NAŠE AUTO
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí čp. 1458 PSČ 532 18, Česká republika
IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761
Zápis v OR: KS v Hradci Králové, oddíl B, vložka 567 (dále jen „pojistitel“)
tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000, xxx.xxxxxxx.xx
uzavírá s pojistníkem
NAŠE AUTO
komplexní pojištění vozidla
dohodu o změně pojistné smlouvy pro:
Číslo pojistné smlouvy (variabilní symbol):
Číslo pojistné smlouvy TIS:
1. zprostředkovatel
Číslo zprostředkovatele Osobní číslo
Podíl v %
2. zprostředkovatel
Číslo zprostředkovatele Osobní číslo
Podíl v %
Údaje o změně pojistné smlouvy
Datum uzavření dohody
Datum účinnosti dohody
V hodin
Pojištění sjednaná touto dohodou o změně pojistné smlouvy (dále jen „dohoda“) se sjednávají na dobu neurčitou s počátkem pojištění v den označený v této dohodě jako Datum účinnosti dohody, a to v 00 hod. tohoto dne nebo v hodinu a minutu uvedenou v dohodě, je-li datum uzavření dohody a datum její účinnosti shodné. Byla-li pojištění v pojistné smlouvě, k níž se uzavírá tato dohoda, sjednána na dobu určitou, pojištění sjednaná touto dohodou se sjednávají též na dobu určitou se stejným datem konce pojištění.
Pojistník
Státní příslušnost
Rodné číslo
Příjmení
Jméno
Titul
IČ
Název právnické osoby, obchodní firma právnické osoby nebo označení fyzické osoby podnikatele
Plátce DPH
ano
Telefon
ne
Adresa bydliště nebo sídla – ulice a číslo popisné
PSČ
Obec
Korespondenční adresa bydliště nebo sídla – ulice a číslo popisné PSČ
Obec
Dále vyplňte pouze ty oddíly, v nichž dochází ke změně. Vepište aktuální údaje.
Vlastník vozidla
shodný s pojistníkem
Státní příslušnost Rodné číslo Příjmení Xxxxx Xxxxx
IČ
Název právnické osoby, obchodní firma právnické osoby nebo označení fyzické osoby podnikatele
PSČ
Obec
Plátce DPH
ano
Telefon
ne
Adresa bydliště nebo sídla – ulice a číslo popisné
Provozovatel (držitel) vozidla
shodný s pojistníkem
shodný s vlastníkem
Státní příslušnost Rodné číslo Příjmení Xxxxx Xxxxx
IČ
Název právnické osoby, obchodní firma právnické osoby nebo fyzické osoby podnikatele
Adresa bydliště nebo sídla – ulice a číslo popisné
PSČ
Obec
Telefon
Údaje o vozidle
Registrační značka
Série a číslo tech. průkazu Způsob použití
Kategorie Druh vozidla
Číslo karosérie (VIN), rámu, výrobní číslo
Tovární značka
Typ a provedení
Objem motoru v cm3 Výkon v kW Celk. hmotnost v kg
Rok výroby
Palivo
Počet míst
Vinkulace
ano
ne
10 N 4616
Specifikace výbavy vozidla
Věc
Airbag
(Pouze při sjednání pojištění vozidla typu kasko nebo pojištění odcizení vozidla)
O
Alarm
Audio systém Audio-video systém
Centrální zamykání dveří
Dětská autosedačka
Navigační systém
Metalíza
Xenonové světlomety
Mech. systém zabezp.
Tažné zařízení
Kožená sedadla
Střešní okno
Klimatizace
Ráfky z lehkých kovů
Imobilizér
Věc
O
Věc
O
O – obvyklá výbava
Pojistná hodnota, pojistná částka
Pojistná hodnota
obvyklá cena
Pojistná částka včetně obvyklé výbavy (obvyklá cena vozidla)
…………………………Kč
Pojištění vozidla typu kasko
Pojištění se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy.
Převáděný
bonus
malus
ve výši
měsíců, tj.
%
Bonus převzat od pojistitele
Číslo pojistné smlouvy
Spoluúčast
Roční pojistné
Kasko Dominant
………… %, min ………………Kč Kč
Kasko Mini
Doplȧkové pojištění k pojištění vozidla typu kasko
Spoluúčast
Pojištění se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy.
Pojištění odcizení vozidla
Zabezpečení proti odcizení
……… %, min Kč
A
B
C
Roční pojistné
……………………Kč
Pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla Pojištění se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy.
