KRYCÍ LIST

Příloha č. 2 ZD

KRYCÍ LIST

1. VEŘEJNÁ ZAKÁZKA

Veřejná zakázka na dodávky zadávaná v otevřeném nadlimitním řízení dle ustanovení § 56 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“).

Název veřejné zakázky:	Dodávky drogistických, hygienických a úklidových potřeb ( rámcová dohoda)
Evidenční číslo VZ:	Z2020-041793

2. ZÁKLADNÍ IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE

B.1 ZADAVATEL

Obchodní název:	Lesy České republiky, s.p.
Sídlo:	Přemyslova 1106/19, Nový Hradec Králové, 500 08 Hradec Králové
IČO:	421 96 451

B.2 Účastník zadávacího řízení (dále jen „dodavatel“ nebo „účastník“)

Pozn.: v případě vybraného dodavatele zadavatel relevantní poskytnuté údaje doplní do rámcové dohody při její přípravě k podpisu

Obchodní firma/název:	Vyplní dodavatel
Sídlo:	Vyplní dodavatel
Právní forma:	Vyplní dodavatel
IČO:	Vyplní dodavatel
DIČ:	Vyplní dodavatel
Spisová značka ve veřejném rejstříku (je‑li relevantní):	Vyplní dodavatel
Bankovní spojení:	Vyplní dodavatel
Číslo účtu:	Vyplní dodavatel
Osoba oprávněná zastupovat účastníka zadávacího řízení:	Vyplní dodavatel
Osoba oprávněná jednat za dodavatele v technických záležitostech týkajících se rámcové dohody (v případě uzavření rámcové dohody) - jméno, pracovní pozice, telefon, e-mail	Vyplní dodavatel
E-mailová adresa účastníka pro el. komunikaci zadavatele s účastníkem v případě dočasné nedostupnosti el. nástroje EVEZA:	Vyplní dodavatel
Kontaktní osoba účastníka:	Vyplní dodavatel
Telefon kontaktní osoby:	Vyplní dodavatel

3. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ VE SMYSLU § 75 ODST. 1, PÍSM. C), D) A F) KVALIFIKACE – doklad k prokázání splnění základní způsobilosti dle ust. § 74 odst. 1 písm. b), c) a e) zákona

Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že:

• nemá v České republice ani v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek na spotřební dani, případně není plátcem spotřební daně;

• nemá v České republice ani v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném ani na penále na veřejné zdravotní pojištění;

• není v likvidaci, nebylo proti němu vydáno rozhodnutí o úpadku, nebyla vůči němu nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu ani není v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

4. Čestné prohlášení o neexistenci střetu zájmů dle ust. § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o střetu zájmů“) – doklad k prokázání splnění zadávací podmínky stanovené zadavatelem v článku 5.4. ZD

Dodavatel tímto čestně prohlašuje, že:

• není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti;

• poddodavatel, prostřednictvím kterého dodavatel prokazuje kvalifikaci (existuje-li takový), není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.

V ……………………………………… dne

………………………………………………….

jméno, podpis oprávněné osoby