INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZÁKROKEM
IČO : 27283933
Centrum / oddělení: IS-RDG-01
INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZÁKROKEM
u zletilého a způsobilého pacienta
Informovaný souhlas s: | Angiografické vyšetření | ||
Pacient(ka) – jméno a příjmení: | Rodné číslo (číslo pojištěnce): | ||
Datum narození: (není-li rodné číslo) | Kód zdravotní pojišťovny: | ||
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa) | |||
Informující lékař:
Zdravotní výkon: | Angiografické vyšetření |
1) | Angiografie - je specializované rentgenové vyšetření cévního řečiště s aplikací jodové kontrastní látky, která je patrná na rentgenovém snímku. Průběh výkonu - po vstupním pohovoru, poučení o výkonu, poučení o aplikaci jodové kontrastní látky a podepsání tohoto informovaného souhlasu se převléknete do nemocničního úboru a ošetřovatelský personál vás uloží a vyšetřovací stůl, připraví Vás k výkonu (oholená třísla, zajištěný žilní vstup), a poté budete sterilně zarouškován/a. Lékař umrtví tříslo injekcí anestetika. Poté zavede lékař jehlu do tepny, většinou v třísle, v ojedinělých případech v oblasti loketní jamky, předloktí či v podpaží. Přes jehlu zavede vodící drát a následně katetr až k vyšetřovanému cílovému místu. Vše probíhá pod průběžnou rentgenovou kontrolou. Vodící drát potom odstraní a aplikuje kontrastní látku, kterou se plní nasondované cévy. Při vyšetření můžete cítit lehký pocit tepla ve vyšetřovaném místě, podmíněné průtokem kontrastní látky. Výhody angiografického vyšetření: Možnost kvalitního zobrazení prakticky všech cév v lidském těle. Možnost přímo terapeuticky zasáhnout na většině tepen v lidském těle pouhým vpichem bez nutnosti operačního výkonu Nevýhody angiografického vyšetření: Rentgenové záření – vyšetření je vždy indikované s ohledem na optimalizovanou radiační zátěž a diagnostickou výtěžnost vyšetření Aplikace jodové kontrastní látky - může být provázena alergickou reakcí, proto je nutné vědět o Vašich známých alergiích (především na léky) a případně provést protialergickou přípravu (zajišťuje ošetřující lékař event. po konzultaci s alergologem) – o aplikaci kontrastní látky jste byli poučeni a byly vám vysvětleny možné vedlejší účinky podání kontrastní látky. Komplikace spojené s vyšetřením Nejčastější komplikací je krvácení do místa vpichu (hematom). Nezanechává následky a v průběhu několika týdnů se spontánně vstřebá. Často bývá způsoben "neklidem" pacienta v době 24 hodin po vyšetření (dlouhodobé pokrčení nohy apod.) Poranění stehenní tepny katétrem a vzniku nepravé výdutě (tzv.pseudoaneuryzma) či spojky (píštěle) mezi tepnou a žilou je závažnější komplikací. Ta je ale dobře léčitelná malým chirurgickým zákrokem. Výjimečně může dojít k poranění nervu v místě vpichu, jehož projevem je pak brnění eventuálně bolest v končetině. Tyto obtíže jsou však přechodné a nevyžadují žádnou léčbu Velmi vzácně může dojít k zanesení krevní sraženiny či části ateromatosního plátu (tzv. embolizaci) do periferie cévního systému. To se pak může projevit řadou příznaků dle vyšetřovaného místa (bolest končetiny, dušnost). Závažnější komplikací angiografického vyšetření je vznik akutního uzávěru cévního systému s nebezpečím odumření tkáně (orgánu) při nedostatečném krevním průtoku. Tuto situaci lze ve velkém procentu úspěšně léčit buď odsáním uzávěru, či aplikací látky, která uzávěr dokáže během několika hodin rozpustit. Někdy je ale nutné provést chirurgický výkon. Nejzávažnější komplikací může být úmrtí. Je většinou způsobeno komplikací v návaznosti na jiná |
IS-RDG-01
onemocnění pacienta, jako je srdeční infarkt, porucha srdečního rytmu, plicní embolie a další. | |||
Jiné možnosti léčby: vyšetření na počítačové tomografii (CT) nebo magnetické rezonanci (MR) | |||
3) | Hospitalizace: Výkon se provádí obvykle během hospitalizace pacienta, která je závislá na průběhu výkonu a kombinaci dalších onemocnění. Předem ji nelze určit a rozhodne o ní Váš ošetřující lékař. | ||
4) | Pooperační a následná péče: Po ukončení výkonu se místo vpichu komprimuje (stlačí), aby nedošlo ke krvácení. Komprimace trvá asi 10-15 minut. V některých případech je možné pro snížení možných komplikací, místo vpichu uzavřít speciálním lepidlem či naložením stehu. Následně se přes místo vpichu převáže speciální tlakový obvaz, který budete mít na místě cca 6 hodin a budete převezen/a na oddělení. Musíte bezpodmínečně zachovat klid na lůžku, při vpichu v třísle nesmíte pokrčovat dolní končetinu na straně vpichu. Z důvodu nutnosti následného klidu na lůžku (minimálně 24 hodin) je nutná u většiny angiografických vyšetření hospitalizace přes noc. Po výkonu můžete jíst a pít po návratu na oddělení. Obvyklé a případně další léky budete užívat dle ordinace ošetřujícího lékaře. Váš stav po vyšetření bude pravidelně monitorován ošetřovatelským personálem. V případě přístupu v oblasti pažní tepny ležet nemusíte. V případě jakékoli změny zdravotního stavu či komplikací se obraťte na personál oddělení. Po uplynutí 24 hodin od vyšetření se můžete pod dohledem sestry posadit, vstát a začít chodit. Po dohodě s lékařem o dalším postupu léčby pak můžete být propuštěn/a domů. Je nutné se řídit radami lékaře a dodržovat léčebný režim | ||
5) | Poučení: Máte možnost a právo se svobodně rozhodnout, zda akceptujete dle našeho názoru optimální řešení Vašeho zdravotního problému, event. si vybrat jinou variantu se všemi důsledky, které z toho plynou. Náš tým Vám bude ve všech zvolených případech k dispozici. | ||
6) | Pacient byl poučen o eventuální možnosti implantace zdravotnického prostředku do operované oblasti. | ||
Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně,
srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem.
Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.
Místo podpisu:
Datum a čas:
Podpis lékaře: Podpis pacienta:
Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:
Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:
(například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny)
Pacient projevil svůj souhlas tak, že:
(například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení)
Místo podpisu:
Datum a čas:
Podpis lékaře:
Jméno svědka:
(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka) Podpis svědka: