ŽÁDOST O UKONČENÍ SMLOUVY O SDRUŽENÝCH SLUŽBÁCH DODÁVKY ELEKTŘINY

ŽÁDOST O UKONČENÍ SMLOUVY O SDRUŽENÝCH SLUŽBÁCH DODÁVKY ELEKTŘINY

Kategorie C-maloodběr D-domácnosti

DODAVATEL:

Provozovatel Lokální distribuční soustavy železnice (LDSž) a držitel licence na obchod s elektřinou

Správa železnic, státní organizace,

Praha 1 - Nové Město, Dlážděná 1003/7, PSČ 110 00

Zapsaná v Obchodním rejstříku, vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka č. 48384 IČ: 70994234 DIČ: CZ 70994234

Licence na distribuci č. 120605086, licence na obchod č. 140705577, číslo registrace u OTE: 1875

E-mail: xXxxxxxxxxXxxxxxx@xxxx.xx • datová schránka: uccchjm • xxx.xxxx.xx

ZÁKAZNÍK:

Číslo obchodního partnera: ……………………..

Xxxxx, příjmení/ obchodní společnost (podnikatel)……………………………………………………………….

Rodné číslo:………………/………. IČ:………………………………..

Adresa trvalého bydliště / Sídlo společnosti

Xxxxx/Xxxxx……………………………………………………………….č.p./č.o…………………………………

Místní část………………………………Obec……………………………PSČ……………………………………

UKONČENÍ SMLOUVY ČÍSLO: …………………..

ODBĚRNÉ MÍSTO:

Přípojný objekt……………………………….Adresa:……………………………………………………………

Číslo odběrného místa: ………Místo spotřeby:………..EAN odběrného místa: 8591824 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Xxxxx/Xxxxx……………………………………………………………….č.p./č.o…………………………………

Místní část………………………………Obec……………………………PSČ……………………………………

ZPŮSOB UKONČENÍ:

Výpověď

Dohoda

DŮVOD UKONČENÍ SMLOUVY:

ukončení odběru

převod odběrného místa na jiného zákazníka změna dodavatele silové elektřiny

DATUM POŽADOVANÉHO UKONČENÍ: ………………………….

Odběrné místo přístupné k provedení konečného odečtu ANO NE

V případě nepřístupného měření uveďte telefonní číslo pro sjednání zpřístupnění………………………………

Poznámka: (např. nový zákazník na OM)…………………………………………………………………………

Za Zákazníka: Za Dodavatele:

……….……………………………….. ………………………………………… Podpis a razítko Podpis a razítko

Datum: …………………………