ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
POTVRDENIE O NÁROKU NA PLÁNOVANÉ VECNÉ DÁVKY V MACEDÓNSKEJ REPUBLIKE SO SÚHLASOM PRÍSLUŠNEJ
(1)
INŠTITÚCIE V SLOVENSKEJ REPUBLIKE
ПОТВРДА ЗА ПРАВО НА УПАТУВАЊЕ НА ЛЕКУВАЊЕ ВО РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА СО ОДОБРЕНИЕ ОД
(1)
НАДЛЕЖНАТА ИНСТИТУЦИЈА ВО СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА
Zmluva: článok 11 ods. 3 / Договор: член 11 став 3
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 1 / Административна спогодба: член 6 став 1
1 | Poistenec / Осигуреник |
1.1 | Priezvisko / Презиме …………………………………………………………………………………………………….………………….…………………… |
1.2 | Meno / Име ………………………………………………………………………………………………………….…………………………….…… |
1.3 | Dátum narodenia / Датум на раѓање ………………………………………………………..……………………………………. |
1.4 | (2) Adresa v Slovenskej republike / Адреса во Словачка . ………………………………………………………………………………………………………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………….……………………………………… |
1.5 | Osobné identifikačné xxxxx v Slovenskej republike (OIČ)............................................................................................... Број за идентификација во Словачка (ОИЧ) |
2 | Rodinný príslušník / Член на смејство |
2.1 | Priezvisko / Презиме …………………………………………………………………………………….………………………………………………………. |
2.2 | Meno / Име ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………. |
2.3 | Dátum narodenia / Xxxxx на раѓање …………………………………………………….………………………………………. |
2.4 | (2) Adresa v Slovenskej republike / Адреса во Словачка …………………………………………………………………………………………….………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………. |
2.5 | Osobné identifikačné xxxxx v Slovenskej republike (OIČ)............................................................................................... Број за идентификација во Словачка (ОИЧ) |
3 | (3) Osoba uvedená 🞏 v bode 1 🞏 v bode 2 v súlade s čl.11 ods. 3 Zmluvy, získala súhlas na plánované vecné dávky v Macedónskej republike, primerané jej zdravotného stavu v nasledovnom zdravotníckom zariadení: / (3) Лицето наведено 🞏 во точка 1 🞏 во точка 2 согласно член 11 став 3 од Договорот, добива согласност за упатување на лекување во Република Македонија , со цел добивање на медицински третман соодветен на неговата здравствена состојба и тоа во следната здравствена установа: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vecné dávky môžu byť poskytnuté na základe tohto potvrdenia / Давањата во натура можат да бидат пружени на основа на оваа потврда |
od / од ден .............................................................. do / заклучно со ден vrátane . |
4 | Slovenská príslušná inštitúcia / Надлежна словачка институција | ||
4.1 | Xxxxx / Назив .…………………………………………………………………………………………………………...…... …………………………………………………………………………………………………….……………………………………… | ||
4.2 | (2) Adresa / Адреса . ………………………………………………………………………………………………………..….………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… | ||
4.3 | Identifikačné xxxxx inštitúcie / Xxxx за идентификација на | 4.5 | Dátum / Датум |
институцијата .................................................................. | …………………………………………………….….. | ||
4.4 | Pečiatka / Печат | ||
............................................................................................ | 4.6 | Podpis / Потпис …………………………………… | |
POUČENIA / УПАТСТВА
1. Tlačivo vypĺňa slovenská príslušná inštitúcia a odovzdá ho dotknutej osobe. Je potrebné , aby bolo toto tlačivo vybavené pred vycestovaním zo Slovenskej republiky. / Надлежната словачка институција го пополнува образецот и го предава на засегнатото лице кое треба да го обезбеди образецот пред да ја напушти територијата на Република Словачка.
2. PSČ, mesto, ulica, xxxxx domu. / Поштенски број, град, улица и број.
3. Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Потребното да се обележи со крвче.