INFORMAČNÍ LIST VEØEJNÉ ZAKÁZKY
INFORMAČNÍ LIST VEØEJNÉ ZAKÁZKY
Øádný
Opravný
Evidenční číslo VZ
Příloha číslo 4 k vyhlášce č. / 2004 Sb.
2 Zadavatel ve smyslu zákona č. 40 / 2004 Sb. *
2.1 Veřejný zadavatel
2.2 Ostatní zadavatelé
Česká republika (§ 2 odst. 1 písm. a) bod 1.)
Ovládaná osoba (§ 2 odst. 1 písm. c))
Příspěvková organizace (§ 2 odst. 1 písm. a) bod 2.)
Odvětvový zadavatel (§ 2 odst. 1 písm. c))
Územní samospr. celek (§ 2 odst. 1 písm. a) bod 3.)
Jiná osoba (§ 2 odst. 1 písm. b))
Fondy a jiné subjekty (§ 2 odst. 1 písm. a) bod 4.)
2.3 Několik zadavatelù (§ 2 odst. 2)
(Vaše číslo jednací)
1 Základní údaje *
1.1 Předmět veřejné zakázky
1.2 Odvětví zadavatele
Dodávky
Vodní hospodářství
Stavební práce
Energetika
Služby
Doprava
Telekomunikace
1.3
Vztahuje se na zakázku Dohoda
o vládních zakázkách (GPA)?
Jiné
ANO
NE
1.4 Limity veřejné zakázky
podlimitní
nadlimitní
2.4 Identifikační údaje o zadavateli *
2.4.1 Stát
2.4.4 Právní forma
2.4.2 IČ zadavatele
2.4.5 Rodné číslo
/
2.4.3 DIČ zadavatele
nebo datum narození
2.4.6 Obch. firma / název zadavatele
2.4.7 Titul před jménem
Příjmení
Jméno
Titul za jménem
2.4.8 Jméno a příjmení osoby (osob) oprávněné jednat jménem zadavatele (oddělené čárkou, pokud je osob více)
* 6 1 1 0 1 *
VZOR
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
1
* F 6 1 1 *
Vzor 611b
* 6 1 1 0 2 *
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
2
Vzor 611b
2.5
Sídlo / místo podnikání / bydliště zadavatele *
2.5.4 Číslo popisné
2.5.1 Ulice
2.5.5 Číslo orientační
2.5.2 Obec
2.5.3 Část
2.6 Kontaktní údaje
2.6.1 Titul před jménem Příjmení
2.5.6 PSČ
2.5.7
Kód obce zadavatele
(dle NUTS)
Jméno
Titul za jménem
2.6.2 WWW adresa zadavatele
2.6.4 Telefon
2.6.3 E-mail zadavatele
2.6.5 Fax
@
3
3.1
Charakteristika veřejné zakázky
Název veřejné zakázky *
3.2 Místo plnění/realizace *
3.3 Kód dle NUTS 0-5 *
3.4 Stručný textový popis zakázky (vč. specifikace množství v jednotlivých druzích dodávek, služeb a stavebních prací a včetně všech částí, pokud se týká zakázky) *
3.5 Dùvod pro užití jednacího řízení bez uveřejnění (§ 27 - § 28) *
VZOR
3 Charakteristika veřejné zakázky (pokračování)
3.6
3.6.1
Zadávací dokumentace
Lhùta pro vyzvednutí zadávací dokumentace Od
VZOR
Do
Hodina Hodina
3.6.2
3.6.3
3.6
Výše nákladù na reprodukci zadávací dokumentace
Byly vyžadovány dodatečné informace k zadávací dokumentaci
Datum, hodina a místo jednání o veřejné zakázce *
ANO NE
Datum
Hodina
Místo
3.8
3.8.1
Byla podána zpráva o použití jednacího řízení bez uveřejnění Evropské komisi? *
Datum odeslání zprávy
ANO NE
3.9 Ukončení a námitky *
3.9.1
Ukončení
xxxxxxx xxxxxxx
zrušením
3.10
3.10.
Námitky proti úkonùm zadavatele *
Celkový počet dnù, o které se prùběh veřejné zakázky prodloužil
ANO NE
3.11
3.11.1
3.11.2
3.11.3
Ceny veřejné zakázky (v tis. Kč) *
Nejnižší nabídková cena Nejvyšší nabídková cena
Mimořádně nízká nabídková cena
Cena veřejné zakázky
bez DPH DPH Celková cena
3.11.4 Nabídková cena vybraného dodavatele
3.12 Evidenční číslo zakázky, na kterou tato veřejná zakázka navazuje
4 Klasifikace předmětu veřejné zakázky
Klasifikace a společný slovník
Název předmětu VZ
4.1 Stavební práce
4.1.1 Druhy stavebních prací *
SKP CPV *
Měrná jednotka *
Rozsah *
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
* 6 1 1 0 3 *
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
3
Vzor 611b
Klasifikace a společný slovník
4 Klasifikace předmětu veřejné zakázky (pokračování)
Název předmětu VZ
4.1.2 Stavební objekty
4.1.2.1 Hlavní stavební objekt *
VZOR
CZ - CC
Měrná jednotka *
Rozsah *
4.1.2.2 Vedlejší stavební objekty *
4.2
Služby
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
4.2.1 Služby dle přílohy č. 1 zákona *
SKP
CPV *
Měrná jednotka *
Rozsah *
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
4.2.2 Služby dle přílohy č. 2 zákona *
SKP
CPV *
Měrná jednotka *
Rozsah *
4.3
Dodávky
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
4.3.1 Zboží dle přílohy č. 3 zákona *
SKP
Taric *
Měrná jednotka *
Množství *
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
* 6 1 1 0 4 *
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
4
Vzor 611b
Klasifikace předmětu veřejné zakázky (pokračování)
Název předmětu VZ
4.3.2 Ostatní kategorie zboží *
SKP
CPV *
Měrná jednotka *
Množství *
Předpokládaná cena (v Kč bez DPH) *
Klasifikace a společný slovník
5 Financování veřejné zakázky *
5.1 Zdroje financování
5.1.1 Vlastní zdroje Zdroje z veřejných zadavatele rozpočtù a státních
fondù ČR
Zdroje z fondù
NATO, jiné zahra- niční zdroje
Soukromé zdroje
(např. PPP)
Zdroje z
fondù EU
5.1.2 V případě fondù EU uveďte projekt/program a jakýkoliv užitečný odkaz
5.1.3 Informační systém, v němž je program (akce) evidován (možno více):
Evidenční číslo
Evidován v jiném informačním systému
ISPROFIN
ANO
NE
CEDR
Název jiného IS
MSSF
Evidenční číslo dle jiného IS
6
6.1
Identifikace vybraného dodavatele (dodavatelù)
Identifikační údaje o dodavateli (v případě sdružení uchazečù, vedoucí uchazeč sdružení - ostatní viz bod 6.4) *
6.1.1 Stát
6.1.4 Právní forma
6.1.2 IČ dodavatele
6.1.5 Rodné číslo
6.1.3 DIČ dodavatele
nebo datum narození
6.1.6 Obch. firma / název dodavatele
* 6 1 1 0 5 *
VZOR
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
5
Vzor 611b
Identifikace vybraného dodavatele (dodavatelù) - pokračování
6.1.7 Titul před jménem
Příjmení
Jméno
Titul za jménem
6.2 Sídlo / místo podnikání / bydliště dodavatele *
6.2.4 Číslo popisné
6.2.1 Ulice
6.2.2 Obec
6.2.5 Číslo orientační
6.2.3 Část
6.3.1 E-mail dodavatele
6.2.6 PSČ
6.2.7 Kód obce dodavatele (dle NUTS)
@
6.3.3 Telefon
6.3.2 WWW adresa dodavatele
6.3.4 Fax
6.4 Identifikace ostatních dodavatelù, pokud byla vítězná nabídka podána více uchazeči
6.4.1 IČ dodavatelù (oddělená čárkou)
7
7.1
Informace o smlouvě *
Číslo smlouvy zadavatele (č.j. nebo jiné dle zvyklostí zadavatele)
7.2 Datum uzavření smlouvy o veřejné zakázce
8 Podmínky zadavatele, které byly předmětem jednání *
8.1 Popis vyjednaných podmínek
9 Uveřejnění údajù a informací
9.1 Požadovaný termín uveřejnění
9.2 Datum odeslání formuláře *
VZOR
Jméno *
Příjmení *
osoby oprávněné jednat jménem xxxxxxxxxx
V *
Dne *
Razítko a podpis *
* 6 1 1 0 6 *
IS ZVZ IL
Informační list veřejné zakázky
6
Vzor 611b