DOHODA O POSKYTOVÁNÍ HLASOVÉHO ŘEŠENÍ

S M L O U V A

evidenční číslo rok

Kód prodejce:

ID dokumentu:

Prosím, čitelně vyplňte a vybrané možnosti označte.

1. Z Á K A Z N ÍK

Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:

Korunní

Č. popisné:

Č. orientační:

699

Ulice:

Středisko volného času Korunka, Ostrava - Mariánské Hory, přřspěvkc

Obec - městská část:

Ostrava - Mariánské Hory a Hulváky

PSČ:

70900

Rodné číslo:

Vyplňuje nepodnikající osoba

Číslo pasu:

Pouze pro cizince.

IČ:

75080508

Referenční číslo (Kód zákazníka):

DIČ:

2. P O S K Y T O V A T E L

02 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 000/0, 000 00, Xxxxx0 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2322.

3. P Ř E D M Ě T D O H O D Y

Předmětem této dohody o poskytování Hlasového řešení (dále jen "Dohoda") je dohoda smluvních stran o poskytování hlasového řešení

02 Supreme

Pod toto hlasové řešení jsou zařazeny všechny služby elektronických komunikací Hlasové služby (tj. Přípojky, Digitální linky ISDN2, Digitální linky ISDN30, Digitální linky2MBL, Barevné linky a 02 Team Combi) jejichž účastníkem je po dobu trvání této Dohody Zákazník.

4. K O N F IG U R A C E H L A S O V É H O Ř E Š E N Í

4.1. Tarifikace:

Intervalová tarifikace

4.2. Mezinárodni destinace ( v závislosti na zvoleném hlasovém řešení): I I ~ I

4.3. Další služby vybrané zákazníkem do hlasového řešeni specifikovaného v článku 2 Dohody:

2] služba Zelená linka | | služba Modrá linka | | služba Bílá linka

| Jiné

5. Č L E N O V É H O L D IN G U N E B O S D R U Ž E N Í (p rá v n ic k é o so b y)

Seznam členů holdingu nebo sdružení, kteří formou písemného prohlášení souhlasí s Xxxxxxxxxx a s Hlasovým řešením. (Vpřípadě nedostatku místa uveďte požadované údaje v samostatné příloze)

(Přenesená data jsou zpoplatněna dle aktuálního čerpání)

Název, obchodní firma: Sídlo: (£• | + 1 - |

0 2 Czech Republic a s , se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322 Platnost Tiskopisu od 21. 6 2014 Page 1 of 3

DOHODA O POSKYTOVANÍ HLASOVÉHO ŘEŠE=NIÍ

6. Ú Č IN N O S T D O H O D Y

Dohoda účinnosti nabývá dne: tj. prvním dnem zúčtovacího období

7. z v l á š t n í u j e d n a n í

8. S P O L E Č N Á A Z A V E R E C N A U S T A N O V E N I

1. Zákazník souhlasí s tím, aby Poskytovatel shromažďoval a zpracovával po nezbytnou dobu, související s poskytováním hlasového řešení dle čl. 3 této Dohody jeho osobní údaje, osobní a zprostředkovací data a data související s poskytováním hlasového řešení dle čl. 3 této Dohody. Zákazník souhlasí s tím, aby Poskytovatel zpracovával jeho data v rozsahu jméno, příjmení, popřípadě firma, identifikační číslo, rodné číslo a adresa, popřípadě sídlo nebo

místo podnikání a kontaktní údaje pro obchodní účely a přímý marketing, pokud svůj souhlas písemně neodvolá. Za tímto účelem je Poskytovatel zejména oprávněn tato data předat ke zpracováni třetím subjektům zajišťujícím pro Poskytovatele přípravu a výrobu tiskových materiálů a dokumentů, určených účastníkům, resp. žadatelům a zákazníkům a jejich rozeslání. Poskytovatel zabezpečí, aby třetí subjekty použily předaná data pouze k účelům, uvedeným v tomto odstavci. Tímto není dotčeno právo účastníka na jeho žádost bezplatně uvést v telefonním seznamu, že jeho data nesmí být používána pro účely přímého marketingu.

2. Poskytovatel je oprávněn data dle odst. 1. tohoto článku zpracovávat pro účely uplatňování svých práv souvisejících s pohledávkami vzniklými při poskytování hlasového řešení dle čl. 3 této Dohody, zpřístupnit je třetím subjektům za účelem vymáhání pohledávek, a to i po skončeni smluvního vztahu.

