Smlouva o poskytnutí služby Domácího hospice Dobrého Pastýře

Smlouva o poskytnutí služby Domácího hospice Dobrého Pastýře

č.

Smluvní strany:

TŘI, z.x.

Xxxxxxxx 584, 257 22 Čerčany

IČO: 18623433

č.ú.: 530530359/0800

Zastoupen: PharmDr. Xxxxxx Xxxxxxxxx, MHA

dále jen „poskytovatel“

a

jméno a příjmení:

nar.:

trv. pobyt:

adresa místa pobytu:

dále jen „uživatel“

a

jméno a příjmení:

vztah:

trv. pobyt:

tel.:

dále jen „pečovatel“

níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli tuto Smlouvu o poskytnutí služby Domácího hospice Dobrého Pastýře (dále jen „smlouva“):

Článek I.

Rozsah poskytování služby Domácího hospice Dobrého Pastýře (dále jen „služba“)

(1) Poskytovatel se zavazuje poskytnout uživateli a pečovateli:

a) zdravotní péči;

b) ostatní péči.

Podmínky pro poskytování zdravotní a ostatní péče upravují Vnitřní pravidla pro poskytování služby Domácího hospice Dobrého Pastýře (dále jen „Pravidla“).

(2) Uživatel si stanovuje osobní cíl, kterého chce během služby dosáhnout. Poskytovatel s uživatelem vytvoří individuální plán, a to do 3 dnů od zahájení služby.

Článek II.

Místo a čas poskytování služby

(1) Služba je poskytována v domácnosti, kde má uživatel „místo pobytu“, a to v nepřetržitém provozu.

Článek III.

Výše úhrady, způsob placení a platební podmínky

(1) Výše úhrady za službu je uvedena v Ceníku služeb – Domácí hospic Dobrého Pastýře, který je nedílnou součástí této smlouvy.

(2) Poskytovatel si vyhrazuje právo na úpravy a změny ceníku. Uživatel nebo pečovatel bude o této změně v dostatečném časovém předstihu informován.

(3) Pokud je uživatel pojištěncem smluvní pojišťovny služby, může být zdravotní péče zařazena do úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V takovém případě není úhrada za „službu Domácího hospice“ účtována.

(4) O zařazení pacienta do úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění nebo jeho opětovného vyřazení rozhoduje lékař poskytovatele na základě indikačních kritérií daných zdravotní pojišťovnou.

(5) Poskytovatel je povinen předkládat uživateli nebo pečovateli vyúčtování za službu a uživatel nebo pečovatel je povinen platit úhradu za službu podle Xxxxxxxx.

(6) Pečovatel je ručitelem za závazky uživatele vyplývající z této smlouvy. Zavazuje se je uhradit v plné výši na základě výzvy poskytovatele, pokud nebudou uhrazeny uživatelem řádně a včas.

(7) Uživatel a pečovatel souhlasí se zasíláním faktury na email:

Článek IV.

Ujednání o dodržování pravidel pro poskytování služby stanovených poskytovatelem

(1) Uživatel a pečovatel prohlašují, že byli seznámeni s Xxxxxxxx. Svým podpisem stvrzují, že si Pravidla přečetli a že jim porozuměli. Pravidla jsou vložena do Deníku pacienta v domácnosti tzv. „Bílé desky“.

(2) Poskytovatel si vyhrazuje právo na úpravy a změny Pravidel. Uživatel nebo pečovatel bude o této změně včas informován.

(3) Uživatel a pečovatel se zavazují Pravidla dodržovat, řídit se jimi a jednat v jejich souladu.

Článek V.

Doba platnosti a účinnosti smlouvy

(1) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu smluvními stranami, nebo dnem začátku poskytování služby (to je uvedeno ve zdravotní dokumentaci). Uživatel ani pečovatel nemohou svá práva postoupit na jiného.

Článek VI.

Trvání smlouvy, výpovědní důvody a lhůty

(1) Smlouva se uzavírá na dobu neurčitou.

(2) Smlouva zaniká dohodou, výpovědí nebo úmrtím uživatele.

