KRYCÍ LIST NABÍDKY

KRYCÍ LIST NABÍDKY
1. Veřejná zakázka
Veřejná zakázka malého rozsahu
Název:		Služby pojišťovacího makléře
2. Základní identifikační údaje o uchazeči
Název:
Sídlo/ místo podnikání:
Tel./fax:
E-mail (pro komunikaci v průběhu procesu zadávání veřejné zakázky):
URL adresa:
IČ:
DIČ
Spisová značka v obchodním rejstříku:
Kontaktní osoba:
Tel./fax:
E-mail:
3. Nabídková cena v Kč za 1 rok
			Bez DPH	DPH	Celkem
Služby pojišťovacího makléře
4. Osoba oprávněná za uchazeče jednat
Titul, jméno, příjmení:
Funkce:
Titul, jméno, příjmení:
Funkce:

Čestné prohlášení:

Čestně prohlašuji, že jako uchazeč o výše uvedenou veřejnou zakázku nejsem subdodavatelem, kterým jiný dodavatel v tomto zadávacím řízení prokazuje kvalifikaci.

Čestně prohlašuji, že se uchazeč, osoba jemu blízká, ani žádný jeho zaměstnanec, ani subdodavatel, osoba jemu blízká, ani žádný jeho zaměstnanec nepodílel na zpracování zadávací dokumentace.

Čestně prohlašuji, že jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu (Zákon č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů (zákon o ochraně hospodářské soutěže), ve znění pozdějších předpisů. v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou.

Čestně prohlašuji, že jsem ekonomicky a odborně způsobilý splnit předmětnou veřejnou zakázku.

V ……………………. dne: _______________________________

podpis oprávněné osoby

Čestné prohlášení účastníka ZŘ o splnění základní způsobilosti s ohledem k § 74 zákona
Veřejná zakázka malého rozsahu
Název:	Služby pojišťovacího makléře
Uchazeč:
Sídlo/ místo podnikání:
IČ:

Dodavatel nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro níže uvedený trestný čin nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží.

Dodavatel nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek.

Dodavatel nemá u příslušného finančního úřadu zachyceny žádné nedoplatky na spotřební dani.

Dodavatel nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění.

Dodavatel nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti.

Dodavatel není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

Výše uvedené prohlášení činím na základě své jasné, srozumitelné a svobodné vůle a jsem si vědom všech následků plynoucích z nepravdivých údajů.

V ………………. dne:

_______________________________

podpis oprávněné osoby

Čestné prohlášení účastníka ZŘ o splnění technických kvalifikačních předpokladů s ohledem k § 77 - reference
Veřejná zakázka malého rozsahu
Název:	Služby pojišťovacího makléře
Uchazeč:
Sídlo/ místo podnikání:
IČ:

ID	Veřejný zadavatel	Xxxxxx služeb (zakázky)	Období poskytnutí služeb (xxxxxxx)
01	Název, adresa, IČ	Stručný popis předmětu plnění, finanční objem zakázky	Od mm/rrrr do mm/rrrr
02	Název, adresa, IČ	Stručný popis předmětu plnění, finanční objem zakázky	Od mm/rrrr do mm/rrrr
03	Název, adresa, IČ	Stručný popis předmětu plnění, finanční objem zakázky	Od mm/rrrr do mm/rrrr

V ………………. dne:

_______________________________

podpis oprávněné osoby

Seznam poddodavatelů
Veřejná zakázka malého rozsahu
Název:	„Služby pojišťovacího makléře“
Uchazeč:
Sídlo/ místo podnikání:
IČ:

Předmět veřejné zakázky nebude plněn prostřednictvím poddodavatelů.

Předmět veřejné zakázky bude podílem v  % a v částce  ,- Kč bez DPH plněn prostřednictvím těchto poddodavatelů:

Číslo	Identifikační údaje poddodavatele	Popis části veřejné zakázky, kterou bude plnit poddodavatel, včetně uvedení podílu z celého předmětu plnění v % i částce v Kč bez DPH
1	Název poddodavatele, adresa poddodavatele, IČ: , DIČ: 	Textový popis, podíl v      %, podíl v      ,- Kč bez DPH.
2	Název poddodavatele, adresa poddodavatele, IČ: , DIČ: 	Textový popis, podíl v      %, podíl v      ,- Kč bez DPH.
3	Název poddodavatele, adresa poddodavatele, IČ: , DIČ: 	Textový popis, podíl v      %, podíl v      ,- Kč bez DPH.
4	Název poddodavatele, adresa poddodavatele, IČ: , DIČ: 	Textový popis, podíl v      %, podíl v      ,- Kč bez DPH.
5	Název poddodavatele, adresa poddodavatele, IČ: , DIČ: 	Textový popis, podíl v      %, podíl v      ,- Kč bez DPH.

Pozn.: Zakřížkujte pouze jednu variantu.

V ………………. dne:

_______________________________

podpis oprávněné osoby