Dodatek č. ...................

Dodatek č. ...................

ke Smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb

č. ….. ze dne …… (dále jen „Smlouva“)

(kombinovaná kapitačně výkonová platba u praktických lékařů pro děti a dorost)

(dále jen „Poskytovatel“) na straně jedné

a

(dále jen „Pojišťovna“) na straně druhé

uzavřené mezi smluvními stranami:

Poskytovatel zdravotních služeb:

Sídlo (obec):

Ulice, č.p., PSČ:

Zápis v obchodním rejstříku:

• ………….soud ………….., oddíl …, vložka ….., dne ……….

• nezapisuje se

Zastoupený (jméno, funkce):

IČ:

IČZ:

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
Sídlo:	Xxxxxxx 0/0000, Xxxxx 3, 130 00
IČ:	41197518
Regionální pobočka ……….., pobočka pro ………….
Zastoupená (jméno a funkce):
Doručovací adresa (obec):
Ulice, č.p., PSČ:

Článek I.

1. Smluvní strany se dohodly, že úhrada hrazených služeb poskytnutých pojištěncům Pojišťovny v období od 1. 1. 2024 do 31. 12. 2024 bude prováděna způsobem odpovídajícím vyhlášce č. 319/2023 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad za hrazené služby a regulačních omezení pro rok 2024 (dále jen

„vyhláška“) s výjimkami dohodnutými v souladu s § 17 odst. 5 větou šestou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZP“), uvedenými v článku II. odst. 1 písm. e), g) až i), odst. 6 a odst. 8 až 10 a odst. 14, v článku

III. odst. 9 a v článku V. odst. 1 tohoto Dodatku.

2. Smluvní strany prohlašují, že dohoda uvedená v článku II. odst. 1 písm. e), g) až i), odst. 6 a odst. 8 až 10 a odst. 14, v článku III. odst. 9 a v článku V. odst. 1 tohoto Dodatku upravuje způsob a výši úhrady jiným způsobem, než jak pro výše uvedené období stanoví vyhláška. Tímto prohlášením a zveřejněním tohoto Dodatku smluvní strany plní svou povinnost dle § 17 odst. 9 věty čtvrté ZVZP.

Článek II.

Výše kapitační platby a hodnota bodu

1. Základní kapitační sazba na jednoho přepočteného registrovaného pojištěnce Pojišťovny na kalendářní měsíc se sjednává ve výši:

a) 72,- Kč pro pracoviště Poskytovatele odbornosti 002, pokud Poskytovatel na daném pracovišti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin a umožňuje pojištěncům Pojišťovny objednat se alespoň dva dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu.

b) 65,- Kč pro pracoviště Poskytovatele odbornosti 002, pokud Poskytovatel na daném pracovišti poskytuje hrazené služby v rozsahu alespoň 25 ordinačních hodin týdně, rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin.

c) 62,- Kč pro pracoviště Poskytovatele v odbornosti 002, pokud Poskytovatel na daném pracovišti

neposkytuje hrazené služby v rozsahu uvedeném v písm. a) nebo b).

d) Ordinačními hodinami se pro účely tohoto Dodatku rozumí ordinační hodiny sjednané v příloze č. 2 Smlouvy mezi Pojišťovnou a Poskytovatelem a jedná se o dobu, kdy je na daném pracovišti Poskytovatele pro pojištěnce dostupný alespoň jeden lékař se specializovanou způsobilostí. Do ordinačních hodin se nezapočítává návštěvní služba a administrativní činnost.

e) Poskytovatel souhlasí se zveřejněním ordinačních hodin na webových stránkách Pojišťovny a zavazuje

se, že případné změny oznámí Pojišťovně.

f) V případě, že Poskytovatel provedl v hodnoceném období preventivní prohlídku vykázanou výkony č. 02031 nebo 02032 uvedenými ve vyhlášce MZ ČR č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Seznam výkonů“) alespoň u 40 % svých registrovaných pojištěnců Pojišťovny ve věku od 6 do 19 let, navýší se základní kapitační sazba podle odst. 1 písm. a) až c) o 2,00 Kč. Rozhodným dnem pro stanovení poměru provedených preventivních prohlídek ku počtu registrovaných pojištěnců ve věku od 6 do 19 let je 31. 12. 2024. Celkovou částku, odpovídající navýšení kapitační sazby dle tohoto ujednání, uhradí Pojišťovna Poskytovateli do 150 dnů po skončení roku 2024.