(3) Uživatel, pečovatel může smlouvu vypovědět bez udání důvodu.

(4) Poskytovatel může smlouvu vypovědět, pokud:

a) u smluvních stran dojde k jednoznačné a neodstranitelné neslučitelnosti vzájemného očekávání ohledně možností, postupů nebo cílů paliativní medicíny, k nesouhlasu s navrhovanými léčebnými postupy nebo jsou porušovány Podmínky poskytování služby uvedené v Pravidlech;

b) nastane-li oprávněná obava o bezpečnost zaměstnanců nebo dobrovolníků poskytovatele při poskytování služby;

c) uživatel nebo pečovatel porušuje i po napomenutí Pravidla nebo povinnosti vyplývající ze smlouvy.

(5) Výpověď daná uživatelem nebo pečovatelem podle odst. 3 tohoto článku má okamžitou účinnost.

(6) Výpověď daná poskytovatelem podle odst. 4 tohoto článku, písm. a) – b) má okamžitou účinnost a podle písm. c) činí výpovědní lhůta 7 dní a počíná běžet prvním dnem následujícím po dni doručení výpovědi uživateli a pečovateli.

(7) Výpověď ze strany poskytovatele se podává písemně.

(8) Výpověď ze strany uživatele nebo pečovatele a ukončení smlouvy dohodou se podává písemně nebo ústně. Ústní podání je zaznamenáno v sociální a zdravotní dokumentaci.

Článek VII.

Poskytnutí osobních údajů

(1) Uživatel a pečovatel souhlasí s poskytnutím osobních údajů, včetně údajů o uživatelově zdravotním stavu, nutných pro vnitřní potřebu poskytovatele za účelem vedení agendy služby domácího hospice. Poskytovatel vede zdravotní a sociální dokumentaci, která podléhá příslušným právním předpisům.

(2) Osobní data jsou vnímána jako citlivá a je s nimi obezřetně zacházeno ve smyslu zák. č. 110/2019 Sb., O zpracování osobních údajů, v platném znění. Správa, zpracování a uchování osobních údajů bude probíhat po dobu platnosti této smlouvy a po dobu nezbytné archivace dokumentů v souladu s platnými zákony ČR.

(3) Uživatel a pečovatel souhlasí s tím, že jejich osobní údaje nezdravotního charakteru mohou být dány k dispozici orgánům státní správy a samosprávy v rámci žádostí poskytovatele o dotaci/grant.

(4) Zaměstnanci poskytovatele jsou vázáni mlčenlivostí o osobních údajích, tato jejich povinnost trvá i po skončení pracovního poměru k poskytovateli resp. skončení spolupráce. Poskytovatel je registrován u Úřadu pro ochranu osobních údajů.

Článek VIII.

Závěrečná ustanovení

(1) Smlouva je vyhotovena ve dvou vyhotoveních s platností originálu. Uživatel a pečovatel obdrží jedno vyhotovení, druhé obdrží poskytovatel.

(2) Pro případ, kdy uživatel není schopen podpisu, ale vyjádřil souhlas se zněním smlouvy ústně nebo konkludentně (například gestem) připojuje své jméno, příjmení, datum narození a podpis svědek, který byl tomuto úkonu přítomen.

(3) Jakékoliv změny této smlouvy, vyjma některých ustanovení v článku VI., se provádějí jen písemnou formou dodatku k této smlouvě. Dodatek musí být podepsán všemi smluvními stranami.

(4) Smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek. Že si smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují vlastnoručními podpisy.

Příloha této smlouvy:

(1) Ceník služeb – Domácí hospic Dobrého Pastýře

V Čerčanech dne:

…………………………………….. …..……………………………….. podpis uživatele podpis pečovatele

…………………………………….. podpis poskytovatele

Svědek:

jméno a příjmení:……………………………………………………………………………………………………………………..…..………………………………………..……

datum narození:……………………………………………………………………………………………

bydliště:……………………………………………..……………..………………………………………………..………………………..………………………………………..…….

podpis:…………………………………………………………………………………………………………