Převáděný
bonus
malus
ve výši
měsíců, tj.
%/třída BM
Bonus převzat od pojistitele
Číslo pojistné smlouvy
varianta Premiant
Limit pojistného plnění – škoda na zdraví/ škoda na věcech a ušlém zisku
60 000 000 Kč / 60 000 000 Kč
Limit pojistného plnění – škoda na zdraví/ škoda na věcech a ušlém zisku
100 000 000 Kč / 100 000 000 Kč
Roční pojistné
……………………Kč
varianta Dominant
Limit pojistného plnění – škoda na zdraví/ škoda na věcech a ušlém zisku
44 000 000 Kč / 35 000 000 Kč
varianta Standard
Doplȧkové pojištění k pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla 1)
Pojištění odcizení vozidla
Zabezpečení proti odcizení
Spoluúčast
A B C
Živelní pojištění vozidla
Limit pojistného plnění
50 000,– Kč
100 000,– Kč
……… %, min Kč
Spoluúčast
500,– Kč
Roční pojistné
…………………Kč
Roční pojistné
…………………Kč
1) Pojištění odcizení vozidla a Živelní pojištění vozidla se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy
Doplȧková pojištění k pojištění vozidla typu kasko i pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla
Limit pojistného plnění
Pojištění okenních skel vozidla2) 5 000,– Kč
10 000,– Kč
20 000,– Kč
30 000,– Kč
Spoluúčast
500,– Kč
Pojištění asistenčních služeb 5)
Roční pojistné
……………………Kč
Roční pojistné
……………………Kč
Roční pojistné
……………………Kč
Roční pojistné
……..………....….Kč
Roční pojistné
……………………Kč
500,– Kč
Spoluúčast
10 000,– Kč
Limit pojistného plnění
Pojištění nákladů na půjčovné 4)
500,– Kč
Spoluúčast
20 000,– Kč
10 000,– Kč
Limit pojistného plnění
Pojištění cestovních zavazadel a piepravovaných věcí 4)
3
2
1
Násobek základních pojistných částek
Úrazové pojištění piepravovaných osob 3)
2) Pojištění okenních skel vozidla se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy
3) Úrazové pojištění přepravovaných osob se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy
4) Pojištění cestovních zavazadel a přepravovaných věcí a pojištění nákladů na půjčovné se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy
5) Pojištění asistenčních služeb se řídí VPP a DPP platnými v den uzavření pojistné smlouvy
……………………Kč
Celkové roční pojistné za pojištění sjednaná touto dohodou
Placení pojistného
Číslo účtu ČSOB Pojišíovny, a. s., člena holdingu ČSOB: 187078376/0300
Placení pojistného ve splátkách
Běžné pojistné ročních
čtvrtletních
pololetních
měsíčních
Forma placení
složenkou
komfortní vyúčtování
z účtu
inkasem z účtu
Jednorázové pojistné
Slevy
Pojistným obdobím je jeden pojistný rok, nebylo-li sjednáno pojištění na dobu určitou. Splatnost běžného pojistného je upravena v DPP KPV platných ke dni uzavření pojistné smlouvy.
Název peněžního ústavu (pouze při platbě z účtu)
Číslo účtu
Kód banky
Specifický symbol
Roční četnost placení pojistného | 3 % | ||
Jiný druh pojištění u pojistitele | Číslo PS: | 5 % | |
Zaměstnanec finanční skupiny ČSOB | % | ||
Jiná sleva | Popis: | % | |
Sjednáním libovolného pojištění zůstává v platnosti a platí i pro nově sjednaná pojištění délka pojistného období ujednaná v pojistné smlouvě. Sjednáním libovolného pojištění zůstává v platnosti a platí i pro nově sjednaná pojištění také ujednání o rozložení placení pojistného do splátek a o splatnosti pojistného ujednané v pojistné smlouvě, není-li v části „Placení pojistného“ této dohody ujednáno jinak.
Celkovou výši ročního pojistného, výši splátky pojistného (bylo-li ujednáno placení běžného pojistného ve splátkách) nebo jednorázové pojistné od data účinnosti této dohody za celou pojistnou smlouvu sdělí pojistitel pojistníkovi v písemném potvrzení o uzavření této dohody o změně pojistné smlouvy (dále jen „potvrzení“). Výši pojistného za dobu od data účinnosti této dohody do data počátku následujícího pojistného období, resp. do data splatnosti nejbližší splátky pojistného, bylo-li ujednáno placení pojistného ve splátkách, resp. do konce pojištění, bylo-li sjednáno pojištění na dobu určitou, sdělí pojistitel pojistníkovi taktéž v písemném
potvrzení. Splatnost tohoto pojistného je do 15 dnů od doručení tohoto potvrzení.
