Žádost o netechnickou změnu v pojistné smlouvě

Číslo pojistné smlouvy / nabídky

Číslo pojistné smlouvy / nabídky

Žádost o netechnickou změnu v pojistné smlouvě

079

0000000000Z6007

X. Xxxxxxxxxx

Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897

Mobilní telefon, telefon

Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód2)

Ulice (místo), číslo popisné/orientační

Xxxx politicky exponovaná

osoba (PEP)?3) ANO

DIČ4)

Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?3) Ano

Místo, stát narození2)

Platnost průkazu do

Titul, jméno, příjmení / Název

Telefon jiné osoby

Vztah jiné osoby k pojistníkovi

B. Pojistník / jiná osoba

1) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních kolonkách

s možností více variant).

2) Není-li vyplněno státní občanství nebo stát narození platí stát ČR.

3) Je-li označeno křížkem Ano, vyplňte formulář Identifikace a kontrola klienta. Bližší informace naleznete na internetových stránkách pojistitele. Není-li vyplněno, platí NE.

4) Je-li uvedena daňová rezidentura jiná než ČR, vyplňte kolonku DIČ.

Identifikace1) – uvádějte aktuální údaje

Pojistníka

Jiné osoby

Rodné číslo / IČO

Pohlaví

Občanský průkaz ČR (číslo) nebo jiný průkaz (druh, číslo, vydávající orgán, stát)

žena muž

Jiné státní občanství než ČR, jaké2)

Adresa trvalého pobytu / bydliště či sídla

Obec – dodací pošta

PSČ

E-mail

Kontakty pro elektronickou komunikaci

Pojistník potvrzuje, že titul, jméno, příjmení / název, adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla, kontakty pro elektronickou komunikaci uvedené v této žádosti jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly využívány. A to i v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách. Pro nevyplněný údaj platí údaj dříve sdělený. Údaje jiné osoby slouží pouze pro její identifikaci.

X. Xxxxxxxx změny / žádost o změnu

5) Pouze v případě, že to produkt umožňuje.

6) Pouze u majetkového pojištění v případě úmrtí pojištěného.

7) Změnu pojistného období je možno požadovat pouze k výročnímu dni smlouvy nebo k navazující splatnosti.

8) Nelze sjednat pro pojištění majetku občanů a podnikatelů.

9) Změny budou provedeny u všech smluv uvedeného klienta (RČ/IČO) v rámci pojistného vztahu (na všech smlouvách).

údajů pojistníka aktualizované údaje jsou uvedeny v oddíle B., nebo je uveďte do Ostatních změn

korespondenční (kontaktní) adresy pojistníka

(změna bude provedena na uvedené smlouvě/uvedených smlouvách)

změna

zrušení

Ulice (místo), číslo popisné/orientační

Obec – dodací pošta

PSČ

Adresát (upřesnění adresy např. bytem, firma, …)

výměna pojistníka5) výměna pojištěného6)

způsobu placení pojistného Variabilní symbol = č. pojistné smlouvy

Uveďte RČ, titul, jméno příjmení, adresu trvalého pobytu nebo IČO, název, sídlo

Nový způsob placení pojistného - příkaz (trvalý, převodní, k úhradě), SINK – přiložte/uveďte údaje pro SINK, SIPO – uveďte spojovací č. SIPO, atd.

pojistného období na7) (změna frekvence placení pojistného)

1 měsíc8) (měsíční)

3 měsíce (čtvrtletní)

6 měsíců (pololetní)

12 měsíců (roční)

Pokud změnou pojistného období dochází k odebrání/ přiznání slevy, souhlasím s úpravou výše pojistného za pojistné období.

údajů o vozidle

(změna/doplnění)

přerušení/obnovení pojištění

Pouze pro pojištění vozidel

Přerušení pojištění od

Přerušení pojištění do

Registrační značka

VIN

Číslo TP

Vrácena zelená karta

oprávněné/obmyšlené osoby pro případ smrti pojištěného

Tímto se ruší původní seznam oprávněných/obmyšlených osob a stanovuje se nový kompletní seznam. Je-li pojistník odlišný od pojištěného, je zapotřebí i podpisu pojištěného.

U fyzické osoby uveďte příjmení, jméno a datum narození a podíl. U právnické osoby uveďte název, IČO a podíl. Podíl lze pouze v celých %. RČ, jméno, příjmení pojištěného

Nutný podpis pojištěného

1. 4.

%

2. 5.

%

3.

%

RČ, jméno, příjmení pojištěného

1. 4.

%

2. 5.

%

3.

%

%

%

Celkem 100 %

Nutný podpis pojištěného

%

%

Celkem 100 %

ostatní změny

(doplňující údaje)

Uveďte ostatní netechnické změny. Na uvedené technické změny nebude brán zřetel. Pro změnu jednající osoby pojistníka uveďte jméno, příjmení + funkce.

U změny údajů pojištěného, vlastníka, držitele uveďte RČ/XXX + požadovanou změnu.9)

1. Účinky má jen ta žádost, kterou pojistitel obdržel. Den obdržení žádosti pojistitelem není vždy totožný se dnem jejího vyplnění. 2. Pojistitel si vyhrazuje právo odmítnout požadavek klienta, pokud není v souladu s právními předpisy nebo pojistnými podmínkami pojistné smlouvy. 3. Získatel ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti (dle zákona 253/2008 Sb.).
Datum vyplnění žádosti
Podpis pojistníka / jiné osoby / Xxxxx, příjmení, podpis pojištěného / Podpis získatele / poradce zákonného zástupce – vztah zákonného zástupce – vztah Xxxxx, příjmení, podpis pojištěného / Jméno, příjmení, podpis pojištěného / Jméno, příjmení, podpis pojištěného / zákonného zástupce – vztah zákonného zástupce – vztah zákonného zástupce – vztah
Získatelské číslo / identifikace partnera (HR)									Xxxxx získatele	Xxxxx, příjmení získatele / poradce
Osobní číslo spolupracovníka xxxxxxxxx / identifikace poradce									E-mail	Telefon

Plná moc

Úmrtní list

Usnesení o dědictví

Kopie TP

Jiné (uveďte)

E. Informace o zpracování

osobních údajů (OÚ)

X. Xxxxxxxx dokumenty

Zpracování osobních údajů bez Xxxxxx souhlasu – Pojistník popř. jeho zástupce bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje zpracovává pojistitel pro nezbytné plnění smlouvy a na základě svých oprávněných zájmů a pro splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů

z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Informace o zpracování Vašich osobních údajů, včetně způsobu odvolání souhlasu, možnosti podání námitky, práva na přístup a dalších práv, naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa“.

Povinnost pojistníka informovat třetí osoby – Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, a případné další osoby, které uvedl v této žádosti, o zpraco- vání jejich OÚ.

F. Závěrečné ujednání

Zásady používání formuláře

• Prostřednictvím formuláře pojistník oznamuje změnu v pojistné smlouvě nebo žádá o změnu v pojistné smlouvě.

• Formulář slouží ke sjednání pouze netechnických (administrativních) změn.

• Formulář je možno použít k sjednání:

• jedné změny v jedné pojistné smlouvě,

• jedné změny na více pojistných smlouvách,

• více stejných změn na více pojistných smlouvách, více změn na jedné pojistné smlouvě.

• Pokud je změna (změny) požadována u více pojistných smluv, je nutné čísla zapsat do hlavičky formuláře, případně použít ještě kolonku „Ostatní změny“.

• Do kolonky „Ostatní změny“ nelze zapsat požadavek, aby změna byla provedena u všech pojistných smluv pojistníka. Vždy musí dojít k vypsání všech čísel pojistných smluv.

• Formulář je nutné vytisknout 3x a všechna vyhotovení je nutno opatřit podpisem pojistníka (popř. pojištěného) a získatele. Jedno vyhotovení je získatel povinen co nejdříve doručit pojistiteli. Pojistníkovi a získateli náleží po jednom vyhotovení.

• Totožnost pojistníka se ověřuje na základě předloženého platného průkazu totožnosti (občanský průkaz, cestovní pas, řidičský průkaz nebo povolení k pobytu).

• V případě, že žádá o změnu jiná osoba než pojistník, je třeba přesně určit vztah této osoby k pojistníkovi (např.: zákonný zástupce

– matka/otec, pojištěný, manžel) tato osoba se podepisuje do podpisového pole pojistníka.

• Kolonky

• Jiné státní občanství než ČR,

• Místo, stát narození,

• Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?

• PEP,

• DIČ,

se v případě neživotního pojištění nezjišťují.

• Jestliže se změna týká údajů tzv. „Klienta“ (pojistníka, pojištěného, vlastníka vozidla, držitele vozidla, přičemž osoba klienta se nemění, bude tato změna provedena na všech smlouvách životního a neživotního pojištění. Jedná se o změny:

• příjmení, jména, titulu / názvu,

• trvalého pobytu / bydliště či sídla,

• telefonu, e-mailu, mobilu.

• Korespondenční adresa musí být vždy na území ČR.

• Výměna pojistníka u životního pojištění - na základě této sepsané žádosti je vyhotovena Dohoda o změně pojistníka

• Způsob placení – SINK

• uveďte číslo účtu plátce platby (pojistníka) a limit platby (120– 150 % lhůtního pojistného). Platnost limitu je pro období dle frekvence placení pojistného. Variabilní symbol je číslo pojistné smlouvy. Nebo přiložte potvrzení o zřízení SINK.

• Jestliže má klient účet u České spořitelny, a.s. (ČS), nemusí sjednávat souhlas s inkasem (SINK) osobně v ČS, ale může prostřednictvím speciálního formuláře sjednat i se získatelem Kooperativy.

• Kolonku „Ostatní změny“ použijte, pokud formulář nemá kolonku pro požadovanou netechnickou změnu.

• V případě požadavku pojistníka sjednat jiné změny na pojistné smlouvě, které dle metodiky vyžadují jiný formulář (např. formulář pro technickou změnu), nebo sepsaní Dodatku, nelze tento formulář použít.

• Převzaté dokumenty je nutno pevně připojit (sešít) k formuláři.