3. Ceny hlasového řešeni a cenové podmínky jsou uvedeny v Ceníku hlasového řešeni, který je v uveden v Příloze Dohody.

4. Zákazník odpovídá za to, že ceny za poskytnuté služby v rámci hlasového řešení budou hrazeny ve lhůtách splatnosti uvedených Poskytovatelem ve Vyúčtování za služby.

5. Vztah založený Dohodou se řídi Podmínkami a zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění. Služby zahrnuté do hlasového řešení jsou poskytovány na základě a v souladu Všeobecnými podmínkami pro poskytování veřejně dostupných služeb elektronických komunikaci společnosti 02 Czech Republic a.s., případně Provozními podmínkami jednotlivých služeb.

6. Tato Dohoda může být měněna pouze písemně. Práva vzniklá z této Dohody nesmi být postoupena bez předchozího písemného souhlasu druhé strany. Za písemnou formu nebude pro tento účel považována výměna e-mailových či jiných elektronických zpráv.

7. Tato Dohoda obsahuje úplné ujednání o předmětu Dohody a všech náležitostech, které strany měly a chtěly v Dohodě ujednat, a které považují za důležité pro závaznost této Dohody. Žádný projev stran učiněný při jednání o této Dohodě ani projev učiněný po uzavření této Dohody nesmí být vykládán v rozporu s výslovnými ustanoveními této Dohody a nezakládá žádný závazek žádné ze stran.

8. Strany si nepřejí, aby nad rámec výslovných ustanovení této Dohody byla jakákoliv práva a povinnosti dovozovány z dosavadní či budoucí praxe zavedené mezi stranami či zvyklostí zachovávaných obecně či v odvětví týkajícím se předmětu plnění této Dohody, ledaže je ve Dohodě výslovně sjednáno jinak. Vedle shora uvedeného si strany potvrzují, že si nejsou vědomy žádných dosud mezi nimi zavedených obchodních zvyklostí či praxe.

9. Strany si sdělily všechny skutkové a právní okolnosti, o nichž k datu podpisu této Dohody věděly nebo vědět musely, a které jsou relevantní ve vztahu k uzavření této Dohody. Kromě ujištění, která si strany poskytly v této Dohodě, nebude mít žádná ze stran žádná další práva a povinnosti v souvislosti s jakýmikoliv skutečnostmi, které vyjdou najevo a o kterých neposkytla druhá strana informace při jednání o této Dohodě. Výjimkou budou případy, kdy daná strana úmyslně uvedla druhou stranu ve skutkový omyl ohledně předmětu této Dohody.

10. Strany výslovně potvrzují, že jsou podnikateli a uzavírají tuto Dohodu při svém podnikání. Strany výslovně potvrzují, že podmínky této Dohody jsou výsledkem jejich jednání a každá ze stran měla příležitost ovlivnit obsah podmínek této Dohody. Pro vyloučeni pochybností smluvní strany vylučují aplikaci ustanovení § 1799 a § 1800 občanského zákoníku na tuto Dohodu.

11. Xxxxxx je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž každá ze smluvních stran obdrží jedno vyhotovení.

12. Xxxxxx se stává platnou dnem podpisu oběma smluvními stranami a účinnou od data uvedeného v článku 6 této Dohody.

13. Xxxxxx se uzavírá na dobu neurčitou. Způsoby ukončení Dohody se řídí Podmínkami.

9 . P Ř ÍL O H Y D O H O D Y (v y p ln í P o s k y to v a te l)

□ Prohlášeni členů Holdingu □ Jiné:

0 2 Czech Republic a.s., se sidlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddil X. xxxxxx 2322.

Platnost Tiskopisu od 21 6. 2014

Page 2 of 3 J

Ě Ň T |

DOHODA O POSKYTOVANÍ HLASOVÉHO ŘEŠENI

10. P O D P IS Y

|X | Souhlasím s podpisem dokumentu vlastnoručním digitálním podpisem

Za zá k a zn ík a :

Xxxxx a příjmení:

Datum a místo podpisu: Podpis a razítko:

Xx. Xxxx Xxxxxx 27.04.2015

Za P o skyto vatele:

Xxxxx a příjmení: Datum a místo podpisu: 02 Czech Republic a.s.:

Xxxxxx Xxxxxxxxx 27.04.2015

0 2 Czech Republic a s. se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336. zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322

Platnost Tiskopisu od 21 6 2014 Page 3 of 3

4 L O U V A

a )

evide: >:-vi číslo rok

Kód prodejce:

ID dokumentu:

O2 Hlasová služba

Účastnická smlouva - Specifikace služby

Prosím, čitelně vyplňte a vybrané možnosti označte. A B C D 1 2 3 4

1. Ú Č A S T N ÍK Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:

Korunní

Č. popisné:

Č. orientační:

Ulice:

Středisko volného času Korunka, Ostrava - Mariánské Hory, příspěvková organizace

699

Obec - městská část:

Ostrava - Mariánské Hory a Hulváky

PSČ:

70900

Rodné číslo:

Vyplňuje nepodnikající osoba

Referenční číslo:

Číslo pasu:

Pouze pro cizince.

Stát C Z

DIČ

0IČ:

75080508

2. C IS L O P Ř ÍP O J K Y

Telefonní číslo: 599524873 Součástí této žádosti jsou přílohy se seznamem telefonních čísel v počtu ks.

3. A D R E S A (přesná adresa instalace přípojky)

4 . K O N T A K T N Í Ú D A JE

Příjmení, jméno: XxXXXx Xxxx, Bc. Tel. kontakt:

E-mail:

5. T Y P P Ř IP O J E N Í

Přípojka Digitální linka ISDN2

J Digitální linka ISDN30

Digitální linka 2MBL

6. Ú D A JE KE Z Ř ÍZ E N Í N E B O Z M Ě N Ě S L U Ž B Y

] přeměnu Přípojky na Digitální linku ISDN2 *2 [~~| přeměnu digitální linky ISDN2 na Přípojku 2 | [ přeměnu jinou (specifikujte v bodě 14) 2

Vyplňujte prosím pouze v případě, že žádáte o přenesení čísla od jiného poskytovatele služby nebo žádáte o přeměnu telefonní přípojky a požadujete zachovat stávající telefonní číslo.

Pokud souhlasíte se zřízením čísla, na kterém bude provozována dočasně služba, zaškrtněte □

7 . T A R IF S L U Ž B Y

Služba je účtována dle zvoleného ta rifu . Ceny a podm ínky jejich uplatnění jsou uvedeny v Ceníku.

ISDN 2D

? Do příslušných bodů uvedte nové údaje.

2 Doplňkové a další služby používané na původní přípojce Vám na požádáni a dle technických možnosti zřídíme i na nové přípojce.

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2. 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 1 2015 xxx.x0.xx Stránka # z ##

ID dokumentu:

I-

n O2 Hlasová služba

8. K O N F IG U R A C E S L U Ž E B

Konfiguraci služeb požaduji dle: | | Specifikace "O2 Internetové připojení"

Specifikace „Digitální linka 2MBL“

9. V Y Ú Č T O V A N Í za s l u ž b y

přednastavené objednávky digitální linky (ISDN2 A)

(4 telefonní čísla, skupina standardních doplňkových služeb dle platného Ceníku)

Specifikace „Individuální nastavení služeb euroISDN“

(individuální nastavení ISDN2 A, ISDN2 C, ISDN2 D a ISDN30 E)

Žádám o zasílání vyúčtování:

5Č| Elektronického

□

Elektronického a papírového p,a,ný e' ma" bude zaslán°

Papírového

Mobilní číslo:

E-mail:

Přihlašovací jméno:

(Pouze pro IČ Účastníky)

V případě objednání papírového vyúčtování, bude zasíláno na adresu účastníka. Požadujete-li zasílat na jinou adresu, uveďte:

Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:

Ulice:

PSČ:

Číslo popisné / orientační:

Obec - městská část:

Způsob platby £

inkasem

z bankovního účtu

s limitem do: Kč Pro platbu inkasem z účtu použijte příjmový účet Poskytovatele č. 6 0 0 7 -0 7 0 0 1 0 3 3 9 3 /0 3 0 0

□

prostřednictvím SIPO Spoj. číslo pro SIPO:

převodem

z bankovního účtu

v hotovosti

poukázkou typu A na poště

Číslo účtu / kód banky:

10. K O N C O V É Z A Ř ÍZ E N Í (K Z)

O KZ v nájmu 3 |~~| standardní telefonní přístroj □ nadstandardní telefonní přístroj □ jiný druh KZ (uvedte typ):

{ X Í KZ vlastní | | požadováno dodání KZ při instalaci služby TypKZ:

V případě sjednání nájmu nadstandardního telefonního přístroje k tarifům Voláni CZ Kamkoli, Volání 02 Neomezeně a Volání Bez zábran se zavazujete pronajímat si zařízení a řádně za pronájem platit měsíční částku uvedenou v Ceníku minimálně po dobu 24 měsíců. Při ukončení pronájmu telefonního přístroje před uplynutím doby trvání závazku výpovědi z Vaší strany nebo dohodou, je 0 2 oprávněna Vám vyúčtovat úhradu za předčasné ukončení (paušální odškodnění). Výše úhrady činí součet měsíčních paušálů za pronájem (včetně DPH) zbývajících do konce sjednané doby pronájmu. V případě porušení závazku pronajímat si telefonní přistroj po uvedenou dobu má 0 2 právo na zaplacení smluvní pokuty ve stejné výši.

11. Z P R A C O V Á N Í O S O B N ÍC H Ú D A JŮ P R O T E L E F O N N Í S E Z N A M A M A R K E T IN G O V É Ú Č E L Y

□ Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 1 Specifikace

| Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 3 Specifikace

Žádám uveřejnit adresu elektronické pošty takto:

Žádám údaje neuveřejnit

Uveřejňované údaje mohou být v souladu se zákonem předány dalším vydavatelům telefonních seznamů či provozovatelům informačních služeb

Pokud chcete v rámci uveřejnění svých údajů ve veřejném telefonním seznamu uvést, že si nepřejete být kontaktován za účelem marketingu, je nutné o to požádat prostřednictvím formuláře „Zveřejněni v telefonním seznamu a informačních službách".

V souvislosti s objednáním nové služby nebo její změnou si Vás dovolujeme upozornit, že pro zpracování osobních údajů a oslovování s marketingovými nabídkami prostřednictvím kontaktních údajů využijeme souhlasy, které máme v naši evidenci nastavené podle Xxxxxx posledních dispozic.

Pokud si přejete změnit rozsah udělených souhlasů, využijte k tomu formulář „Změna specifikace zpracování osobních údajů, zveřejnění v telefonním seznamu a zasíláni obchodních sděleni“.

12. P R O H L Á Š E N Í

Prohlašuji, že jsem oprávněn jednat za Účastníka a na jeho účet. Souhlasím s pořízením kopie mých osobních dokladů (čl 2 3 VP) pro účely doložení identifikace a ochrany před podvody ze strany třetích osob.

Beru na vědomí, že 0 2 poskytuje služby za podmínek stanovených 02 , které jsou obsaženy na této Specifikací, ve Všeobecných podmínkách a Ceníku, se kterými jsem měl možnost se seznámit a zavazuji se tyto smluvní podmínky dodržovat. 0 2 neakceptuje užití obchodních podmínek jiných osob na tento smluvní vztah. Úpravy v rámci tohoto formuláře lze činit jen tak,

jak to struktura formuláře předvídá; jiné úpravy nebudou akceptovány. Smlouvu nelze uzavřít s výhradou, dodatkem či odchylkou od smluvních podmínek uvedených výše ani rekapitulaci jinými slovy.

Není Vám cokoli jasné? Zeptejte se prosím před podpisem.

3 Smluvní vztah nájmu KZ vzniká akceptaci této Specifikace s účinností ode dne předáni a převzetí KZ a řídí se samostatnými Obchodními podmínkami pro poskytování služby Nájem koncového telekomunikačního zařízeni.

0 2 Czech Republic a s ., se sídlem Za Brumlovkou 266/2. 140 22 Praha 4 - Michle. IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddíl B. vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1. 1 2015 xxx.x0.xx S tránka# z # #

| ID d<okumentu: “ I

O2 Hlasová služba

13. Z V L Á Š T N Í U J E D N Á N Í

ISDN 2D, 4 hovorové kanály, 2x 10 Provolbový blok

14. P O D P IS Y

IV| Souhlasím s podpisem tohoto dokumentu vlastnoručním digitálním podpisem.

Účastník Za 0 2 C zech R e p u b lic a.s.

Jméno a příjmení:	Xx. Xxxx Xxxxxx	Jméno a příjmení:	Xxxxxx Xxxxxxxxx
Datum a místo podpisu:	27.04.2015	Datum a místo podpisu.	27.04.2015

Podpis a razítko (v případě zákonného zastoupení, podpis zákonného zástupce):

Podpis a razítko (v případě podáni žádosti na prodejním místě):

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2. 140 22 Praha 4 - Michle. IČ 60193336, DIČ CZ 60193336. zapsaná v Obchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 1 2015 xxx.x0.xx S tránka# z # #

S M L O U V A

evidenční číslo rok O2

Kód prodejce:

ID dokumentu:

O2 Hlasová služba

Účastnická smlouva - Specifikace služby

Prosím, čitelně vyplňte a vybrané možnosti označte. A B C D 1 2 3 4

1. Ú Č A S T N ÍK

Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:

Korunní

Č. popisné:

Č. orientační:

Ulice:

Středisko volného času Korunka, Ostrava - Mariánské Hory, příspěvková organizace

699

Obec - městská část:

Ostrava - Mariánské Hory a Hulváky

PSČ:

70900

Rodné číslo:

Vyplňuje nepodnikající osoba.

Číslo pasu.

Pouze pro cizmce

Stát CZ

0 ,c

75080508

Referenční číslo: DIČ

Telefonní číslo: 599527321 Součástí této žádosti jsou přílohy se seznamem telefonních čísel v počtu

2. Č ÍS L O P Ř ÍP O J K Y □

3. A D R E S A (přesná adresa instalace přípojky)

4. K O N T A K T N Í Ú D A J E

Příjmení, jméno: S e C O V á J a n a , BC. Tel. kontakt: E-mail:

□

5. T Y P P Ř IP O J E N Í

Přípojka Digitální linka ISDN2 | Digitální linka ISDN30 JJ Digitální linka 2MBL

6. Ú D A J E KE Z Ř ÍZ E N Í N E B O Z M Ě N Ě S L U Ž B Y

Žádám o	2] zřízení	J\| přeměna	[ ^ J zřízení s přenesením čísla \| \| přeložení	JJ změna	J\| změna údajů
J] přeměnu Přípojky na Digitální linku ISDN2 2			JJ přeměnu digitální linky ISDN2 na Přípojku2	J přeměnu jinou (specifikujte v bodě 14)2

Vyplňujte prosím pouze v případě, že žádáte o přeneseni čísla od jiného poskytovatele služby nebo žádáte o přeměnu telefonní přípojky a požadujete zachovat stávající telefonní číslo

Pokud souhlasíte se zřízením čísla, na kterém bude provozována dočasně služba, zaškrtněte □

7 . T A R IF S L U Ž B Y

Služba je účtována dle zvoleného ta rifu . Ceny a podmínky jejich uplatnění jsou uvedeny v Ceníku.

' Do příslušných bodů uvedte nové údaje.

2 Doplňkové a další služby používané na původní přípojce Vám na požádání a dle technických možností zřídíme i na nové přípojce.

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2. 140 22 Praha 4 - Michle. IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v O bchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 1 2015 xxx.x0.xx S trá n ka # z # #

ID dokumentu:

“ I

O2 Hlasová služba

8. K O N F IG U R A C E S L U Ž E B

Konfiguraci služeb požaduji dle: | [ Specifikace ”O2 Internetové připojení"

2J Specifikace „Digitální linka 2MBL“

9. V Y Ú Č T O V Á N Í Z A S L U Ž B Y

přednastavené objednávky digitální linky (ISDN2 A)

□

(4 telefonní čísla, skupina standardních doplňkových služeb dle platného Ceníku)

□

Specifikace „Individuální nastavení služeb euroISDN“

(individuální nastavení ISDN2 A, ISDN2 C, ISDN2 D a ISDN30 E)

Žádám o zasílání vyúčtování:

Elektronického

□

Elek. t.ron.ic.kého a papí,rové..ho (Neni-li vyplněn platný e-mail, bude zasláno

Jen papirpyvPé)

Papírového

Mobilní číslo:

. . . .

E-mail:

Přihlašovací jméno:

(Pouze pro IČ Účastníky)

V případě objednání papírového vyúčtování, bude zasíláno na adresu účastníka. Požadujete-li zasílat na jinou adresu, uveďte:

Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:
Ulice:	Číslo popisné / orientační:
PSČ:	Obec - městská část:

Způsob platby □inkasem

s limitem do: Kč Pro platbu inkasem z účtu použijte příjmový účet

□ z bankovního účtu

Poskytovatele č. 6 0 0 7 -0 7 0 0 1 0 3 3 9 3 /0 3 0 0

prostřednictvím SIPO Spoj. číslo pro SIPO:

převodem i- 1v hotovosti

z bankovního účtu I I poukázkou typu A na poště

□	jiný druh KZ (uvedte typ):

