Smlouva o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Smlouva o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

č.: /20

Smluvní strany:

Poskytovatel sociální služby:

Vysočinské nemocnice s. r. o.,

Se sídlem 5. května 319, 396 01 Humpolec Pracoviště:

,

IČO: 25257005,

DIČ: CZ699003488

zapsaná v obchodním rejstříku Krajského soudu v Českých Budějovicích pod spisovou značkou C 22573, zastoupená jednatelkou společnosti Mgr. Lenkou Smutnou

(dále jen „Poskytovatel“) a

Uživatel sociální služby Jméno a příjmení:

Datum narození:

Trvalé bydliště:

(v této Smlouvě dále jen „Uživatel“)

Zastoupený(á) opatrovníkem – jméno a příjmení:

Ustanoveným rozhodnutím Okresního soudu v …………………………., dne ……………

Trvale bytem:

Zastoupený při podpisu Smlouvy pověřeným pracovníkem Městského úřadu ,

se sídlem: (adresa, odbor, jméno)

Na základě osobního cíle

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………. Potřebuje využít sociální službu z důvodu zhoršení soběstačnosti, kdy již nezvládá péči o vlastní osobu ve svém přirozeném prostředí. Dále péči o svoji domácnost z důvodu osamělosti a neschopnosti rodiny zajistit potřebnou celodenní péči a pomoc. Cílem je udržení stávajících schopností, zlepšení v oblasti mobility s cílem poskytovat službu v co nejkratší délce pobytu, z důvodu předcházení závislosti uživatele na službě. (dle cíle uživatele, vybere se hodící na uživatele)

Výše uvedené smluvní strany uzavřely společně Smlouvu o poskytnutí sociální služby (dále jen „Smlouvu“) dle zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb. §52 a §91 s tímto obsahem.

I.

Druh sociální služby

Sociální služba poskytovaná ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče dle §52 zákona č. 108/2006 Sb. poskytuje pobytovou sociální službu osobám, které již nevyžadují lůžkovou péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopny se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby a nemohou být proto propuštěny ze zdravotnického zařízení lůžkové péče a to do doby než jim je zabezpečena pomoc osobou blízkou nebo jinou fyzickou osobou nebo je zajištěno poskytování terénním a ambulantních sociálních služeb anebo pobytových sociálních služeb v zařízeních sociálních služeb.

II.

Předmět Smlouvy

1) Předmětem Xxxxxxx je poskytování pobytové sociální služby ze strany Poskytovatele a využívání této sociální služby ze strany Uživatele.

2) Smlouva upravuje vztahy mezi Uživatelem a Poskytovatelem služby a stanovuje práva a povinnosti obou účastníků.

III.

Cíl sociální služby

Cílem je poskytnout dočasnou podporu a pomoc osobám, které již nevyžadují lůžkovou zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopny obejít se bez pomoci jiné fyzické osoby, prostřednictvím individuální služby a motivováním Uživatele k činnostem, které nevedou k dlouhodobému setrvávání nebo prohlubování nepříznivé sociální situace.

IV.

Podmínky pro poskytování sociální služby

Poskytovatel se zavazuje poskytovat Uživateli službu v délce 12-ti měsíců, ode dne účinnosti této Smlouvy, a to při splnění následujících podmínek:

• Uživatel podal vlastnoručně podepsanou žádost o přijetí do sociální služby ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče.

• Uživatel souhlasí s dodržováním Domácího řádu (viz. Příloha č. 5 této Smlouvy) Poskytovatele. Je seznámen s Organizačním řádem a zavazuje se k individuálnímu plánování sociální služby.

• Uživatel se bude aktivně podílet na naplňování svých osobních cílů.

• Uživatel zároveň prohlašuje, že byl seznámen s Domácím řádem Poskytovatele, s následky při jeho porušení a se systémem podávání a vyřizování stížností.

V.

Místo a čas poskytování sociální služby

1) Služba se poskytuje ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče provozované Poskytovatelem na adrese:

□ Nemocnice Humpolec, 5.května 319, 396 01 Humpolec

□ Nemocnice Ledeč – Háj, Háj 675, 584 01 Ledeč nad Sázavou*

* označte místo poskytované služby křížkem

2) Služba se poskytuje 24 hodin denně, a to každý den po dobu platnosti Smlouvy.

VI.

Rozsah poskytování sociální služby

Poskytovatel se zavazuje poskytovat Uživateli sociální službu v tomto rozsahu:

a) Základní činnosti podle § 52 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a § 18 vyhlášky č. 505/2006 Sb.:

- poskytnutí ubytování

- poskytnutí stravy

- pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu

- pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

- zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

- sociálně terapeutické činnosti

- aktivizační činnosti

- pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí

b) Fakultativní služby (viz. příloha č.2 této Smlouvy). Během ubytování má Uživatel právo využívat fakultativní služby, které Poskytovatel nabízí.

VII.

Ubytování

1) Uživateli se poskytuje ubytování na (x) lůžkovém pokoji č. se základním vybavením

– lůžko, noční stolek, jídelní stolek k posteli, skříň, židle, umyvadlo s teplou a studenou vodou, stropní světlo. Dle individuální potřeby i toaletní židle. K pokoji náleží bezbariérové WC (určené i pro osoby z vedlejších pokojů) a bezbariérová koupelna (určená i pro osoby z vedlejších pokojů).

2) Mimo pokoj a prostory uvedené v předchozím odstavci může Uživatel způsobem obvyklým užívat společně s ostatními také jídelnu a společenskou místnost. Ubytování zahrnuje také topení, teplou a studenou vodu, elektrický proud, úklid, praní a žehlení prádla.

3) Poskytovatel je povinen udržovat prostory k ubytování a k užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a zajistit nerušený výkon práv Uživatele spojených s užíváním těchto prostor.

