlomeninách obratlů bez neurologických příznaků od 5 % do 30 %
097 Zlomeniny trnů obratlů a příčných výběžků 0 % Poruchy neurologického charakteru po úrazu míchy, míšních plen nebo kořenů (vyloučeny jsou obtíže způsobené výhřezem ploténky, pokud nesouvisí se současnou zlomeninou přilehlého obratle)
098 – lehkého stupně do 10 %
099 – středního stupně do 40 %
100 – těžkého stupně do 100 %
101 Transversální léze krční míchy
s kvadruplegií 100%
Pánev
102 Porušení souvislosti pánevního prstence s poruchou statiky páteře a funkce
dolních končetin u žen do 45 let do 50 %
103 Porušení souvislosti pánevního prstence
s poruchou statiky páteře a funkce dolních končetin u mužů a u žen přes 45 let do 30 %
Horní končetina
Ramenní kloub a kost pažní
104 Ztráta horní končetiny v ramenním kloubu 70 %
105 Úplná ztuhlost ramenního kloubu
v nepříznivém postavení (úplná abdukce, addukce nebo postavení jim blízká) 30 %
106 Úplná ztuhlost ramene v příznivém postavení nebo v postavení jemu blízkém (odtažení 50 st. až 70 st., předpažení 40 st. až 45 st.
a vnitřní rotace 20 st.) 25 %
107 Omezení pohyblivosti ramenního kloubu lehkého stupně (vzpažení předpažením,
předpažení neúplné nad 135 st.) do 4 %
108 Omezení pohyblivosti ramenního kloubu středního stupně (vzpažení
předpažením do 135 st.) do 7 %
109 Omezení pohyblivosti ramenního kloubu těžkého stupně (vzpažení předpažením
do 90 st.) do 14 %
110 U omezení pohyblivosti ramenního kloubu lehkého, středního nebo těžkého stupně
se při současném omezení pohybů rotačních hodnocení podle bodů 107 až 109
zvyšuje o jednu třetinu.
111 Habituální vykloubení ramene do 15 %
112 Plnění podle bodu 111 vylučuje nároky na plnění za dobu nezbytného léčení dalších vymknutí
113 Nenapravené vykloubení sternoklavikulární kromě případné poruchy funkce do 2 %
114 Nenapravené vykloubení akromioklavikulární kromě případné poruchy funkce ramenního kloubu do 4 %
115 Trvalé následky po přetržení dlouhé hlavy dvouhlavého svalu při neporušené funkci ramenního a loketního kloubu do 3 %
Loketní kloub a předloktí
116 Úplná ztuhlost loketního kloubu v nepříznivém postavení (úplné natažení nebo úplné ohnutí
a postavení jim blízká) 25 %
117 Úplná ztuhlost loketního kloubu v příznivém postavení nebo v postaveních jemu blízkých (ohnutí v úhlu 90 až 95 st.) 16 %
118 Omezení pohyblivosti loketního kloubu do 14 %
119 Úplná ztuhlost kloubů radioulnárních
(s nemožností přivrácení nebo odvrácení předloktí) 15 %
120 Omezení přivrácení a odvrácení předloktído 12 %
121 Viklavý kloub loketní do 20 %
122 Ztráta jedné paže do výše nad loket 65 %
123 Ztráta jedné paže do výše pod loket
nebo jedné ruky 60 %
Ruka
124 Úplná ztuhlost zápěstí 20 %
125 Pakloub člunkové kosti do 10 %
126 Omezení pohyblivosti zápěstí lehkého
stupně do 6 %
127 Omezení pohyblivosti zápěstí těžšího
stupně do 18 %
Palec
128 Ztráta koncového článku palce 8 %
129 Ztráta palce se záprstní kostí 20 %
130 Ztráta obou článků palce 16 %
131 Úplná ztuhlost mezičlánkového kloubu palce 6 %
132 Úplná ztuhlost základního kloubu palce 5 %
133 Úplná ztuhlost karpometakarpálního
kloubu palce 6 %
134 Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti mezičlánkového kloubu do 5 %
135 Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti základního kloubu do 4 %
136 Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti karpometakarpálního kloubu do 5 %
Xxxxxxxx
137 Ztráta koncového článku ukazováku 3 %
138 Ztráta dvou článků ukazováku 6 %
139 Ztráta ukazováku se záprstní kostí 10 %
140 Úplná ztuhlost všech tří kloubů ukazováku 10 %
141 Porucha úchopové funkce ukazováku; do úplného sevření do dlaně chybí
do 6 cm do 8 %
142 Porucha úchopové funkce ukazováku; do úplného sevření do dlaně chybí přes
6 cm do 9 %
143 Nemožnost úplného natažení některého z mezičlánkových kloubů ukazováku
při neporušené úchopové funkci do 1 %
144 Nemožnost úplného natažení základního
xxxxxx xxxxxxxxx s poruchou abdukce do 1,5 %
Prostředník, prsteník a xxxxx
145 Ztráta celého prstu 5 %
146 Ztráta koncového článku jednoho z těchto
prstů 2 %
147 Úplná ztuhlost všech tří kloubů jednoho
z těchto prstů 5 %
148 Porucha úchopové funkce prstu; do úplného sevření do dlaně chybí do 6 cm do 4%
149 Porucha úchopové funkce prstu; do úplného sevření do dlaně chybí přes 6 cm do 4,5 %
150 Nemožnost úplného natažení jednoho
z mezičlánkových kloubů při neporušené úchopové funkci prstu do 0,5 %
151 Nemožnost úplného natažení základního
xxxxxx prstu s poruchou abdukce do 1 %
Dolní končetina
152 Ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním
kloubu nebo nad polovinu stehna 70 %
153 Ztráta jedné dolní končetiny do poloviny
stehna 60 %
154 Ztráta jedné dolní končetiny do poloviny
lýtka, nebo jednoho chodidla 50 %
155 Endoprotéza velkého kloubu, mimo
hodnocení omezení hybnosti kloubu 15 %
156 Zkrácení jedné dolní končetiny do 2 cm 0 %
157 Zkrácení jedné dolní končetiny do 4 cm do 5 %
158 Zkrácení jedné dolní končetiny do 6 cm do 15 %
159 Zkrácení jedné dolní končetiny přes
6 cm do 25 %
160 Poúrazové deformity kosti stehenní (zlomeniny zhojené s úchylkou osovou nebo rotační),
za každých 5 st. úchylky 4 %
161 Úchylky přes 45 st. se hodnotí jako ztráta končetiny. Při hodnocení osové úchylky nelze současně započítávat relativní zkrácení končetiny.
162 Úplná ztuhlost kyčelního kloubu do 35 %
163 Omezení pohyblivosti kyčelního kloubu do 30 %
Koleno
164 Úplná ztuhlost kolena 30 %
165 Omezení pohyblivosti kolenního kloubu do 25 %
166 Viklavost kolenního kloubu, při nedostatečnosti jednoho postranního vazu do 5 %
167 Viklavost kolenního kloubu, při nedostatečnosti jednoho zkříženého vazu do 10 %
168 Viklavost kolenního kloubu, je-li nutný ortopedický podpůrný přístroj do 30 %
169 Trvalé následky po poranění měkkého kolena
s příznaky poškození menisku do 5 %
170 Trvalé následky po operativním vynětí jednoho menisku (při úplném rozsahu pohybů a dobré stabilitě kloubu; jinak podle poruchy funkce) do 5 %
Bérec
171 Poúrazové deformity bérce vzniklé zhojením zlomeniny v osové nebo rotační úchylce (úchylky musí být prokázány na rtg);
za každých 5 st. 3%
Hlezenní kloub
172 Úplná ztuhlost hlezenního kloubu 20 %
173 Omezení pohyblivosti hlezenního kloubu do 15 %
174 Úplná ztráta pronace a supinace nohy 12 %
175 Omezení pronace a supinace nohy do 10 %
176 Viklavost hlezenního kloubu do 15 %
177 Plochá noha nebo vbočená nebo vybočená následkem úrazu a jiné poúrazové deformity
v oblasti hlezna a nohy do 20 %
Noha
178 Ztráta celého palce nohy 5 %
179 Ztráta koncového článku palce nohy 2,5 %
180 Ztráta jiného prstu nohy (včetně malíku)
– za každý prst 2 %
181 Omezení pohyblivosti mezičlánkového
kloubu palce nohy do 2%
182 Omezení pohyblivosti základního
kloubu palce nohy do 3 %
183 Porucha funkce kteréhokoliv jiného prstu
nohy než palce – za každý prst do 1 %
Poranění nervové soustavy
184 Traumatická porucha n. accessorius do 23,33 %
Traumatická porucha celého brachiálního
plexu do 70 %
185 – horní do 42 %
186 – střední do 10,5 %
187 – dolní do 56 %
188 Traumatická porucha nervus dorsalis
scalulae do 3,5 %
189 Traumatická porucha nervus
suprascapularis do 7 %
190 Traumatická porucha nervus
subscapularis do 3,5 %
191 Traumatická porucha nervus thoracicus
longus do 23,33 %
192 Traumatická porucha nervus
thoracodorsalis do 7 %
193 Traumatická porucha nervi pectorales do 7 %
194 Traumatická porucha nervus axillaris do 28 %
Traumatická porucha nervus radialis
195 – horní do 28 %
196 – střední do 23,33 %
197 – dolní do 21 %
198 Traumatická porucha ramus superficialis
nervi radialis do 3,5 %
199 Traumatická porucha nervus
musculocutaneus do 23,33 %
200 Traumatická porucha horní nervus
medianus do 35 %
201 Traumatická porucha střední nervus
medianus do 28 %
202 Traumatická porucha nervus interosseus
anterior /čistě motorický/ do 14 %
203 Traumatická porucha dolní nervus
medianus do 23,33 %
204 Traumatická porucha nervus /čistě
sensorický/ nervus medianus do 21 %
205 Traumatická porucha nervus horní
nervus ulnaris do 28 %
206 Traumatická porucha nervus dolní
nervus ulnaris do 23,33 %
207 Traumatická porucha nervi digitales palmares communes odpovídající
sensitivnímu n. medianus do 21 %
208 Traumatická porucha nervi digitales palmares communes odpovídající
sensitivnímu n. ulnaris do 7 %
209 Traumatická porucha nervi radialiset
axillaris do 56 %
210 Traumatická porucha nervi radialis
et ulnaris do 52,5 %
211 Traumatická porucha nervi radialis
et medianus do 52,5 %
212 Traumatická porucha nervi ulnaris
et medianus do 52,5 %
213 Traumatická porucha nervus cutaneus
femoris lateralis do 3,5 %
214 Traumatická porucha celého lumbosacrálního plexu do 70 %
215 Traumatická porucha kompletní nervus
femoralis do 42 %
216 Traumatická porucha proximální nervus femoralis
/isolované postižení hybnosti kyčle/ do 23,33 %
217 Traumatická porucha dolního nervus
femoralis do 28 %
218 Traumatická porucha nervus obturatorius do 7 %
219 Traumatická porucha nervus glutaneus
superior do 14 %
220 Traumatická porucha nervus glutaneus
inferior do 21 %
221 Traumatická porucha nervi glutanei
superior et interior do 23,33 %
222 Traumatická porucha horní nervus
ischiadicus do 46,62 %
223 Traumatická porucha dolní nervus
ischiadicus do 42 %
224 Traumatická porucha nervi tibialis
et peroneus comunis do 42 %
225 Traumatická porucha nervi ischiadicus,
glutanei interior et superior do 70 %
226 Traumatická porucha horní nervus
tibialis do 23,33 %
227 Traumatická porucha doní nervus
tibialis do 17,5 %
228 Traumatická porucha nervus peroneus communis do 23,33 %
229 Traumatická porucha nervus peroneus profundus do 21 %
230 Traumatická porucha nervus peroneus superficiialis do 14 %
Jiná poranění
231 Poúrazové oběhové a trofické poruchy
na jedné dolní končetině do 10 %
232 Poúrazové atrofie svalstva končetin dolních při neomezeném rozsahu
pohybů v kloubu do 2 %
99.50.20.22 03.2013 verze 01
233 Rozsáhlé plošné jizvy (bez přihlédnutí
k poruše funkce kloubu) od 1% tělesného povrchu do 40 %
234 Pakloub velkých kostí do 20%
235 Chronický zánět kostní dřeně jen po otevřených zraněních nebo
po operativních zákrocích nutných
k léčení následků úrazu do 25%
Přílohy vztahující se k trvalým následkům v oblasti oka – viz položky 038, 043 a 044 TTNU:
Příloha č. 1 | |||||||||||
Plnění za trvalé tělesné poškození při snížení zrakové ostrosti s optimální brýlovou korekcí | |||||||||||
6/6 | 6/9 | 6/12 | 6/15 | 6/18 | 6/24 | 6/36 | 6/60 | 3/60 | 1/60 | 0 | |
6/6 | 0 % | 2 % | 4 % | 6 % | 9 % | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % |
6/9 | 2 % | 4 % | 6 % | 9 % | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % |
6/12 | 4 % | 6 % | 9 % | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 45 % |
6/15 | 6 % | 9 % | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 45 % | 50 % |
6/18 | 9 % | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 45 % | 55 % | 60 % |
6/24 | 13 % | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 45 % | 50 % | 60 % | 65 % | 70 % |
6/36 | 17 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 45 % | 55 % | 65 % | 70 % | 75 % | 80 % |
6/60 | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 50 % | 65 % | 75 % | 80 % | 85 % | 90 % |
3/60 | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 45 % | 60 % | 70 % | 80 % | 90 % | 95 % | 95 % |
1/60 | 30 % | 35 % | 40 % | 45 % | 55 % | 65 % | 75 % | 85 % | 95 % | 100 % | 100 % |
0 | 35 % | 40 % | 45 % | 50 % | 60 % | 70 % | 80 % | 90 % | 95 % | 100 % | 100 % |
Příloha č. 2 | |||
Plnění za trvalé tělesné poškození při koncentrickém zúžení zorného pole | |||