10. K O N C O V É Z A Ř ÍZ E N Í (K Z)

Číslo účtu / kód banky:

] KZ v nájmu 3 [ X | KZ vlastní

J standardní telefonní přístroj Q nadstandardní telefonní přístroj požadováno dodání KZ při instalaci služby Typ KZ:

V případě sjednáni nájmu nadstandardního telefonního přístroje k tarifům Voláni CZ Kamkoli, Volání 0 2 Neomezeně a Volání Bez zábran se zavazujete pronajímat si zařízení a řádně za pronájem platit měsíční částku uvedenou v Ceníku minimálně po dobu 24 měsíců. Při ukončení pronájmu telefonního přístroje před uplynutím doby trvání závazku výpovědí z Vaší strany nebo dohodou, je 0 2 oprávněna Vám vyúčtovat úhradu za předčasné ukončení (paušální odškodném). Výše úhrady činí součet měsíčních paušálů za pronájem (včetně DPH) zbývajících do konce sjednané doby pronájmu. V případě porušení závazku pronajímat si telefonní přístroj po uvedenou dobu má 0 2 právo na zaplacení smluvní pokuty ve stejné výši.

11 . Z P R A C O V Á N Í O S O B N ÍC H Ú D A JŮ PRO T E L E F O N N Í S E Z N A M A M A R K E T IN G O V É Ú Č E L Y

□ Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 1 Specifikace

2] Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 3 Specifikace Žádám uveřejnit adresu elektronické pošty takto:

Žádám údaje neuveřejnit

Uveřejňované údaje mohou být v souladu se zákonem předány dalším vydavatelům telefonních seznamů či provozovatelům informačních služeb

V souvislosti s objednáním nové služby nebo její změnou si Vás dovolujeme upozornit, že pro zpracováni osobních údajů a oslovování s marketingovými nabídkami prostřednictvím

kontaktních údajů využijeme souhlasy, které máme v naši evidenci nastavené podle Xxxxxx posledních dispozic.

Pokud si přejete změnit rozsah udělených souhlasů, využijte k tomu formulář „Změna specifikace zpracování osobních údajů, zveřejněni v telefonním seznamu a zasílání obchodních sděleni".

12. P R O H L Á Š E N Í

Prohlašuji, že jsem oprávněn jednat za Účastníka a na jeho účet. Souhlasím s pořízením kopie mých osobních dokladů (čl. 2.3 VP) pro účely doložení identifikace a ochrany před podvody ze strany třetích osob.

Beru na vědomí, že 0 2 poskytuje služby za podmínek stanovených 02 , které jsou obsaženy na této Specifikaci, ve Všeobecných podmínkách a Ceníku, se kterými jsem měl možnost se seznámit a zavazuji se tyto smluvní podmínky dodržovat 0 2 neakceptuje užití obchodních podmínek jiných osob na tento smluvní vztah. Úpravy v rámci tohoto formuláře lze činit jen tak,

jak to struktura formuláře předvídá; jiné úpravy nebudou akceptovány Smlouvu nelze uzavřít s výhradou, dodatkem či odchylkou od smluvních podmínek uvedených výše ani rekapitulací jinými slovy.

Není V á m cokoli jasné? Zeptejte se prosím před podpisem.

3Smluvní vztah nájmu KZ vzniká akceptaci této Specifikace s účinností ode dne předáni a převzetí KZ a řídí se samostatnými Obchodními podmínkami pro poskytování služby Nájem koncového telekomunikačního zařízení.

0 2 Czech Republic a s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku M ěstského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 1. 2015 xxx.x0.xx S trá n k a # z # #

| ID cdokumentu: “ I

O2 Hlasová služba

13. Z V L Á Š T N Í U J E D N Á N Í IS N D + X D S L

14. P O D P IS Y

xxx Xxxxxxxxx s podpisem tohoto dokumentu vlastnoručním digitálním podpisem.

Účastník Z a 0 2 C zech R e p u b lic a.s.

Jméno a příjmení:	Xx. Xxxx Xxxxxx	Jméno a příjmení:	Xxxxxx Xxxxxxxxx
Datum a místo podpisu:	27.04.2015	Datum a místo podpisu:	27.04.2015

Podpis a razítko (v případě zákonného zastoupení, podpis zákonného zástupce):

Podpis a razítko (v případě podáni žádosti na prodejním místě):

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336. DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1. 1. 2015 xxx.x0.xx Stránka # z ##

Kód prodejce: ID dokumentu:

S M L O U V A

evidenční číslo

ť / 6 / 5 ^

“ I

O2 Hlasová služba

Účastnická smlouva - Specifikace služby

Prosím, čitelně vyplňte a vybrané možnosti označte.

aktivace 294

1. Ú Č A STN ÍK Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:

Korunní

Č. popisné.