g) Základní kapitační sazba dle písm. a) až c) se navýší o 1,00 Kč v případě, že Poskytovatel Pojišťovně nejpozději do 31. 1. 2024 doloží, že nejméně 50 % lékařů, kteří u něj působí jako nositelé výkonů a poskytují hrazené služby pojištěncům Pojišťovny, je držiteli platného dokladu o celoživotním vzdělávání lékařů (dále „Doklad“). Smluvní strany se dohodly, že tuto skutečnost Pojišťovně prostřednictvím jmenného seznamu lékařů doloží SPLDD ČR nebo ČLK, případně sám Poskytovatel Pojišťovně nejpozději do 31. 1. 2024, a že se za platný doklad celoživotního vzdělávání považuje doklad, který je platný po celý rok 2024. Podmínka dle předchozí věty se považuje za splněnou i v případě, že Poskytovatel do jednoho měsíce po eventuálním skončení platnosti Dokladu doručí Pojišťovně nový Doklad, jehož platnost bude navazovat na platnost původního Dokladu. Smluvní strany mají za to, že platnost původního a nového Dokladu na sebe navazuje v případě, že časová prodleva mezi datem ukončení platnosti původního Dokladu a datem nabytí platnosti nového Dokladu bude činit maximálně 30 kalendářních dnů.

h) V případě, že se jedná o Poskytovatele, který se skládá z více ordinací praktických lékařů pro děti a dorost, kdy každý má své IČP, vlastní ordinační dobu a registruje pojištěnce Pojišťovny, bude pro každé IČP stanovena individuální hodnota základní kapitační sazby.

i) Hodnoty základní kapitační sazby pro jednotlivá pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost

Poskytovatele jsou:

IČP Hodnota základní kapitační sazby

IČP se rozumí tzv. „identifikační číslo pracoviště“ přidělené Pojišťovnou každému jednotlivému praktickému lékaři pro děti a dorost, který poskytuje zdravotní péči v rámci Poskytovatele.

2. Výše kapitační platby se vypočte jako součin počtu přepočtených pojištěnců Pojišťovny a základní kapitační sazby stanovené na jednoho registrovaného pojištěnce Pojišťovny na kalendářní měsíc. Počet přepočtených pojištěnců Pojišťovny se vypočte jako součin počtu Poskytovatelem registrovaných pojištěnců Pojišťovny v jednotlivých věkových skupinách a indexů podle odst. 3 tohoto článku.

3. Index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce Pojišťovny v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce Pojišťovny ve věkové skupině 15 až 19 let.

Věkové skupiny a indexy:

Věková skupina	Index		Věková skupina	Index
0 - 4 roky	4,10		45 - 49 let	1,10
5 - 9 let	1,90		50 - 54 let	1,35
10 - 14 let	1,45		55 - 59 let	1,45
15 - 19 let	1,00		60 - 64 let	1,50
20 - 24 let	0,90		65 - 69 let	1,70
25 - 29 let	0,95		70 - 74 let	2,00
30 - 34 let	1,00		75 - 79 let	2,40
35 - 39 let	1,05		80 - 84 let	2,90
40 - 44 let	1,05		85 a více let	3,40

4. Výkony zahrnuté do kapitační platby jsou uvedeny ve vyhlášce. Pro Poskytovatelem vykázané a Pojišťovnou uznané zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby uvedené v Příloze č. 2 Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, s výjimkou výkonů uvedených v odst. 5 a 6 tohoto článku, a zdravotní výkony za neregistrované pojištěnce Pojišťovny se sjednává hodnota bodu ve výši 1,23 Kč.

5. Pro výkony uvedené v Seznamu výkonů jako vstupní a preventivní vyšetření (č. 02021, 02022, 02031 a 02032) se sjednává hodnota bodu ve výši 1,25 Kč.

6. Pro výkony uvedené v Seznamu výkonů jako výkony očkování (č. 02100, 02105, 02125 a 02130), výkon sledování pacienta s obezitou (č. 02039), výkon sledování novorozence s vyššími nároky na poskytovanou péči (č. 02037), výkony edukace k očkování (č. 02160, 02161), výkon prohlídky dispenzarizované osoby (č. 09532) a výkony péče o pacienta v režimu DUPV (VZP výkony č. 15122 a 02242) se sjednává hodnota bodu ve výši 1,28 Kč. Povinné/pravidelné očkování včetně očkování rizikových skupin bude Poskytovateli uhrazeno pouze při dodržování platné Metodiky pro provádění pravidelného očkování uveřejněné na webových stránkách Pojišťovny.