Prohlášení
1. Pojistníka
Prohlašuji, že jsem byl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s rozsahem pojištění a pojistnými podmínkami pojistitele platnými ke dni uzavření pojistné smlouvy a souhlasím s nimi. Dále prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemně položené dotazy pojistitele uvedené v této smlouvě a týkající se pojištění jsou pravdivé a úplné.
V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), souhlasím, aby mé osobní údaje byly pojistitelem zpracovány v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací činností podle zákona č. 363/1999 Sb., o pojišťovnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích ze závazkového vztahu. Ve smyslu § 13c zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a o rodných číslech a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby ve stejném rozsahu, za stejným účelem a po stejnou dobu jako ostatní osobní údaje bylo využíváno rodné číslo, jehož jsem nositelem. Dále souhlasím s předáváním mých osobních údajů do jiných států, a to ve smyslu § 27 zákona. Veškeré poskytnuté údaje bude zpracovávat pojistitel nebo zpracovatel registrovaný v souladu s § 16 zákona Úřadem pro ochranu osobních údajů. Prohlašuji, že jsem byl v souladu se zákonem řádně informován o zpracování mých osobních údajů, svých právech a povinnostech zpracovatelů údajů. Výslovně souhlasím s tím, že pojistitel může údaje získané v souvislosti se sjednaným pojištěním sdělovat i ostatním subjektům podnikajícím v oblasti pojišťovnictví, bankovnictví a jiných peněžních služeb a asociacím těchto subjektů. Dále prohlašuji, že jsem nesjednal totéž pojištění u jiného pojistitele a v případě, že tak učiním, tuto skutečnost bez zbytečného odkladu oznámím ČSOB Pojišťovně, a. s., členu holdingu ČSOB.
Dále též prohlašuji, že před uzavřením této pojistné smlouvy jsem byl seznámen s informacemi pro zájemce o pojištění ve smyslu § 65 a § 66 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů a stvrzuji to níže svým podpisem.
V případě sjednání pojištění vozidla typu kasko, pojištění odcizení vozidla, živelní pojištění vozidla a v případě sjednání pojištění okenních skel vozidla potvrzuji, že je/jsou v nepoškozeném a provozuschopném stavu.
V případě sjednání pojištění odpovědnosti z provozu vozidla:
Prohlašuji, že jsem převzal zelenou kartu číslo CZ / 002/ shodné s číslem pojistné smlouvy
2. Osoby pověiené pojistitelem uzaviením pojistné smlouvy
Prohlašuji, že jsem zkontroloval údaje o vozidle dle technického průkazu a provedl kalkulaci pojistného.
V případě sjednání pojištění vozidla typu kasko, pojištění odcizení vozidla, živelní pojištění vozidla a v případě sjednání pojištění okenních skel vozidla potvrzuji, že je/jsou v nepoškozeném a provozuschopném stavu.
V případě sjednání pojištění odcizení vozidla jsem zkontroloval zabezpečení vozidla proti odcizení.
Přílohy k dohodě o změně pojistné smlouvy
Dohoda o změně pojistné smlouvy byla vyhotovena ve třech vyhotoveních, jedno vyhotovení obdržel pojistník a dvě vyhotovení obdržel pojistitel.
V ............................................................. dne .....................................
.......................................................................................................
jméno, příjmení a podpis osoby pověřené pojistitelem
uzavřením dohody
..............................................................................
podpis pojistníka
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí čp. 1458 PSČ 532 18, Česká republika
IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761
Zápis v OR: KS v Hradci Králové, oddíl B, vložka 567 (dále jen „pojistitel“)
tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000, xxx.xxxxxxx.xx
Informace pro zájemce o pojištění ve smyslu § 65
a § 66 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“)
Informace o pojištění osob – v piípadě sjednání úrazového pojištění v rámci pojištění vozidel
Definice pojištění: pojistitel sjednává následující pojištění osob – úrazové pojištění přepravovaných osob Úrazové pojištění může zahrnovat:
● Pojištění pro případ trvalých následků úrazu
● Pojištění pro případ smrti způsobené úrazem
● Pojištění pro případ léčení úrazu – denní odškodné
Doba platnosti pojistné smlouvy, resp. pojištění – v pojistné smlouvě je možné sjednat pojištění na dobu neurčitou nebo na dobu určitou (v pojistné smlouvě určenou počátkem a koncem pojištění), v závislosti na zvolené variantě pojištění.