4) Uživatel je povinen užívat prostory vyhrazené k ubytování a k užívání řádně. V prostorách nesmí Uživatel bez souhlasu Poskytovatele provádět žádné změny.

VIII.

Stravování

1) Uživatel má právo požádat Poskytovatele o poskytnutí stravy.

2) Stravování probíhá na základě předem zveřejněného jídelního lístku. Seznam diet, které je Poskytovatel schopen zajistit a ceník stravování je uveden v příloze č. 6. této Smlouvy. Uživatel má možnost odhlásit si jednotlivé druhy jídla.

IX.

Úkony péče

Poskytovatel poskytuje individuálně Uživateli, který je příjemcem příspěvku na péči a jeho zdravotní stav to vyžaduje, základní činnosti podle rozsahu uvedeného v §18 vyhlášky 505/206 Sb. v platném znění, kterou se provádějí některá ustanovení zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách (viz. příloha č. 3. této Smlouvy).

X.

Úhrada a způsob jejího placení

1) Uživatel se před podpisem Xxxxxxx seznámil s výší úhrady za služby, což stvrzuje podpisem této Smlouvy.

2) Úhrady jsou stanoveny v souladu s obecně závaznými právními předpisy.

3) Uživatel je povinen zaplatit Poskytovateli úhradu za ubytování v částce 200,-Kč denně a úhradu za stravu v částce 170,- Kč denně.

4) Pokud by Uživateli po zaplacení úhrady za ubytování a stravu za kalendářní měsíc nezůstala částka ve výši alespoň 15 % jeho měsíčního příjmu, částky úhrady se sníží.

5) V případě snížené úhrady podle §73 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění, doloží Uživatel Poskytovateli výši svého příjmu ve smyslu §7 zákona č. 110/2006 Sb., o životním a existenčním minimu v platném znění. Výši příjmu je tento Uživatel povinen doložit při jednání o uzavření Smlouvy o poskytování sociální služby a dále při každé změně výše příjmu. Oznámení o změně ve výši příjmu je Uživatel povinen ohlásit nejpozději do 10 pracovních dnů po posledním dni kalendářního měsíce, za který se platí úhrada.

6) Úhrada za poskytované služby bude Uživateli účtována ve snížené podobě dle § 73 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění. Od (doplní se datum) Dle zákona č.111/2006 o pomoci v hmotné nouzi, §43 odst. 5 písm. a) příjemci dávky příspěvku na živobytí, který pobírá dávku déle jak 6 měsíců v posledních 12 měsících, bude dávka vyplácena tak, že nejméně 35 % a nejvýše 65 % dávky bude vyplaceno poukázkami opravňujícími k nákupu zboží ve stanovené hodnotě. Poskytovatel služby bude počítat výši úhrady z celkové částky (hotovost a poukázky), kdy uživateli bude ponecháno 15 % v poukázkách. Částka bude zaokrouhlována na celé číslo. Uživateli dle snížené úhrady účtována úhrada za ubytovaní a stravu maximálně ve výši ,- Kč a v poukázkách ,- Kč měsíčně.

Výpočet snížené úhrady za ubytování a stravu:

Důchod

Jiný příjem

Minimální zůstatek příjmu

Maximální měsíční úhrada za stravu a ubytování

Za období od do je Uživatel povinen Poskytovateli uhradit za stravu a ubytování částku ve výši ,- Kč (nástup v průběhu měsíce, kdy po odečtení 15% může uživatel uhradit pobyt v plné výši, snížená úhrada by následovala od dalšího kalendářního měsíce)

7) Uživatel se zavazuje a je povinen platit úhrady dle této Smlouvy v hotovosti v kanceláři Poskytovatele nebo převodem na účet Poskytovatele č. 235541450/0300 vedený u ČSOB, pobočky v Praze, VS ……………… (platba bude po domluvě každý měsíc probíhat. ) První úhrada za ubytování a stravu je splatná do osmi dnů

od přijetí na sociální lůžko. Další úhrady se platí zálohově za řádný měsíc a jsou splatné nejpozději do 5-ti kalendářních dnů ode dne splatnosti důchodu Uživatele, tj. do dne v měsíci, za který se úhrada platí.

8) Přeplatky na úhradách za poskytované služby je Poskytovatel povinen vyúčtovat a písemné vyúčtování Uživateli doručit nejpozději do konce kalendářního měsíce následujícího po měsíci, za který přeplatek vznikl. Pokud vznikne nedoplatek, je Uživatel povinen ho doplatit na účet Poskytovatele ve lhůtě do 1 měsíce. Neuhrazení sjednané částky za ubytování a stravu nebo jejich části, popř. vzniklého nedoplatku, delší než 1 měsíc od jejich splatnosti, je dle dohody smluvních stran tak závažným porušením Smlouvy, které umožňuje Poskytovateli jednostranně ukončit poskytování služby výpovědí dle čl. XI. této Smlouvy.

9) Pokud by Uživatel v době platnosti Xxxxxxx pobýval mimo sociálně pobytové lůžko z důvodu propustky nebo hospitalizace, a bude mít zájem o rezervaci lůžka k dalšímu pobytu po ústní domluvě, bude mu ve vyúčtování za příslušný kalendářní měsíc, za dny pobytu mimo zařízení Poskytovatele účtováno pouze 200,- Kč denně za ubytování, cena za stravu a příspěvek na péči za tyto dny účtována nebude.

10) Uživatel se zavazuje přistoupit na změnu výše úhrady (číslovaným Dodatkem ke Smlouvě) např. při změně ceny stravy, změně výše příspěvku na péči nebo jiných příjmů, a při změně obecně závazných právních předpisů upravujících úhrady za sociální služby, a to do výše stanovené těmito předpisy.

11) Uživatel je povinen zaplatit za poskytování péče za kalendářní měsíc částku ve výši přiznaného příspěvku na péči podle § 73 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Rozsah úkonů péče vychází z přílohy č. 3, která je sestavována při podpisu této Smlouvy ve spolupráci mezi Uživatelem a sociálním pracovníkem.

12) Uživatel souhlasí s tím, aby byl jeho příspěvek na péči Úřadem práce, který příspěvek vyplácí, zasílán bezhotovostním převodem na účet Poskytovatele (viz. Příloha č. 4 této Smlouvy).

13) Pokud bude příspěvek na péči Uživateli přiznán dodatečně, náleží Poskytovateli ode dne zahájení poskytování služby zpětně, a to za celé období poskytování péče. V případě, že dojde ke změně výše přiznaného příspěvku na péči, je Uživatel povinen platit za poskytování péče příspěvkem v aktuální výši ode dne změny jeho výše.

14) Uživatel si sám, ze svých finančních prostředků hradí ostatní nezbytné osobní náklady spojené s pobytem v zařízení, které nejsou součástí úhrady. Jedná se především o:

• doplatky léků a zdravotních potřeb a pomůcek

• platby za odebírané tiskoviny

• vlastní hygienické potřeby (toaletní papír, šampón, holící potřeby, atp.)

• pomůcky pro inkontinenci (pleny, podložky, kalhotky, vložky, atp.) – nad limit hrazení zdravotní pojišťovny

XI. Výpovědní důvody a výpovědní lhůty

1) Uživatel může Xxxxxxx vypovědět kdykoliv bez udání důvodů. Výpověď musí být písemná. Výpovědní lhůta pro výpověď danou Uživatelem činí 1 měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď Poskytovateli doručena.

2) Ve zvláštních případech a po vypořádání vzájemných závazků může být výpovědní lhůta po dohodě s Poskytovatelem zkrácena, popř. uzavřena písemná dohoda o ukončení platnosti této Smlouvy obsahující přesný datum ukončení Smlouvy.

3) Poskytovatel může Xxxxxxx vypovědět písemně pouze z těchto důvodů:

a) Jestliže Uživatel hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze Xxxxxxx. Za hrubé porušení se zejména považuje:

2. Zamlčení rozhodných skutečností, které mají vliv na stávající úhrady (§73 odst. 5, zákona 108/2006 Sb. o sociálních službách v platném znění)

3. Prodlení Uživatele se zaplacením ceny za ubytování a stravu nebo jejich částí, popř. vzniklého nedoplatku, delší než 1 měsíc od jejich splatnosti, a ani po písemné upomínce.

4. Uživatel odmítne uzavřít s Poskytovatelem Dodatek ke Smlouvě, jímž se mění výše úhrady v souladu s ustanovením článku X. odst. 10, této Smlouvy.

b) Uživatel se dopouští jiného méně závažného nebo opakovaného (2x v průběhu 6 měsíců) porušování Domácího řádu Poskytovatele.

4) Výpovědní lhůta pro výpověď danou Poskytovatelem činí 10 dnů ode dne doručení výpovědi Uživateli.

XII. Doba platnosti Smlouvy

1) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

2) Smlouva se uzavírá na dobu určitou od ………….do …………………… a trvá po dobu plnění podmínek vyplývajících z této Smlouvy, maximálně však 12 měsíců ode dne účinnosti Smlouvy. V odůvodněném případě lze Smlouvu prodloužit Dodatkem ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby.

3) Práva a povinnosti této Smlouvy nemůže Uživatel postoupit na jiného.

4) V případě, že Uživatel zemře, Xxxxxxx pozbývá k datu úmrtí účinnosti. Veškeré neuhrazené závazky Uživatele vůči Poskytovateli, vzniklé z této Smlouvy, však zůstávají zachovány. Případné nedoplatky budou řešeny v rámci dědického řízení.

XIII. Kontaktní osoba

1) Uživatel souhlasí s tím, aby v případě nutnosti a to i bez jeho souhlasu (podstatné změny zdravotního stavu, převozu k hospitalizaci v lékařském zařízení, na základě zjištění významných skutečností týkajících se osoby Uživatele nebo na jeho výslovné přání) byla kontaktována osoba/y níže uvedené:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… (jméno a příjmení, adresa, telefonické spojení)

2) Uživatel se dále včas zavazuje včas ohlásit Poskytovateli případnou změnu kontaktní osoby.

XIV. Ochrana osobních údajů

1) Poskytovatel se zavazuje, v souladu s §11 zákona č. 101/2000 Sb., že všechny osobní údaje Uživatele bude shromažďovat a zpracovávat pouze pro potřeby spojené se zajištěním služeb a pobytu. Tyto údaje nebudou zpřístupněny či sdělovány nepovolaných fyzickým a právnickým osobám a nebudou použity k jinému, než výše uvedenému účelu.

2) Uživatel souhlasí s tím, že tyto údaje budou archivovány a v případě příštího pobytu znovu použity pro sociální práci. Uživatel služby byl poučen o tom, že tento souhlas může kdykoliv odvolat.

3) Uživatel má právo nahlížet do osobní dokumentace, kterou o něm vede Xxxxxxxxxxxx.

XV. Závěrečná ustanovení

1) Smlouva je vyhotovena ve dvou/třech provedeních. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

2) Smlouva může být měněna pouze písemnými číslovanými dodatky ke Smlouvě.

3) Smluvní strany prohlašují, že Xxxxxxx byla podepsána na základě svobodného a informovaného rozhodnutí. Strany neuzavřely Smlouvu v tísni za nápadně nevýhodných podmínek.

4) Smluvní strany prohlašují, že Xxxxxxx přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem a přílohami úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují svými vlastnoručními podpisy.

V ………………………………. dne ……………..

………………………………… Pracovník MěÚ

………………………………… ……………………………… Poskytovatel Uživatel

Přílohy:

Č. 1. Xxxxxxx se zpracováním osobních údajů

Č. 2. Fakultativní služby a ceník fakultativních služeb

Č. 3. Plán potřebné podpory (rozsah poskytované sociální služby) Č. 4. Souhlas se zasíláním příspěvku na péči

Č. 5. Domácí řád

Č. 6. Seznam diet a ceník stravování

	Formulář – sociální lůžka	F – VN- 6
	Vysočinské nemocnice s r.o., 5. května 319, 396 01 Humpolec, IČ:25257005	Stránka 9 z 26

Souhlas ke zpracování osobních údajů

daný zpracovateli Vysočinské nemocnici s.r.o. (podle zákona č. 101/2002 Sb., o ochraně osobních údajů)

Souhlasím se zpracováním osobních údajů týkajících se mé osoby, v rozsahu nezbytném pro potřeby poskytování sociálního a právního poradenství pověřenými pracovníky zpracovatele, a to po dobu nezbytně nutnou pro vedení evidence.

Souhlas se zpracováním osobních údajů dávám v tomto rozsahu:

Osobní údaje za účelem identifikace: příjmení, rodné příjmení, křestní jméno, datum, místo a okres narození, trvalý pobyt, současný pobyt.

Za účelem zajištění zdravotní péče: číslo pojišťovny, rodné číslo.

Za účelem zajištění sociální služby:

- informace vypovídající o sociálním a rodinném zázemí, vzdělání, zdravotním stavu a pobytovém statusu.

- informace o právním statusu uživatele: příjmení a adresa opatrovníka, rozhodnutí soudu a kontakt na opatrovníka, státní občanství.

Za účelem usnadnění dědického řízení: informace o tom, zda existuje závěť, kontakt na notáře, jméno a příjmení obou rodičů, jméno a příjmení manžele/manželky, rodinný stav.

Jsem seznámen s tím, že poskytování osobních údajů v souvislosti s poskytováním sociálních služeb je dobrovolné. Souhlas se zpracováním osobních údajů je možné kdykoliv odvolat s tím, že v takovém případě budou služby poskytovány pouze v nezbytné míře.

Zároveň podpisem stvrzuji, že jsem poučen o svých právech vyplývajících ze zákona o ochraně osobních údajů. Jedná se zejména o právo přístupu ke zpracovaným osobním údajům s možností žádat o jejich opravu nebo doplnění v případě, že byla zjištěna nepřesnost.

Pokud by došlo k porušení zákonných povinností zpracovatelem, jakožto správcem, mám nárok žádat odstranění stavu či žádat zadostiučinění, případně se obrátit s žádostí o nápravu na Úřad pro ochranu údajů v Praze.

Příloha č. 2. ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Fakultativní služby a ceník fakultativních služeb

Tyto služby jsou poskytovány nad rámec základní služby. Uživatelé je hradí dle platného ceníku.

• Telefonní hovory

Telefonování je možné služebním telefonem, cena je 3,- Kč/ 1 minutu hovoru (zaokrouhluje se na celé minuty). Hovory jsou účtovány jednou za měsíc.

• Zapůjčení televize

Je možné zapůjčit si televizi za poplatek 20,- Kč/ den.

• Připojení k internetu přes vlastní notebook nebo počítač Za připojení k internetu si Poskytovatel účtuje 300,- Kč / měsíc.

• Stříhání, holení a kadeřnické služby

Tuto službu zajišťuje profesionální kadeřnice, ta si určuje cenu služby.

• Pedikúra

Tato služba je zajišťována profesionální pedikérkou, ta si také určuje cenu služby.

• Zapůjčení kompenzačních pomůcek

Poplatek za zapůjčení kompenzační pomůcky činí 5,- Kč/ den.

• Revize elektrospotřebičů

Za revizi vlastních elektrospotřebičů činí poplatek 10,- Kč / spotřebič.

• Doprava

Doprava nebo přeprava vozidlem zařízení činí 10,- Kč / 1 km.

Příloha č. 3 ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Plán potřebné podpory

Rozsah poskytované sociální služby dle zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění, a vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádí některá ustanovení zákona o sociálních službách. Základní činnosti při poskytování sociálních služeb ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče se zajišťují v rozsahu těchto úkonů:

a) poskytnutí ubytování: □

1. ubytování, □

2. úklid, praní a drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, □

b) poskytnutí stravy: □

zajištění celodenní stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování, minimálně v rozsahu 3 hlavních jídel, □

c) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu: □

1. pomoc při úkonech osobní hygieny, □

2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty, □

3. pomoc při použití WC, □

d) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu: □

1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití, □

2. pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, □

3. pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, □

4. pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, □

5. pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru, □

e) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím: □

1. podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, □

2. pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob, □

f) sociálně terapeutické činnosti: □

socioterapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob, □

g) aktivizační činnosti: □

nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností, □

h) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních

záležitostí: pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů. □

Příloha č. 4. ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Souhlas se zasíláním příspěvku na péči na účet Poskytovatele

Prohlašuji, že jsem majitelem účtu č. …………………………………………… vedeného u ČSOB a.s., pobočky v Praze, na který je zasílán příspěvek na péči určený z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu panu/paní

…………………………………………, nar. ………………………………….

S touto skutečností souhlasím a současně potvrzuji, že jej oprávněná osoba může využívat k úhradě na zajišťovanou pomoc. Prohlašuji, že jsem si vědom/vědoma že v případě zániku nároku na tuto dávku je nezbytně neoprávněné vyplacení dávky vrátit na účet příslušného Úřadu práce.

Fyzická osoba

Xxxxx a příjmení majitele účtu ,

nar. …………………….., tel.: ……………………….., e-mail: ,

trvalé bydliště: ,

adresa pro doručování: ………………………………………………………………………….

Právnická osoba

Název a adresa zařízení/ Poskytovatele:

……………………………………..

podpis majitele účtu

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………......

IČ: 00000000, tel.: 000 000 000, e-mail: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx č.ú.: 235541450/0300 vedený u ČSOB a.s., pobočky v Praze.

Adresa pro doručování: …………………………………………………………………………

V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů svým podpisem uděluji souhlas k uchování osobních údajů ve spisové dokumentaci a to včetně jejich archivace a skartace.

…………………………………………….……………… podpis oprávněné osoby k zastupování organizace

Souhlasím s výplatou PnP na účet Poskytovatele 235541450/0300, VS ….................................

…………………………………….

podpis Uživatele

Příloha č. 5. Domácí řád ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

DOMÁCÍ ŘÁD

ke Smlouvě o poskytnutí o sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Účinnost: 1. března 2014 Zpracovala: Xx. Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx: Xx. Xxxxxxx Xxx

OBSAH:

1. Úvod 15

2. Základní zásady soužití 15

3. Ubytování 15

4. Výplata důchodu, úhrada za pobyt 16

5. Stravování 16

6. Poštovní zásilky, telefonní hovory a denní tisk 17

7. Zdravotní a ošetřovatelská péče 18

8. Pobyt mimo zařízení 18

9. Uzavírání budovy 18

10. Doba klidu 19

11. Kouření a alkohol 19

12. Osobní věci 19

13. Peníze a cenné věci 19

14. Osobní hygiena 20

15. Úklid 20

16. Používání vlastních elektrospotřebičů 20

17. Ukončení poskytované služby 21

18. Klíčový pracovník 21

19. Aktivizační činnosti 21

20. Stížnosti 21

21. Porušování Domácího řádu 23

22. Odpovědnost za svěřené věci 23

23. Návštěvy 24

24. Závěrečná ustanovení 25

1. Úvod

Vysočinské nemocnice s.r.o. jsou nestátní zdravotnické zařízení provozující dvě nemocnice následné péče a plicní léčebnu v oboru pneumologie a ftizeologie. Poskytují jednu registrovanou službu s celkovou kapacitou 25 lůžek.

Domácí řád je zpracován ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a vyhlášky č. 505/2006 Sb.

2. Základní zásady soužití

Naši zaměstnanci vytváří příjemné a klidné prostředí pro uživatele. Žádáme proto i uživatele, aby usilovali o dobré a přátelské vzájemné soužití, aby se chovali vlídně a vstřícně.

Slovní napadání uživatelů i zaměstnanců, agresivita, porušování soukromí, krádež, kouření mimo povolené prostory, rušení nočního klidu a podobné projevy jsou považovány za hrubé porušení základních zásad soužití.

3. Ubytování

Při příchodu je uživatel ubytován na pokoj tak, jak bylo dohodnuto se sociální pracovnicí při podpisu Xxxxxxx.

Pokud má uživatel zájem o jiný pokoj nebo jsou mezi spolubydlícími neshody, je možné si podat u sociální pracovnice žádost o přestěhování. O případném stěhování rozhodne jednatelka zařízení.

Pokud je z provozních důvodů nebo vzhledem ke zdravotnímu stavu potřeba uživatele přestěhovat na jiný pokoj, vždy je to s jeho souhlasem.

Je možné si sebou přivést drobné věci k vybavení pokoje (upomínkové předměty, obrázky, ..) V zařízení není povolen z hygienických důvodů chov zvířectva v pokojích uživatelů.

4. Výplata důchodu, úhrada za pobyt

Při jednání se zájemcem sociální pracovnice seznámí uživatele (opatrovníka) s možnými způsoby přijímání důchodu a placením úhrad.

Na základě uzavřené Smlouvy o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče je stanovena úhrada za pobyt a je dohodnut způsob, jakým bude provedeno měsíční vyúčtování, je popsán způsob vratek za pobyt mimo zařízení, úhrada za léky a ostatní.

5. Stravování

Stravování se poskytuje v souladu se zásadami zdravé výživy dle předem zveřejněného jídelního lístku. Poskytovatel uživatelům zajišťuje druhy stravy dle seznamu diet (příloha č. 6 Smlouvy).

Je- li uživateli lékařem doporučen jiný druh stravy než normální, je řádně informován o jeho vhodnosti a o případných komplikacích zdravotního stavu v případě jeho nedodržování. Odmítnutí stravy musí uživatel potvrdit svým podpisem ve zdravotní dokumentaci.

Strava se podává v jídelně a na pokojích. Uživatelům je doporučeno dostavit se k jednotlivým jídlům v době jejich výdeje, a to:

snídaně 7:45 – 8:15 hodin,

dopolední svačina 10:15 – 10:45 hodin,

oběd 11:45 – 12:15 hodin,

svačina 14:30 – 15:00 hodin,

večeře 16:30 – 17:00 hodin (kdy se roznáší pro diabetiky i druhá večeře).

Vydávání stravy mimo výdejní dobu je možné ve výjimečných případech po předchozí domluvě s personálem. Odnášet nádobí a příbory z jídelen není dovoleno. Svoje jídlo si uživatelé mohou odnášet na pokoj pouze ve vlastních nádobách.

Uživatelům, kteří nemohou přijímat běžnou stravu, zajistíme alternativní výživu pomocí nutričních přípravků.

Uživatel má možnost odhlásit si jednotlivé druhy jídla u službu konajícího personálu a vypsat propustku min. 2 dny předem. Pobyt mimo zařízení z důvodu hospitalizace se vždy považuje za řádně odhlášený pobyt.

Jestliže uživatel stravu nebude odebírat, je vhodné z důvodu hospodárnosti stravu odhlásit. Změna odebírání stravy je řešena formulářem Souhlas, kde si uživatel zvolí z pěti denních jídel, které bude odebírat.

Nápoje mají uživatelé k dispozici na určených místech na příslušném oddělení. K dispozici je i nápojový automat na teplé nápoje za úhradu.

Uživatelé mají možnost zakoupit si základní sortiment občerstvení v kantýně v přízemí.

6. Poštovní zásilky, telefonní hovory a denní tisk

Poštovní zásilky, zásilky do vlastních rukou, balíky a peněžní poukázky přejímá pro uživatele služby pověřený zaměstnanec. Přijetí peněz i doporučených dopisů potvrdí na formulář pošty otiskem razítka organizace a svým podpisem. Pracovnice je povinna veškeré takto doručené zásilky vydat uživatelům bez prodlení a zachovat listovní tajemství.

Převzetí zásilky uživatel stvrdí v Knize došlé pošty svým podpisem. Pokud není schopen se podepsat, potvrdí za něj příjem pošty klíčový pracovník. Pokud není klíčový pracovník ve službě, potvrdí příjem pošty svým podpisem službu konající sestra nebo pracovník v přímé péči.

Poskytovatel zajistí na přání odeslání osobních poštovních zásilek.

K telefonickému spojení slouží služební telefon a cena je stanovena v ceníku fakultativních služeb.

Každý uživatel si může na vlastní náklady objednat vlastní noviny nebo časopisy. Poskytovatel zprostředkuje jejich předání.

7. Zdravotní a ošetřovatelská péče

Poskytovatel poskytuje uživatelům zdravotní a ošetřovatelskou péči s ohledem na jejich zdravotní stav a nutnou míru pomoci při zvládání základní péče o vlastní osobu.

Každý uživatel má svobodný výběr zdravotní pojišťovny a ošetřujícího lékaře. V zařízení ordinuje lékař.

Ordinační hodiny:

Pondělí 9:00 – 15:30

Čtvrtek 9:00 – 15:30

V akutních případech je přivolán lékař konající službu na oddělení ev. RZS. Informace o zdravotním stavu poskytuje pouze lékař osobám určeným uživatelem.

8. Pobyt mimo zařízení

Uživatel může kdykoliv zařízení opustit. Je vhodné, aby uživatel z důvodu zajištění stravování a své bezpečnosti odchod oznámil:

− krátkodobé opuštění – procházky, nákup – oznámit službu konajícímu personálu

− dlouhodobé opuštění – oznámit personálu s dostatečným časovým předstihem, min. 2 dny předem (z důvodu odhlášení stravy, přípravy léků, ..)

Pro případ dlouhodobého pobytu mimo zařízení je vhodné vyplnění propustky. Vyúčtování za pobyt mimo zařízení je řešeno ve Smlouvě.

9. Uzavírání budovy

Z důvodu bezpečnosti uživatelů, personálu a ochrany majetku se budovy uzamykají.

Uzavírací doba je od 19:30 – 5:00 hodin.

Po uzamčení budovy uživatel nebo návštěva zvoní na službu konající personál.

Pokud uživatel chce nebo potřebuje opustit budovu po jejím uzamčení, může se domluvit se službu konajícím personálem.

10. Doba klidu

Noční klid na pokojích uživatelů je stanoven od 22:00 do 6:00 hodin.

V době nočního klidu je možné sledovat společnou televizi pouze v jídelně.

Na pokojích mohou uživatelé sledovat televizi a rozhlas i v době nočního klidu pouze tak, aby hlasitým poslechem nerušili okolí.

11. Kouření a alkohol

Kouření je možné v k tomu vyhrazených prostorách. Na pokojích, záchodech a ve společných prostorách je zakázáno kouřit.

Konzumace alkoholu v zařízení a mimo zařízení se nekontroluje, uživatel však musí být schopen dodržovat Domácí řád, aby nenarušoval klidný chod zařízení.

Opakované porušování těchto zákazů je považováno za hrubé porušení Domácího řádu a může vést k vypovězení Smlouvy.

12. Osobní věci

Při příchodu uživatele je na přání prádlo i oděv diskrétně označen. U neoznačeného prádla neručíme za záměnu, případně ztrátu.

Praní, žehlení a drobné opravy jsou prováděny bezplatně v zařízení.

Při náhlém opuštění zařízení, např. z důvodu hospitalizace jsou osobní věci zabezpečeny proti ztrátě.

13. Peníze a cenné věci

Cenné předměty, peníze, vkladní knížky, OP a kartičku pojištěnce je možno uložit u sociální pracovnice, která vydá protokol o převzetí do úschovy.

Uživatelům nedoporučujeme mít u sebe větší částku finančních prostředků.

14. Osobní hygiena

Uživatelé dle svých schopností pečují o osobní hygienu. Dle individuálního rozsahu péče pomáhá při osobní hygieně personál. Pokud uživatel nevyžaduje při koupeli pomoc a spolupráci personálu, může se koupat kdykoli. Z bezpečnostních důvodů doporučujeme koupání nahlásit službu konajícímu personálu. V ostatních případech je koupel možná 1x týdně dle rozpisu nebo podle potřeby a přání uživatele.

Do zařízení pravidelně dochází kadeřnice, holička a pedikérka dle individuální domluvy. Uživatelé mají možnost využít tyto služby i ve městě. Poskytovatel na žádost uživatele zajistí dopravu na náklady uživatele.

15. Úklid

Uživatelé dle svých schopností udržují pořádek a čistotu na pokoji a ve všech prostorách, které užívají.

Úklid se provádí dle potřeby, po dohodě s uživatelem. Podlahy se vytírají denně a okna se myjí 2x ročně.

K uložení odpadků a zbytků jídel slouží koše nebo zvláštní nádoby. Třídíme plasty a papír v koších k tomu určených.

16. Používání vlastních elektrospotřebičů

Uživatelé mohou na svých pokojích používat tyto vlastní elektrospotřebiče: TV, rozhlasový přijímač, varnou konvici, vysoušeč vlasů a holicí strojek.

Pro používání platí tyto zásady:

− elektrospotřebiče musí mít platnou revizi.

Uživatel ubytovaný na vícelůžkovém pokoji má možnost používat vlastní televizi se souhlasem spolubydlícího.

Porušování zásad používání elektrospotřebičů je považováno za hrubé porušování Domácího řádu a může vést k vypovězení Smlouvy.

17. Ukončení poskytované služby

Ukončení ze strany uživatele je možné kdykoli na vlastní žádost.

Ukončení ze strany poskytovatele je možné, jestliže uživatel opakovaně hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze Smlouvy a Domácího řádu, případně uplynutím doby, na níž je Xxxxxxx sjednána.

18. Klíčový pracovník – individuální přístup k uživateli

Každý uživatel má stanoveného svého klíčového pracovníka, který společně s uživatelem plánuje průběh služby, vytváří písemný individuální plán, pomáhá uživateli orientovat se v novém prostředí, podporuje naplňování osobních cílů, potřeb a pomáhá mu při jeho uskutečňování.

Ke změně klíčového pracovníka může dojít na přání uživatele, ve výjimečných případech na přání zaměstnance nebo z provozních důvodů.

19. Aktivizační činnosti

Uživatelé se mohou účastnit těchto aktivizačních činností:

- pravidelná kondiční cvičení

- pracovní činnosti v ergoterapii (dle schopností a dovedností)

- hudebních vystoupení v zařízení

- a jiná, dle aktuální nabídky i mimo zařízení

20. Stížnosti

Každý (uživatel, příbuzný uživatele, opatrovník, zaměstnanec), má právo si stěžovat, pokud není spokojen s poskytovanou službou či se způsobem poskytování služby.

Oprávněná stížnost může posloužit k dalšímu zkvalitnění poskytovaných služeb. Stěžovatel si může:

- stěžovat sám,

- může si zvolit nezávislého zástupce,

- má právo na podporu kteréhokoli zaměstnance, aby mohl svoji stížnost sdělit.

Stížnost lze podat:

✓ ústně (zapíše přijímatel stížnosti do Knihy stížností)

✓ písemně (dopisem, e-mailem, prostřednictvím webových stránek, Knihou stížností, v kanceláři sociální pracovnice, schránkou na stížnosti)

✓ anonymně (schránka na stížnosti - zařízení má schránku na stížnosti umístěna na viditelném a volně přístupném místě daného pracoviště). Schránka je vybírána jednou týdně vrchní sestrou a to vždy ve čtvrtek.

Stěžovat si uživatel může každému zaměstnanci, který je pro uživatele důvěryhodnou osobou.

Každá stížnost musí být neodkladně řešena. Lhůta pro vyřízení stížností je max. 30 dnů. Ve výjimečném případě může být tato lhůta překročena, avšak stěžovateli toto musí být písemně oznámeno. Pokud chcete, abychom na Vaši stížnost odpověděli, uveďte prosím svoji adresu. V tomto případě obdržíte do 30 dnů písemné vyjádření k Vaší stížnosti.

Anonymní stížnosti se prošetřují. Odpověď dle charakteru stížnosti se případně zveřejní v Knize stížností.

Stížnost proti postupu vyřízení stížnosti může stěžovatel zaslat:

- k jednatelce společnosti

Mgr. Xxxxx Xxxxxx – Vysočinské nemocnice s.r.o., 5.května 319, 396 01 Humpolec, tel. 000 000 000

e-mail: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

- Krajský úřad Kraje Vysočina, Žižkova 57, 587 33 Jihlava

Telefon: 000 000 000, e-mail: xxxx.x@xx-xxxxxxxx.xx

- Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR Na Poříčním právu 1, 128 01 Praha 2

Telefon: 000 000 000, e-mail: xxxxx@xxxx.xx

- Veřejné ochránkyni práv, Údolní 39, 602 00 Brno,

Telefon: 000 000 000

- Český helsinský výbor, Xxxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx 0, Telefon: 000 000 000

Stěžovateli je zaručeno bezpečí a není stížností nijak ohrožen. Osoba, na kterou je stížnost podávána, má právo na vysvětlení, podporu, diskrétnost.

Podněty a připomínky řeší službu konající personál operativně. Zapisuje je do Knihy hlášení a řeší s nadřízenými. Připomínky ke stravování průběžně zaznamenává personál do sešitů k tomu určených na oddělení. Kontrolu provádí denně vedoucí ošetřovatelského úseku.

21. Porušování Domácího řádu

Ustanovení Domácího řádu jsou závazná pro všechny uživatele. Jestliže dojde k události, která se neslučuje s Domácím řádem, zaměstnanci popíší událost na formulář Hlášení mimořádných událostí. Uživatel je ústně upozorněn na porušování a na následky porušování Domácího řádu. Při hrubém porušení Domácího řádu předá jednatelka uživateli písemné upozornění s tím, že chování uživatele může vést k vypovězení Smlouvy o poskytnutí služby. Dále je uživateli nabídnuta možnost využít spolupráce s klíčovým pracovníkem, staniční sestrou, případně i jiným zaměstnancem k řešení problémů, vedoucích uživatele k porušování Domácího řádu.

Jde – li o jednání nebo chování, jehož posouzení nebo vyšetření patří do pravomoci policie, je jednatelka povinna toto jednání oznámit.

22. Odpovědnost za svěřené věci

Poskytovatel odpovídá za škodu, kterou zavinil na majetku nebo zdraví uživatele.

Uživatel odpovídá za škody způsobené úmyslným či nedbalým zacházením s majetkem poskytovatele. Zapůjčené nebo svěřené věci zařízení řádně opatruje, šetří a chrání. Uživatel je povinen upozornit jednatelku, případně jiné zaměstnance, na škodu, kterou je možné odvrátit.

Uživatelé se podílejí na hospodaření s vodou a energiemi např. tím, že šetří vodu a svítí jen v místnostech dle potřeby, úsporně větrají zejména v zimním období, atp.

23. Návštěvy

Návštěvní doba během dne není omezena.

V období zvýšené nemocnosti, v době podávání jídla či jiných provozních důvodů, prosíme návštěvy o respektování pokynů personálu.

Návštěvy mohou uživatelé přijímat na pokojích za předpokladu, že neruší ostatní spolubydlící, že množství návštěvníků je přiměřené velikosti pokoje a bude dodrženo zachování intimity pro ostatní spolubydlící.

Personál má právo návštěvu na pokoji odložit o nezbytně nutnou dobu nebo zakázat a požádat jí o přemístění do společných prostor. K návštěvám je možné využívat i jídelnu.

Zaměstnanci respektují právo uživatele na soukromí. Při návštěvě nesmí zaměstnanci vyrušovat, pouze v nutných případech.

V případě návštěvy ošetřujícího lékaře má uživatel právo na zachování soukromí – má právo zůstat s ním o samotě.

Návštěvy uživatelů nesmí rušit klid a pořádek nebo narušovat společné aktivity ostatních uživatelů a stravovací režim. Vzájemné návštěvy uživatelů na pokojích jsou povoleny.

Mimořádnou návštěvu (v době uzavření budovy) je nutné hlásit službu konajícímu personálu a domluvit se s ním.

Personál může zakázat nebo ukončit návštěvu za situace:

- vstupu do budovy se domáhá osoba v podnapilém stavu

- vstupu do budovy se domáhá občan, který vzbuzuje nedůvěru a neuvede jméno ani vztah k uživateli

- návštěva je velmi hlučná, spolubydlící si stěžují

- kouří-li návštěvník v prostoru, který není ke kouření vyhrazený a byl na zákaz opětovně upozorněn

- návštěva se zvířetem (pes), volně pobíhající po budově a tím by mohl způsobit pád uživatele nebo pokousání, štěkáním by narušoval klid

Postup při vzniklé situaci:

- prvním krokem je klidná domluva a hledání společného řešení

- pokud neplní domluva svůj účel nebo není možná, vyzve zaměstnanec návštěvníka k opuštění pokoje, popř. zařízení

- jestliže nastane situace, kdy se nelze domluvit, bude zavolána POLICIE ČR

- zaměstnanec sepíše záznam o mimořádné události

Soukromé návštěvy zaměstnanců jsou povoleny pouze v době pracovní přestávky zaměstnance, mimo tuto dobu pouze výjimečně po konzultaci s nadřízeným. V dobé noční služby jsou jakékoli návštěvy zakázány.

Návštěvy dealerů a obchodníků s prodejem výrobků pro zaměstnance i uživatele jsou zakázány.

24. Závěrečná ustanovení

Zaměstnanci i uživatelé služeb jsou prokazatelně seznámeni s Domácím řádem a dodržují jej.

Domácí řád je uložen u vedoucích, sociální pracovnice, u jednatelky, na nástěnkách na chodbách, na webových stránkách a každý uživatel ho dostává při podpisu Smlouvy jako jeho přílohu.

Tento domácí řád nabývá účinnosti dnem 1.3.2014.

Vedení Vysočinské nemocnice s.r.o. si vyhrazuje právo na průběžné úpravy Domácího řádu, se kterými uživatele řádně seznámí.

Příloha č. 6. ke Smlouvě o poskytnutí sociální služby poskytované ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče

Seznam diet a ceník stravování

1S – sonda (mixovaná do sondy, Xxxxxxxx stříkačka) 1 – kašovitá (mletá šetřící)

3 – racionální (bez omezení)

4 – s omezením tuků (při chorobách žlučníku, pankreatu a jater)

4S – s přísným omezením tuků ( akutní stádia infekční žloutenky a zánětu žlučníku) 5 – bílkovinná, bezezbytková (po akutních průjmech, při střevních onemocněních) 6 – nízkobílkovinná (choroby ledvin)

8 – redukční (redukční dieta) 9 – diabetická (nesladká)

9S – diabetická šetřící (diabetici s onemocněním zažívacího ústrojí) 9B – diabetická kašovitá (mletá pro diabetiky)

11 – výživná (po infekčních chorobách a po operacích) 14 – výběrová dieta

Ceník stravování:

Pokud uživatel platí úhradu v plné výši, platí níže uvedený ceník stravování v případě vratek za stravu:

Snídaně 20,- Kč Dopolední svačina 15,- Kč Oběd 70,- Kč

Odpolední svačina 15,- Kč Večeře 50,- Kč

Pokud uživatel nárokuje sníženou úhradu, bude se vratka za stravu u jednotlivých jídel počítat procentuálně (zaokrouhleno matematicky) z částky úhrady stravy za kalendářní měsíc:

Snídaně	20%
Dopolední svačina	9%
Oběd	41%
Odpolední svačina	9%
Večeře	29%