Stupeň zúžení | jednoho oka | obou očí stejně | jednoho oka při slepotě druhého |
k 60° | 0 % | 10 % | 40 % |
Stupeň koncentrického zúžení | Procenta plnění trvalých tělesných poškození | ||
k 50° | 5 % | 25 % | 50 % |
ke 40° | 10 % | 35 % | 60 % |
ke 30° | 15 % | 45 % | 70 % |
ke 20° | 20 % | 55 % | 80 % |
k 10° | 23 % | 75 % | 90 % |
k 5° | 25 % | 100 % | 100 % |
Bylo-li před úrazem jedno oko slepé a na druhém bylo koncentrické zúžení na 35° nebo více a na tomto oku nastala úplná nebo praktická slepota nebo zúžení zorného pole k 5°, náleží pojistné plnění ve výši 35 %. | |||
Příloha č. 3 | |
Plnění za trvalé tělesné poškození při nekoncentrickém zúžení zorného pole | |
Hemianopsie homonymní | Procento plnění |
levostranná | 35 % |
pravostranná | 45 % |
binasální | 10 % |
bitemporální | od 60 % do 70 % |
oboustranná horní | od 10 % do 15 % |
oboustranná dolní | od 30 % do 50 % |
jednostranná nasální | 6 % |
jednostranná temporální | od 15 % do 20 % |
jednostranná horní | od 5 % do 10 % |
jednostranná dolní | od 10 % do 20 % |
kvadrantová nasální horní | 4 % |
nasální dolní | 6 % |
temporální horní | 6 % |
temporální dolní | 12 % |
Centrální scotom jednostranný i oboustranný se hodnotí podle hodnoty zrakové ostrosti. | |
Základem pro určení stupně invalidity je tabulka TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy a uvádí maximální stupeň invalidity daného úrazu. Při částečné ztrátě orgánů či smyslů nebo částečné ztrátě funkce orgánů či smyslů uvedených v tabulce TTNU stanoví lékař pojistitele výši pojistného plnění jako procentuální podíl z maximál- ního ohodnocení stupně invalidity uvedeného v tabulce TTNU, která je nedílnou součástí pojistné smlouvy.
Při výpočtu pojistného plnění se vychází ze sjednané pojistné částky.
99.50.20.22 03.2013 verze 01
Jednotlivé procentní sazby se sčítají, celkový součet nesmí v žádném případě přesáhnout 100 %. Je-li součet vyšší než 100 %, činí celkový stupeň invalidity 100 %.
Pojištění paušálních částek
Je-li sjednáno doplňkové pojištění trvalých následků úrazu, je bez zvýšení pojistného zahrnuto pojištění jizev a ztráty trvalých zubů s paušálními částkami stanovenými následovně:
– ztráta trvalého zubu následkem působení zevního násilí: 1 000 Kč;
– jizva způsobená úrazem o délce min. 6 cm, v příp. jizvy na obličeji a na krku min. 3 cm (nevztahuje
se na jizvy způsobené jakýmkoliv chirurgickým zákrokem): 1 000 Kč;
– ruptura nebo parciální ruptura degenerativně změněné Achillovy šlachy: 4 000 Kč.
V případě ruptury nebo parciální ruptury degenerativně změněné Achillovy šlachy se nejedná o úraz ve smyslu příslušných zvláštních pojistných podmínek platných pro sjednaný druh pojištění. Jednorázová výplata paušální částky 4 000 Kč za rupturu nebo parciální rupturu degenerativně změněné Achillovy šlachy nezakládá pojištěnému nárok na výplatu pojistného plnění z jiného doplňkového úrazového pojištění.
Pojištěným dětem je do výročního dne v roce,
ve kterém pojištěná osoba dosáhne maximálního výstupního věku pro pojištěné dítě navíc poskytováno pojištění zlomenin s takto stanovenými paušálními částkami:
– zlomenina dlouhé kosti, kosti lebeční a pánve: 1 000 Kč;
– zlomenina ostatních kostí: 500 Kč.
V případě vzniku nároku na denní odškodné bude pojistitel plnit z toho sjednaného pojistného krytí, ze kterého bude vyplacené plnění vyšší.
XX. Xxxxxxx plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu (TDO)
Hlava
Skalpace hlavy s kožním defektem
001 částečná do 35 dnů
002 úplná do 84 dnů
003.1 Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku do 14 dnů
003.2 Pohmoždění obličeje do 14 dnů 004 Vymknutí dolní čelisti (jednostranné
i oboustranné) do 21 dnů 005 Zlomenina spodiny lebeční do 140 dnů Zlomenina klenby lebeční
006 bez vpáčení úlomků do 49 dnů
007 s vpáčením úlomků do 84 dnů Za úplné zlomeniny se považují i fisury kostí lebečních (týká se položky 005 až 007).
008 Zlomenina okraje očnice do 70 dnů Zlomenina kostí nosních
009 bez posunutí úlomků do 21 dnů
010 s posunutím úlomků do 28 dnů
011 Zlomenina přepážky nosní do 21 dnů
012 Zlomenina kosti lícní do 70 dnů Zlomenina dolní čelisti
013 bez posunutí úlomků do 56 dnů
014 s posunutím úlomků do 84 dnů Zlomenina horní čelisti
015 bez posunutí úlomků do 77 dnů
016 s posunutím úlomků do 112 dnů 017 Zlomenina dásňového výběžku horní
nebo dolní čelisti do 56 dnů 018 Zlomenina komplexu kosti jařmové
a horní čelisti do 84 dnů
Sdružené zlomeniny Le Fort
019 Le Fort I. do 84 dnů
020 Le Fort II. do 112 dnů
021 Le Fort III. do 182 dnů
Oko
Tržná nebo řezná rána víčka
022 chirurgicky ošetřená do 14 dnů
023 přerušující slzné cesty do 35 dnů
024 popálení kůže víček do 35 dnů Zánět slzného váčku prokazatelně po zranění
025 léčený konzervativně do 14 dnů
026 léčený operativně do 49 dnů Poleptání (popálení) spojivky
027 prvního stupně do 14 dnů
028 druhého stupně do 21 dnů
029 třetího stupně do 21–49 dnů 030 perforace v přechodné řase s krvácením
(bez poranění bělimy), rána spojivky chirurgicky ošetřená do 14 dnů
Hluboká rána rohovky bez proděravění
032 bez komplikací do 28 dnů 033 komplikovaná šedým zákalem
poúrazovým do 56 dnů
034 komplikovaná nitroočním zánětem do 63 dnů Rána rohovky nebo bělimy s proděravěním léčená konzervativně
035 bez komplikací do 35 dnů 036 komplikovaná poúrazovým šedým
zákalem do 56 dnů
037 komplikovaná nitroočním zánětem do 70 dnů 038 komplikovaná nitroočním tělískem
nemagnetickým do 70 dnů Rána rohovky a bělimy s proděravěním léčená chirurgicky
039 bez komplikací do 56 dnů 040 komplikovaná výhřezem duhovky
nebo uskřinutím duhovky do 84 dnů 041 komplikovaná šedým zákalem
poúrazovým do 70 dnů
042 komplikovaná nitroočním zánětem do 84 dnů 043 komplikovaná cizím tělískem
99.50.20.22 03.2013 verze 01
nitroočním nemagnetickým do 84 dnů 044 komplikovaná cizím tělískem nitroočním
magnetickým do 70 dnů
Rána pronikající do očnice
045 bez komplikací do 28 dnů 046 komplikovaná cizím tělískem
nemagnetickým v očnici do 70 dnů 047 komplikovaná cizím tělískem
magnetickým v očnici do 42 dnů
048 pohmoždění oka prosté do 14 dnů
Pohmoždění oka s krvácením do přední komory
049 bez komplikací do 49 dnů 050 komplikované druhotným zvýšením
tlaku, vyžadující chirurgické ošetření do 80 dnů Pohmoždění oka s natržením duhovky
051 bez komplikací do 35 dnů 052 komplikované zánětem duhovky do 70 dnů 053 komplikované poúrazovým šedým
zákalem do 63 dnů
Subluxace čočky
054 bez komplikací do 35 dnů 055 komplikovaná druhotným zvýšením
nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické
ošetření do 70 dnů
Luxace čočky
056 bez komplikací do 60 dnů 057 komplikovaná druhotným zvýšením
nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické
ošetření do 105 dnů
Krvácení do sklivce a sítnice
058 bez komplikací do 112 dnů 059 komplikované druhotným zvýšením
nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické
ošetření do 130 dnů
060 Otřes sítnice do 21 dnů
061 Rohovkový vřed poúrazový do 63 dnů Popálení nebo poleptání
062 epitelu rohovky do 21 dnů
063 rohovkového parenchymu do 175 dnů
064 Povrchní oděrka rohovky do 14 dnů 065 Odchlípení sítnice vzniklé jako přímý
následek poranění oka zjištěný lékařem do 91 dnů 066 Úrazové postižení zrakového nervu
a chiasmatu do 105 dnů
067 Zlomení stěny vedlejší dutiny nosní
s podkožním emfysemem do 21 dnů 068 Zlomení nosních kůstek přerušující
slzné cesty do 49 dnů
069 Poranění oka vyžadující bezprostřední
vynětí oka do 90 dnů
070 Poranění okohybného aparátu
s diplopií do 70 dnů
Ucho
071 Pohmoždění boltce s rozsáhlým krevním výronem nebo poúrazový othematom do 14 dnů
072 Proděravění bubínku bez zlomeniny
lebních kostí a bez druhotné infekce do 21 dnů 073 Otřes labyrintu do 49 dnů
Zuby
Ztráta nebo nutná extrakce trvalého zubu následkem působení zevního násilí (nikoli skousnutí)
074 dvou až šesti zubů do 42 dnů
075 sedmi nebo více zubů do 77 dnů Jako ztráta zubu se hodnotí i odlomení korunky
o rozsahu větším než 1/3. V případě odlomení korunky
o rozsahu 1/3 a menším je podmínkou pro poskytnutí plnění ztráta vitality dřeně vyžadující léčení.
076 Za vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) pojistitel neposkytuje plnění.
077 Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho i více zubů (subluxace, luxace,
reimplantace) s nutnou fixační dlahou do 42 dnů 078 Zlomení jednoho nebo více kořenů
zubů s nutnou fixační dlahou do 70 dnů
Krk
079 Poleptání, proděravění nebo
roztržení jícnu do 49–112 dnů 080 Perforující poranění hrtanu nebo
průdušnice do 112 dnů
081 Zlomenina jazylky nebo chrupavek
hrtanu do 112 dnů
082 Pohmoždění hrtanu a účinek dráždivých par a plynů na hlasivky a sliznice polykacích
a dýchacích orgánů do 28 dnů
Hrudník
083 Roztržení plic do 56 dnů 084 Úrazové poškození srdce klinicky
prokázané do 364 dnů
085 Roztržení bránice do 112 dnů 086 Pohmoždění stěny hrudní těžšího
stupně do 28 dnů
Zlomeniny kosti hrudní
087 bez posunutí úlomků do 35 dnů
088 s posunutím úlomků do 63 dnů
089 Xxxxxxxx zlomenina do 98 dnů Zlomeniny žeber rentgenologicky prokázané
090 jednoho žebra do 42 dnů
091 více žeber do 49 dnů
Xxxxxxxx zlomenina žeber do 63 dnů
092 Poúrazový pneumotorax do 49 dnů Poúrazové krvácení do hrudníku léčené
093 konzervativně do 49 dnů
094 operativně do 63 dnů
Břicho
095 | Rána pronikající do dutiny břišní | |
(bez poranění nitrobřišních orgánů) | do 42 dnů | |
096 | Roztržení jater | do 70 dnů |
097 | Roztržení sleziny | do 56 dnů |
098 | Roztržení (rozhmoždění) slinivky | |
břišní | do 112 dnů | |
099 | Úrazové proděravění žaludku | do 56 dnů |
100 | Úrazové proděravění dvanáctníku | do 70 dnů |
101 | Roztržení tenkého střeva | do 56 dnů |
102 | Roztržení tlustého střeva | do 91 dnů |
Ústrojí urogenitální
103 Pohmoždění ledviny (s hematurií) do 35 dnů
104 Těžší supeň pohmoždění pyje,
varlat, šourku a zevního genitálu ženy do 35 dnů Roztržení nebo rozdrcení ledviny
105 léčené konzervativně do 84 dnů
106 léčené operativně do 98 dnů
107 Roztržení močového měchýře
nebo močové roury do 84 dnů
Páteř
108 Pohmoždění a podvrtnutí páteře do 21 dnů
109 Zlomeniny trnových a příčných
výběžků do 28 dnů
110 Kompresivní a okrajové zlomeniny
obratlových těl léčené klidem na lůžku do 70 dnů
111 Zlomeniny C, Th a L páteře léčené
repozicí, korzetem nebo operací do 154 dnů
112 Za poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle pojistitel neposkytuje plnění
Pánev
113 Okrajové abrupce lopaty kosti kyčelní, sedacího hrbolu, raménka stydké kosti,
symfýza do 42 dnů
114 Poranění z předozadní a bočné
komprese do 98 dnů
115 Zlomeniny z vertikálního střihu s lézí
SI komplexu do 126 dnů
Acetabulum
116 Zlomenina zadní nebo přední hrany do 84 dnů
117 Zlomenina zadního nebo předního
pilíře a transverzální zlomeniny do 98 dnů
118 Kombinované zlomeniny – T zlomeniny, zlomeniny obou pilířů do 112 dnů
119 Luxace kyčle se zlomeninou
acetabula do 126 dnů
Horní končetina
120 Plošné abraze měkkých částí prstů o ploše větší než 1 cm nebo stržení
nehtu do 14 dnů
Pohmoždění těžšího stupně
121 ramenního kloubu s následnou periarthritidou jako přímým následkem úrazu do 42 dnů
Poranění svalů a šlach
122 přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů
na prstu na ruce nebo v zápěstí do 60 dnů
123 natržení svalu nadhřebenového do 42 dnů Úplné přetržení svalu nadhřebenového
124 léčené operativně do 49 dnů Přetržení (odtržení) šlachy dlouhé hlavy dvouhlavého svalu pažního
125 léčené konzervativně do 28 dnů
126 léčené operativně do 56 dnů
127 natržení jiného svalu do 35 dnů Podvrtnutí
128 skloubení mezi klíčkem a lopatkou do 21 dnů
129 skloubení mezi klíčkem a kostí hrudní do 21 dnů
130 ramenního kloubu do 28 dnů
131 loketního kloubu do 28 dnů
132 zápěstí do 28 dnů
133 základních nebo mezičlánkových
kloubů prstů ruky s pevnou fixací do 21 dnů
Vymknutí
Kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní
134 léčené konzervativně do 28 dnů
135 léčené operativně do 63 dnů Kloubu mezi klíčkem a lopatkou
136 léčené konzervativně do 49 dnů
137 léčené operativně do 84 dnů
138 kosti pažní (ramene) do 49 dnů
139 předloktí do 49 dnů
140 zápěstí (kosti měsíční a luxace
perilunární) do 70 dnů
141 záprstních kostí do 35 dnů
142 základních nebo druhých a třetích
článků prstu do 35 dnů
Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením).
Zlomeniny
143 Zlomenina lopatky do 42 dnů
144 Zlomenina klíčku do 42 dnů Zlomenina horního konce kosti pažní
145 velkého hrbolku bez posunutí do 35 dnů
146 roztříštěná zlomenina hlavice do 84 dnů
147 chirurgického krčku do 42 dnů
148 Zlomenina těla kosti pažní do 70 dnů
149 Zlomenina kosti pažní nad kondyly
u dětí do 49 dnů
Zlomenina humeru v oblasti lokte
150 léčená konzervativně do 42 dnů
151 léčená operativně do 70 dnů Zlomenina okovce kosti loketní
152 léčená konzervativně do 42 dnů
153 léčená operativně do 56 dnů
154 Zlomenina hlavičky kosti vřetenní do 49 dnů
155 Zlomenina jedné kosti předloktí do 84 dnů Zlomenina obou kostí předloktí do 105 dnů
156 Zlomenina dolního konce kosti vřetenní (Collesova, Xxxxxxxx, zlomenina distální epifýzy odlomením bodcovitého výběžku
kosti loketní) do 63 dnů
157 Zlomenina kosti člunkové do 70 dnů
158 Zlomenina jiné kosti zápěstní do 56 dnů
159 Zlomenina několika kostí zápěstních do 70 dnů
160 Luxační zlomenina báze první kosti
záprstní (Xxxxxxxxxx) do 63 dnů
161 Zlomenina kosti záprstní do 56 dnů Zlomenina článku prstu ruky
162 nehtového výběžku do 28 dnů
163 báze a pod hlavičkou do 42 dnů
164 diafýza do 35 dnů
Amputace (snesení)
165 exartikulace v ramenním kloubu do 210 dnů
166 paže do 182 dnů
167 obou předloktí do 182 dnů
jednoho předloktí do 140 dnů
168 obou rukou do 150 dnů
169 ruky do 112 dnů
170 jednoho prstu nebo jeho části do 28 dnů
171 více prstů nebo jejich částí do 42 dnů Replantace se hodnotí podle doby léčby
Dolní končetina
172 Ruptura úponu čtyřhlavého svalu do 63 dnů
173 Natržení Achillovy šlachy (parciální
ruptura) do 35 dnů
174 Přerušení Achillovy šlachy řeznou
ranou, léčené operativně do 70 dnů Podvrtnutí
175 kyčelního kloubu do 21 dnů
176 kolenního kloubu do 21 dnů
177 hlezenního kloubu do 21 dnů
178 těžká distorze většího kloubu nohy, eventuálně s lézí vazů, léčená pevnou
fixací do 28 dnů
99.50.20.22 03.2013 verze 01
179 základního kloubu palce nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 28 dnů
180 mezičlánkového kloubu palce nohy
s náplasťovou imobilizací nebo klidovou
léčbou do 21 dnů
181 jednoho nebo více prstů nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou do 21 dnů
Poranění vazů kloubních
182 natržení vnitřního nebo zevního
postranního vazu kolenního do 42 dnů
183 natržení zkříženého vazu kolenního
(parciální ruptura) do 42 dnů Přetržení nebo úplné odtržení
184 postranního vazu kolenního do 63 dnů
185 zkříženého vazu kolenního do 84 dnů Poranění zevního nebo vnitřního menisku
186 léčené konzervativně do 42 dnů
187 léčené operativně suturou, částečnou
nebo úplnou menisektomií do 49 dnů
188 stav po distorzi s negativním
artroskopickým nálezem do 0 dnů Vymknutí
189 stehenní kosti (v kyčli) do 70 dnů
190 čéšky do 42 dnů
191 bérce do 112 dnů
192 hlezenní kosti a pod ní do 84 dnů
193 nártních kostí (jedné nebo více) do 84 dnů
194 zánártních kostí (jedné nebo více) do 56 dnů Základních kloubů prstů nohy
195 palce nebo více prstů do 35 dnů
196 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Mezičlánkových kloubů prstů nohy
197 palce nebo více prstů do 28 dnů
198 jednoho prstu mimo palec do 21 dnů Zlomeniny
Zlomenina krčku kosti stehenní
199 zlomenina krčku zaklíněná do 84 dnů
200 zlomenina proximálního konce femuru
léčená konzervativně nebo operací do 98 dnů Posuzovat spíše individuálně s ohledem na typ operace.