699

Č. orientační:

Číslo pasu:

Pouze pro cizince.

Stát:

IČ:

75080508

Ulice:

Středisko volného času Korunka, Ostrava - Mariánské Hory, příspěvková organizace

Obec - městská část: Ostrava

Rodné číslo:

Vyplňme nepodnikající osoba

Referenční číslo: 2001399247

DIC:

PSC:

70900

2. Č ÍS LO P Ř ÍPO JK Y

Telefonní číslo: 599527322

□ Součástí této žádosti jsou přílohy se seznamem telefonních čísel v počtu ks.

3. A D R E S A (přesná adresa instalace přípojky)

4 . K O N T A K T N Í Ú D A J E

Příjmení, jméno: X x. XxXXXx Xxxx

Tel- kontakt:

E-mail:

5. TYP P Ř IPO JE N Í

Přípojka Digitální linka ISDN2

| Digitální linka ISDN30

2] Digitální linka 2MBL

6. ÚDAJE KE Z Ř ÍZE N Í NEB O ZM Ě N Ě SLU ŽB Y

Pokud souhlasíte se zřízením čísla, na kterém bude provozována dočasně služba, zaškrtněte Q

7. TA R IF S LU ŽB Y

Služba je účtována dle zvoleného tarifu. Ceny a podmínky je jich uplatněni jsou uvedeny v Ceníku.

1 Do příslušných bodů uveďte nové údaje.

2 Doplňkové a další služby používané na původní přípojce Vám na požádáni a dle technických možností zřídíme i na nové přípojce.

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle. IČ 60193336. DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 .1 .2 0 1 5 xxx.x0.xx Stránka 1 z 3

ID dokumentu: O2 Hlasová služba

8. K O N FIG U R A C E S LU ŽEB

Konfiguraci služeb požaduji dle: □ Specifikace "O2 Internetové připojení"

2 ] Specifikace „Digitální linka 2MBL“

9. V YÚ Č TO V Á N Í ZA S LU ŽBY

přednastavené objednávky digitální linky (ISDN2 A)

□

(4 telefonní čísla, skupina standardních doplňkových služeb dle platného Ceníku)

□

Specifikace „Individuální nastavení služeb euroISDN“

(individuální nastavení ISDN2 A. ISDN2 C, ISDN2 D a ISDN30 E)

Žádám o zasíláni vyúčtováni: | Elektronického

□ Elektronického a papírového bUdeZaS'án°

2 ] Papírového

Mobilní číslo:

E-mail:

Přihlašovací jméno:

(Pouze pro IČ Účastníky)

V případě objednání papírového vyúčtováni, bude zasíláno na adresu účastníka. Požadujete-li zasílat na jinou adresu, uveďte:

Příjmení, jméno, titul: Obchodní firma/název:	ref. číslo 2001399247
Ulice:	Číslo popisné / orientační:
PSČ:	Obec - městská část:

□

Způsob platby inkasem

z bankovního účtu

Kč Pro platbu inkasem z účtu použijte příjmový účet Poskytovatele č. 6 00 7 -0 700103 393 /0300

prostřednictvím SIPO		Spoj. číslo pro SIPO:
iI— iI zpřbeavnokdoevmního účtu	i—I i vpohuoktoávzoksotui typu A na poště		...I.S...0...u..c.. u ,, 0. , . an. Y.	/

s limitem do:

10. K O N CO VÉ ZA Ř ÍZE N Í (KZ)

] KZ v nájmu 3	2] standardní telefonní přístroj \| nadstandardní telefonní přístroj		2 ] jiný druh KZ (uveďte typ):
\|X \| KZ vlastní	2 ] požadováno dodání KZ při instalaci služby	Typ KZ.

V případě sjednání nájmu nadstandardního telefonního přístroje k tarifům Volání CZ Kamkoli, Voláni 02 Neomezeně a Volání Bez zábran se zavazujete pronajímat si zařízení a řádné za pronájem platit měsíční částku uvedenou v Ceníku minimálně po dobu 24 měsíců. Při ukončení pronájmu telefonního přístroje před uplynutím doby trvání závazku výpovědí z Vaši strany nebo dohodou, je 02 oprávněna Vám vyúčtovat úhradu za předčasné ukončení (paušální odškodnění). Výše úhrady činí součet měsíčních paušálů za pronájem (včetně DPH) zbývajících do konce sjednané doby pronájmu. V případě porušení závazku pronajímat si telefonní přístroj po uvedenou dobu má 0 2 právo na zaplacení smluvní pokuty ve stejné výši.

11. ZP R A C O V Á N Í O SO B N ÍC H ÚDAJŮ PRO TELE FO N N Í SEZN AM A M A R K E TIN G O V É ÚČELY

Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 1 Specifikace 2] Souhlasím se standardním uveřejněním ve veřejném telefonním seznamu dle bodu 3 Specifikace

2J Žádám uveřejnit adresu elektronické pošty takto:

Žádám údaje neuveřejnit

Uveřejňované údaje mohou být v souladu se zákonem předány dalším vydavatelům telefonních seznamů či provozovatelům informačních služeb.

Pokud chcete v rámci uveřejnění svých údajů ve veřejném telefonním seznamu uvést, že si nepřejete byt kontaktován za účelem marketingu, je nutné o to požádat prostřednictvím formuláře „Zveřejnění v telefonním seznamu a informačních službách

V souvislosti s objednáním nové služby nebo její změnou si Vás dovolujeme upozornit, že pro zpracováni osobních údajů a oslovováni s marketingovými nabídkami prostřednictvím kontaktních údajů využijeme souhlasy, které máme v naši evidenci nastavené podle Xxxxxx posledních dispozic.

12. PR O H LÁ ŠEN Í

Prohlašuji, že jsem oprávněn jednat za Účastníka a na jeho účet. Souhlasím s pořízením kopie mých osobních dokladů (čl. 2.3 VP) pro účely doloženi identifikace a ochrany před podvody ze strany třetích osob.

Beru na vědomi, že 02 poskytuje služby za podmínek stanovených 02, které jsou obsaženy na této Specifikaci, ve Všeobecných podmínkách a Ceníku, se kterými jsem měl možnost se seznámit a zavazuji se tyto smluvní podmínky dodržovat. 02 neakceptuje užití obchodních podmínek jiných osob na tento smluvní vztah. Úpravy v rámci tohoto formuláře lze činit jen tak, jak to struktura formuláře předvídá: jiné úpravy nebudou akceptovány. Smlouvu nelze uzavřít s výhradou, dodatkem či odchylkou od smluvních podmínek uvedených výše ani rekapitulací jinými slovy.

Není Vám cokoli jasné? Zeptejte se prosím před podpisem.

3 Smluvní vztah nájmu KZ vzniká akceptací této Specifikace s účinností ode dne předání a převzetí KZ a řídí se samostatnými Obchodními podmínkami pro poskytování služby Nájem koncového telekomunikačního zařízení.

0 2 Czech Republic a.s.. se sídlem Za Brumlovkou 266/2, 140 22 Praha 4 - Michle, IČ 60193336, DIČ CZ60193336, zapsaná v Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl 6, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 .1 . 2015 xxx.x0.xx Stránka 2 z 3

O2 Hlasová služba

13. ZVLÁ ŠTN Í UJED NÁ NÍ

přeměna č. 599527322 na ISDN 2 A, bez dodání NT, nutná návštěva technika

14. PO D PISY

Souhlasím s podpisem tohoto dokumentu vlastnoručním digitálním podpisem.

Účastník Za 02 Czech Republic a.s.

Xxxxx a příjmení:	Xx.	Xxxx	Xxxxxx		Jméno a příjmení:	Xxxxxxx Xxxxxxx
Datum a místo podpisu:	-	5	-06-	2015	Datum a místo podpisu:

Podpis a razítko (v případě zákonného zastoupeni, podpis zákonného zástupce) Podpis a razítko (v případě podáni žádosti na prodejním misté):

0 2 Czech Republic a.s., se sídlem Za Brumlovkou 266/2. 140 22 Praha 4 - Michle. IČ 60193336. DIČ CZ60193336. zapsaná < Obchodním rejstříku Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 2322.

Platnost Tiskopisu od 1 .1 .2 0 1 5 xxx.x0.xx

Stránka 3 z 3

Document Metadata

Table of Contents

DOHODA O POSKYTOVÁNÍ HLASOVÉHO ŘEŠENÍ

Document Metadata