7. Hodnota bodu uvedená v odst. 4, 5 a 6 se při splnění následujících podmínek navýší o:

a) 0,04 Kč v případě, že Poskytovatel splňuje podmínky pro navýšení kapitační sazby dle odst. 1 písm. g)

tohoto článku.

b) 0,06 Kč pro dané pracoviště Poskytovatele v případě, že Poskytovatel v odbornosti 002 na tomto pracovišti poskytuje hrazené služby pojištěncům Pojišťovny v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin a zároveň vede objednávkový systém, který umožňuje pojištěncům Pojišťovny objednat se alespoň 2 dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu.

8. Poskytovateli, který doložil nebo v průběhu roku 2024 doloží Pojišťovně Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace k uskutečňování vzdělávacího programu v oboru pediatrie, případně v oboru dětského lékařství či praktické lékařství pro děti a dorost (dále jen „Akreditace“) dle ust. § 17 zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta (dále jen „zákon č. 95/2004 Sb). a zároveň doloží či doložil, že alespoň v části období od 1.1.2017 na svém pracovišti vzdělával alespoň jednoho školence/rezidenta, bude základní kapitační sazba podle článku II. odst. 1 tohoto dodatku zvýšena o 1,- Kč. Navýšení kapitační sazby bude provedeno od 1. dne měsíce, ve kterém dojde ke splnění podmínek podle věty první tohoto odstavce. Doba trvání tohoto navýšení je do konce platnosti Akreditace, maximálně však do konce roku 2024. Základní kapitační sazba bude navýšena pouze u těch pracovišť, ve kterých působí školitel ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb. Podmínka doložení Akreditace dle tohoto odstavce je splněna, pokud Poskytovatel Pojišťovně doloží Akreditaci k uskutečňování vzdělávání v základním kmeni nebo Akreditaci k uskutečňování specializačního vzdělávání dle § 17 zákona č. 95/2004 Sb.

9. Nad rámec zvýšení základní kapitační sazby podle odst. 8 tohoto Článku bude Poskytovateli, který písemně oznámí termín, ve kterém bude na svém pracovišti školit lékaře (dále jen „školence“) v rámci vzdělávacího programu v oboru pediatrie, případně v oboru dětské lékařství či praktické lékařství pro děti a dorost, základní kapitační sazba podle článku II. odst. 1 tohoto Dodatku za období vzdělávání školence zvýšena o dalších 8,- Kč. Navýšení kapitační sazby bude provedeno nejdříve od 1. dne měsíce, ve kterém došlo k písemnému oznámení Poskytovatele Pojišťovně včetně doložení potvrzení Ministerstva zdravotnictví ČR o zařazení školence do specializace nebo doložení, že bude probíhat u daného školence kvalifikační kurz v oboru praktického lékařství pro děti a dorost. Základní kapitační sazba bude navýšena pouze u těch pracovišť, na kterých probíhá vzdělávání školence, a to jen za období, ve kterém bude školenec na pracovišti fyzicky přítomen. V případě, že Poskytovatel doloží, že je akreditovaným pracovištěm, u kterého je vytvořeno rezidenční místo, bude kapitační sazba podle článku II. odst. 1 zvýšena o 8,- Kč po celou dobu zařazení rezidenta do specializace za podmínky, že Poskytovatel doloží všechny podklady nezbytné pro identifikaci rezidenta včetně rozvrhu jeho specializačního vzdělávání, ze kterého plyne období předpokládaného konce vzdělávání (dále jen „navýšení kapitační sazby za obsazené rezidenční místo“). Navýšení kapitační platby za obsazené rezidenční místo bude provedeno následujícím způsobem:

- od 1. 1. 2024, pokud Poskytovatel nejpozději do 28. 2. 2024 doloží, že splňoval podmínky pro

navýšení kapitační sazby za obsazené rezidenční místo již v průběhu měsíce ledna 2024,

- v ostatních případech pak od 1. dne měsíce, ve kterém Poskytovatel doloží, že splňuje podmínky pro

navýšení kapitační sazby za obsazené rezidenční místo.

Poskytovatel má za každé pracoviště splňující podmínky navýšení za školence/rezidenta nárok pouze na jedno navýšení dle tohoto odstavce. Poskytovatel se zavazuje neprodleně informovat Pojišťovnu o změně skutečností rozhodných pro přiznání navýšení dle tohoto odstavce, a to včetně přerušení specializačního vzdělávání daného rezidenta.

10. V případě, že Poskytovatel provede počet výkonů návštěvní služby vykázaných výkony č. 01150, 01160, 01170, 01180 nebo 02200 podle Seznamu výkonů v intervalu od 30 do 300 na každý 1 000 svých registrovaných pojištěnců Pojišťovny (ke dni 31. 12. 2024) bude mu navýšena roční úhrada o 5 000 Kč. Tuto částku uhradí Pojišťovna Poskytovateli do 150 dnů po skončení roku 2024.

11. Pro výkony přepravy v návštěvní službě uvedené v Seznamu výkonů se hodnota bodu sjednává ve výši

1,20 Kč.

12. Za každou epizodu péče nebo kontakt s pojištěncem v souvislosti s klinickým vyšetřením v ordinaci

praktického lékaře pro děti a dorost podle Seznamu se stanovuje úhrada následujícím způsobem:

a) u pojištěnce ve věku do 6 let se hradí výkon č. 09555 dle Seznamu výkonů se stanovenou úhradou pro rok 2024 ve výši 208 Kč.

b) u pojištěnce ve věku od 6 let do 12 let se hradí výkon č. 09556 dle Seznamu výkonů se stanovenou úhradou pro rok 2024 ve výši 156 Kč.

c) u pojištěnce ve věku od 12 let do 18 let se hradí výkon č. 09557 dle Seznamu výkonů se stanovenou

úhradou pro rok 2024 ve výši 104 Kč.

d) u pojištěnce od dovršení věku 18 let se hradí výkon VZP č. 01543 se stanovenou úhradou pro rok 2024 ve výši 83 Kč.

13. Za každou Poskytovatelem vykázanou a Pojišťovnou uznanou položku na receptu v elektronické podobě v roce 2024, na jejichž základě dojde k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, Pojišťovna Poskytovateli uhradí 1,70 Kč. Celkovou částku dle tohoto ujednání uhradí Pojišťovna Poskytovateli do 150 dnů po skončení roku 2024.

14. Pro výkon VZP č. 01305 – Distanční konzultace zdravotního stavu registrovaného pacienta VPL nebo PLDD vykázaný Poskytovatelem a uznaný Pojišťovnou se sjednává hodnota bodu dle odst. 4 a 7 tohoto článku. Pojišťovna uhradí Poskytovateli maximálně takový počet výkonů VZP č. 01305, které odpovídají 30 % počtu fyzických kontaktů pojištěnců Pojišťovny s Poskytovatelem (tj. výkonů č. 01543, resp. 09555 – 09557), provedených v roce 2024. Vyhodnocení limitace bude realizováno v rámci ročního vyúčtování do 150 dnů po skončení roku 2024.

Článek III. Regulační omezení

Smluvní strany si sjednaly, že:

1. Pokud průměrná úhrada za Poskytovatelem předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky s výjimkou zdravotnických prostředků pro inkontinentní, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce podle věkových indexů v hodnoceném období, převýší o 20 % celostátní průměrnou úhradu za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky s výjimkou zdravotnických prostředků pro inkontinentní, je Pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se započítávají i doplatky za léčivé přípravky, u kterých předepisující lékař vyloučil možnost nahrazení podle § 32 odst. 2 ZVZP, a které Pojišťovna uhradila. Pojišťovna při určení výše regulační srážky podle první věty přihlédne k případům, kdy Poskytovatel prokáže, že zvýšená průměrná úhrada za Poskytovatelem předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky s výjimkou zdravotnických prostředků pro inkontinentní vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců.

2. Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801, 802, 806 až 810, 812 až 819 a 823 (dále jen „vyjmenované odbornosti“), podle Seznamu výkonů, a za výkony č. 02230, 01443, 01146, 01147, 01148, 02220 podle Seznamu výkonů, pokud jsou smluvně sjednány mezi poskytovatelem a Pojišťovnou, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce podle věkových indexů v hodnoceném období převýší o 20 % celostátní průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech podle seznamu výkonů, je Pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Do průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce se nezapočítávají úhrady za registrované pojištěnce poskytovatele, u kterých byl v roce 2024 vykázán výkon č. 01186 nebo 01188 podle seznamu výkonů. Do vyžádané péče se dále nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla, screeningu kolorektálního karcinomu a časného záchytu karcinomu prostaty podle seznamu výkonů a výkony v rámci

populačního programu časného záchytu osteoporózy prováděné poskytovatelem, který má se Pojišťovnou na poskytování těchto zdravotních výkonů uzavřenou smlouvu.

3. Pokud průměrná úhrada za vyžádanou péči v odbornosti 902, podle Seznamu výkonů, vztažená na jednoho přepočteného pojištěnce dle věkových indexů v hodnoceném období, převýší o 20 % celostátní průměrné úhrady za vyžádanou péči v odbornosti 902, je Pojišťovna oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení.

4. Ustanovení Přílohy č. 2 Části D odst. 1.2 a odst. 4 vyhlášky se nepoužijí – tzn., že smluvní strany výslovně vylučují aplikaci těchto ustanovení a regulační omezení za zdravotnické prostředky pro inkontinentní nebudou realizována.

5. Regulační omezení uvedená v článku III. odst. 1 až odst. 3 se nepoužijí:

a) pokud Poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo

k překročení průměrných úhrad podle článku III. odst. 1 až odst. 3,

b) pokud Poskytovatel měl v roce 2024 registrovaných 50 a méně pojištěnců Pojišťovny,

c) jedná-li se o hrazené služby poskytnuté zahraničním pojištěncům,

6. Regulační omezení uvedené v článku III. odst. 1 se nepoužije, pokud součet úhrad Pojišťovny za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky s výjimkou zdravotnických prostředků pro inkontinentní, předepsané praktickými lékaři pro děti a dorost v roce 2024, nepřevýší předpokládanou výši úhrad za tento druh hrazených služeb na rok 2024 podle zdravotně pojistného plánu Pojišťovny.

7. Regulační omezení uvedené v článku III. odst. 2 se nepoužije, pokud součet úhrad Pojišťovny za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v roce 2024 nepřevýší předpokládanou výši úhrad za tento druh hrazených služeb na rok 2024 podle zdravotně pojistného plánu Pojišťovny.

8. Regulační omezení uvedené v článku III. odst. 3 se nepoužije, pokud součet úhrad Pojišťovny za vyžádanou péči v odbornosti 902 podle Seznamu výkonů v roce 2024 nepřevýší předpokládanou výši úhrad za tento druh hrazených služeb na rok 2024 podle zdravotně pojistného plánu Pojišťovny.

9. Pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku podle článku III. odst. 1 až odst. 3 maximálně do výše odpovídající 15 % úhrady poskytnuté Pojišťovnou Poskytovateli za kapitační platbu a výkony snížené o úhradu za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky za rok 2024 a úhrady vypočtené dle článku II. odst. 12 a 13.

Článek IV.

1. Základním fakturačním obdobím je kalendářní měsíc. Poskytovatel předkládá Pojišťovně faktury v termínech dohodnutých ve Smlouvě. Pojišťovna provede úhradu předložených faktur formou měsíční úhrady. Výši kapitační platby, kterou Poskytovatel za registrované pojištěnce Pojišťovny nárokuje, uvede jako nedílnou součást jím předkládané faktury.

2. Přeplatek ze strany Pojišťovny je Pojišťovna oprávněna započíst proti kterékoliv pohledávce Poskytovatele za Pojišťovnou, a to poté, co doručí Poskytovateli vyúčtování, v němž bude přeplatek uveden. V případě nedoplatku bude Poskytovateli příslušná částka poukázána při úhradě hrazených služeb nebo samostatnou platbou.

3. Hrazené služby poskytnuté v období před 1. 1. 2024 jsou vykazovány a hrazeny způsobem dohodnutým ve Smlouvě. Pro úhradu těchto služeb platí úhradová ujednání platná pro příslušné kalendářní období, ve kterém byly hrazené služby poskytnuty. Tyto dodatečně účtované hrazené služby se vykazují samostatnou dávkou a samostatnou fakturou.

Článek V.

1. Hrazené služby poskytnuté zahraničním pojištěncům vykazuje Poskytovatel podle platného Seznamu výkonů

s hodnotou bodu 1,45 Kč samostatnou fakturou, doloženou dávkami dokladů.

2. Zahraničním pojištěncem se rozumí pojištěnec definovaný v § 1 vyhlášky.

Článek VI.

1. Tento Dodatek se stává nedílnou součástí Smlouvy a nabývá platnosti dnem jeho uzavření.

2. Tento Dodatek upravuje práva a povinnosti smluvních stran v období od 1. 1. 2024 do 31. 12. 2024.

3. Tento Dodatek je uzavírán v elektronické nebo listinné podobě. Dodatek v listinné podobě je vyhotoven ve

dvou stejnopisech, z nichž každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

4. Smluvní strany svým podpisem stvrzují, že tento Dodatek Xxxxxxx byl uzavřen podle jejich svobodné vůle

a že souhlasí s jeho obsahem.

V……………………………dne……………………
xxxxxxx a podpis ................................................................. Za Poskytovatele titul, jméno a příjmení funkce V…………………..……….dne……………………
xxxxxxx a podpis ................................................................. Za Pojišťovnu titul, jméno a příjmení funkce