201 Zlomeniny hlavice femuru s luxací
kyčle (Pipkinovy zlomeniny) do 126 dnů
202 Odlomení malého nebo velkého
trochanteru do 42 dnů
203 Zlomeniny subtrochanterické do 112 dnů
204 Zlomenina těla a distálního konce
kosti stehenní do 112 dnů
205 Zlomenina čéšky do 56 dnů
206 Zlomenina kloubní chrupavky
v oblasti kolenního kloubu do 70 dnů
207 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny
kosti holenní do 49 dnů
208 Zlomenina kondylů kosti holenní
(jednoho nebo obou) do 84 dnů
209 Zlomenina kosti lýtkové
(bez postižení hlezenního kloubu) do 28 dnů Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce
210 léčená konzervativně do 112 dnů
211 léčená operativně do 84 dnů Zlomeniny kotníku
212 zlomenina vnitřního kotníku
nebo zadní hrany tibie, Xxxxx A. do 56 dnů
213 zlomenina zevního kotníku, Weber B. a C.
a bimalleolární zlomenina do 84 dnů
214 trimalleolární zlomenina, Weber C. do 98 dnů
215 zlomenina pylonu tibie do 98 dnů Zlomenina těla kosti patní
216 bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) do 56 dnů
217 s porušením statiky (Böhlerova úhlu)
nebo léčená operativně do 105 dnů
218 Zlomenina kosti hlezenní do 84 dnů
219 Zlomenina zadního výběžku kosti
hlezenní do 35 dnů
220 Zlomenina ostatních nártních kostí do 70 dnů
221 Zlomenina kůstek zánártních do 49 dnů
222 Odlomení části článku palce nohy do 28 dnů
223 Úplná zlomenina článku palce nohy do 42 dnů
224 Zlomenina článku jiného prstu nohy do 21 dnů
Amputace (snesení)
225 exartikulace kyčelního kloubu
nebo snesení stehna do 364 dnů
226 obou bérců do 350 dnů
227 bérce do 252 dnů
228 obou nohou do 252 dnů
229 nohy do 182 dnů
230 palce nohy nebo jeho části do 56 dnů
231 jednotlivých prstů nohy (s výjimkou palce)
nebo jejich části za každý prst do 21 dnů
Poranění nervové soustavy
232 Otřes mozku do 28 dnů Podmínkou plnění je hospitalizace.
233 Pohmoždění mozku do 182 dnů
234 Rozdrcení mozkové tkáně do 364 dnů
235 Krvácení nitrolebeční a do kanálu
páteřního do 182 dnů
236 Otřes míchy do 70 dnů
237 Pohmoždění míchy do 140 dnů
238 Rozdrcení míchy do 364 dnů
239 Pohmoždění periferního nervu
s krátkodobou obrnou do 35 dnů
240 Poranění periferního nervu
s přerušením vodivých vláken do 140 dnů
241 Přerušení periferního nervu do 280 dnů
Ostatní druhy poranění a obecná ustanovení
242 Natržení svalu do 35 dnů Pojistitel plní za dobu nezbytného léčení vymknutí kloubu končetin jen tehdy, bylo-li vymknutí lékařem léčeno repozicí (napravením).
243 Infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků s úponem vazu
nebo svalu do 35 dnů
244 Rána chirurgicky ošetřená větší
než 3 cm do 14 dnů
Dojde-li k místnímu hnisání po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem nebo k nákaze tetanem při úrazu, pojistitel plní za celkovou dobu nezbytného léčení poranění včetně hnisání rány nebo včetně nákazy tetanem.
245 Cizí tělísko chirurgicky odstraněné do 14 dnů
Popálení, poleptání nebo omrzliny
(s výjimkou účinku slunečního záření na kůži)
246 Prvního stupně do 14 dnů Druhého stupně v rozsahu
247 do 5 cm2 do 14 dnů
248 od 6 cm2 do 10 cm2 včetně do 21 dnů
249 od 10 cm2 do 5 % povrchu těla do 35 dnů
250 do 15 % povrchu těla do 49 dnů
251 do 20 % povrchu těla do 56 dnů
252 do 30 % povrchu těla do 63–84 dnů
253 do 40 % povrchu těla do 88–126 dnů
254 do 50 % povrchu těla do 130–182 dnů
255 větším než 50 % povrchu těla podle přiměřené doby nezbytného
léčení do 186–364 dnů
Třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu
256 od 3 cm2 do 5 cm2 do 21 dnů
257 od 6 cm2 do 10 cm2 včetně do 28–49 dnů
258 od 10 cm2 do 5 % povrchu těla do 56–77 dnů
259 do 10 % povrchu těla do 81–98 dnů
260 do 15 % povrchu těla do 102–126 dnů
261 do 20 % povrchu těla do 130–154 dnů
262 do 30 % povrchu těla do 158–182 dnů
263 do 40 % povrchu těla do 186–273 dnů
264 více než 40 % povrchu těla
podle přiměřené doby nezbytného
léčení do 277–364 dnů
Za každou druhou a další transplantaci se zvyšuje horní hranice plnění u bodů 258 až 265 o jeden týden.