Způsob zániku pojistné smlouvy, resp. pojištění – pojištění může zaniknout jedním z následujících důvodů:
● Výpovědí (pokud je sjednána smlouva na dobu neurčitou), výpověď musí být dána alespoȧ 6 týdnů před uplynutím pojistného období.
● Výpovědí do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy.
● Výpovědí do 3 měsíců od oznámení škodné události.
● Odstoupením pojistitele nebo pojistníka od pojistné smlouvy dle § 23 zákona o pojistné smlouvě
● Nezaplacením pojistného. Pojištění zaniká dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v upomínce k zaplacení pojistného nebo jeho části, která byla doručena pojistníkovi.
● Odmítnutím plnění ve smyslu § 24 zákona o pojistné smlouvě.
● Uplynutím doby, na kterou bylo pojištění sjednáno.
● Písemnou dohodou pojistníka a pojistitele.
● Tam, kde je sjednáno úrazové pojištění jako doplȧkové pojištění k hlavnímu pojištění, zaniká pojištění ze stejných důvodů, jako hlavní pojištění.
Způsoby a doba placení pojistného – ve smyslu zákona o pojistné smlouvě je pojistné jednorázové nebo běžné, v závislosti na zvolené variantě pojištění. Pojistné je možné uhradit hotově na obchodním místě pojistitele, složenkou nebo převodem z účtu, a to jednorázově nebo ve splátkách v závislosti na zvolené variantě uvedené v pojistné smlouvě.
Všeobecné informace o pojištění osob v piípadě sjednání úrazového pojištění
Informace o výši pojistného – výše pojistného je individuální a odvíjí se zejména od požadovaného rozsahu pojištění a doby trvání pojištění. Výše pojistného je uvedena v pojistné smlouvě.
Podmínky a lhůty týkající se možnosti odstoupení od pojistné smlouvy – ve smyslu § 23 zákona o pojistné smlouvě může pojistitel a pojistník odstoupit od pojistné smlouvy v případě vědomého porušení povinností uvedených v § 14 zákona o pojistné smlouvě. § 14 ukládá pojistníkovi, pojištěnému a pojistiteli povinnost odpovědět při uzavírání pojistné smlouvy a při sjednávání změny pojištění pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy týkající se sjednávaného pojištění. Podmínkou pro odstoupení od pojistné smlouvy je kromě porušení povinností stanovených v ustanovení § 14 zároveȧ skutečnost, že při pravdivém a úplném zodpovězení dotazů by pojistitel nebo pojistník pojistnou smlouvu neuzavřel.
Toto právo může být uplatněno do dvou měsíců ode dne, kdy takovou skutečnost pojistník nebo pojistitel zjistil. Odstoupením od smlouvy se pojištění ruší od počátku, pojistitel a pojistník jsou povinni si vrátit vzájemně poskytnutá plnění.
Obecná informace o daȧových právních předpisech – daȧové aspekty pojištění upravuje zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů.
Způsob vyřizování stížností pojistníků, pojištěných nebo oprávněných osob – v zájmu řádného posouzení jakékoliv stížnosti týkající se pojištění je třeba zachovat písemnou formu. Případné stížnosti lze zasílat na výše uvedenou adresu sídla pojistitele. Osoba, která stížnost podala, bude bez zbytečného odkladu pojistitelem vyrozuměna o tom, že pojistitel stížnost přijal, jakož i tom, jakým způsobem a v jaké lhůtě bude vyřízena. Následně pojistitel tuto osobu písemně vyrozumí o vyřízení stížnosti. Není vyloučena možnost obrátit se s případnou stížností na Českou národní banku, Úřad státního dozoru v pojišťovnictví a penzijním připojištění.
Právo platné pro pojistnou smlouvu – pojistitel navrhuje, aby se pojistná smlouva a pojištění sjednaná na jejím základě řídila českým právním řádem.
.........................................................
Xxx. Xxxxxx Xxxxxx, ředitel divize neživotního pojištění ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB