Vyčistit
Vyčistit
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 0000, Xxxxxx Xxxxxxxxx 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx
IČO: 45534306, DIČ: CZ699000761
Zapsána v OR u KS Hradec Králové, oddíl B, vložka 567.
tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000,
e-mail: xxxx@xxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxx.xx
(dále jen „pojistitel“)
Životní pojištění
Doručeno dne:
Žádost o výplatu z
hodnoty pojištění
Číslo
Osobní číslo
Zprostředkovatel
Pojistná smlouva
číslo:
Investiční životní pojištění ZFP
Název pojištění:
Pojistník
Rodné číslo
Průkaz totožnosti OP
číslo
ŘP
Pas
platný do: Místo narození
Stát místa narození Státní občanství
vydal (orgán/stát):
Příjmení
Jméno (a)
Titul
Pohlaví
muž
Stát
ČR
Telefon
žena
Adresa bydliště: Ulice a číslo popisné
PSČ
Obec
Jiný (uveďte) ...................................
Stát/y daňové rezidence (stát/y, kde je pojistník poplatníkem daní) Daňové identifikační číslo/čísla (Pro stát daňové rezidence ČR = Rodné číslo)
ČR Jiný/é (uveďte) ............................................ ............................................... Pro jiné státy (uveďte) ....................................................... ......................................................
Korespondenční adresa: Ulice a číslo popisné PSČ Obec E-mail
Pokud se uvedené identifikační či jiné údaje pojistníka liší od údajů, které o něm pojistitel dosud eviduje, považuje se jejich uvedení
Dotazy k pojistníkovi
v tomto formuláři za písemné oznámení jejich změny pojistiteli.
Uveďte převažující profesi ve svém současném zaměstnání a název zaměstnavatele, nebo obor Vašeho soukromého podnikání a IČO. | Povolání nebo obor podnikání | Zaměstnavatel | IČO (pouze u OSVČ a statutárního zástupce) |
Pro pojistné smlouvy s daňovým zvýhodněním
Návrh pojistníka na změnu pojistné smlouvy
Pojistník v případě, že uzavřel dodatek k pojistné smlouvě, který se týkal zrušení práva na výplatu z hodnoty pojištění, navrhuje jeho zrušení, s účinky ke dni podání tohoto návrhu. V případě, že v pojistné smlouvě nebyla sjednána možnost výplaty z hodnoty pojištění, navrhuje, aby pojistná smlouva byla změněna tak, že pojistník má právo na výplatu z hodnoty pojištění, a to dle pojistných podmínek, které jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy, s účinky ke dni podání tohoto návrhu. Pojistník navrhuje, aby pojistitel návrh na změnu pojistné smlouvy přijal tak, že provede výplatu
z hodnoty pojištění, o kterou pojistník nyní žádá.
a/nebo
Prohlášení pojistníka
Pojistník prohlašuje, že nepodepsal, tedy neuzavřel, pojistitelem zaslaný návrh dodatku k pojistné smlouvě, který se týkal zrušení práva na výplatu
Pojistník si je vědom daňových dopadů navrhované změny pojistné smlouvy, resp. důsledků svého nepravdivého prohlášení.
z hodnoty pojištění, a ani jej nepodepíše, tedy neuzavře.
a) z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného.
Žádám o výplatu z hodnoty pojištění sjednaného výše uvedenou pojistnou smlouvou, a to:
b) z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení mimořádného pojistného.
Výplatu proveďte
Označte pouze jednu z uvedených možností.
ve výši: Kč | v maximální možné výši | a to z následujících programů investování: dynamický garantovaný chráněný růstový věrnostní bonus | ||
na účet: | číslo účtu | kód banky | variabilní symbol | specifický symbol |
na adresu bydliště pojistníka | ||||
na adresu: | ||||
dle přílohy – rozpis výplaty (použijte v případě rozdělení výplaty na více poukazů). | ||||
11 Z 2968
1/3
Vyplňte pouze při žádosti o výplatu podle bodu a) a za podmínky, že byla v pojistné smlouvě v rámci základního pojištění sjednána pojistná částka pro případ smrti ve variantě D (doplňková). Vyplnění v jiných případech je bezpředmětné a nelze z něho vyvodit žádné právní důsledky.
V souvislosti s provedením výplaty souhlasím se snížením pojistné částky pro případ smrti ve variantě D (doplňková) dle Principu snížení pojistné částky, pokud to bude vzhledem k výši a době výplaty nutné.
V souvislosti s provedením výplaty žádám o přezkoumání zdravotního stavu a v případě, že to bude vzhledem k výsledku přezkoumání zdravotního stavu nutné, žádám o snížení pojistné částky pro případ smrti ve variantě D (doplňková) dle Principu snížení pojistné částky.
V souvislosti s provedením výplaty žádám o přezkoumání zdravotního stavu a v případě, že by vzhledem k výsledku přezkou- mání zdravotního stavu bylo nutné snížit pojistnou částku pro případ smrti ve variantě D (doplňková), považujte tuto žádost o výplatu za bezpředmětnou (výplata nebude provedena).
Princip snížení pojistné částky
Snížení pojistné částky bude provedeno od prvního dne měsíce následujícího po odepsání peněžních prostředků z účtu pojiš- ťovny. Pojistná částka bude snížena o částku výplaty, o poplatek za provedení výplaty, případně o daň z příjmů vyúčtovanou při výplatě. Pojistná částka bude v tomto případě zaokrouhlena na celé tisíce nahoru. Minimální pojistná částka po snížení je uvedena v sazebníku administrativních poplatků a limitů pro příslušné pojištění.
Příloha
U programu investování zaškrtněte konkrétní program(y) investování, z něhož (nichž) má být výplata provedena. Není-li označen jeden ze způsobů, kam má být výplata provedena, bude poukázána na adresu bydliště pojistníka.
✕ Zásady pro provedení výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného pojistného u pojištění ZFP ŽIVOT+
Prohlášení Pojistníka
Beru na vědomí, že pokud tato žádost splní podmínky
zahraničního oznamovaného účtu dle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, budou údaje o mé osobě a této pojistné smlouvě předávány správci daně. Jsem si vědom své povinnosti oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu případné změny státu daňové rezidence nebo daňového identifikačního čísla.
Uvádím, že důvodem nesouladu mezi státem adresy bydliště a uvedeným státem daňové rezidence je (vyplňte pouze v případě, že stát adresy bydliště a stát daňové rezidence jsou odlišné):
.................................................................................................
.................................................................................................
Prohlašuji, že nyní jsem nebo jsem v minulosti byl/byla politicky exponovanou osobou ve smyslu ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů. *
Uveďte postavení politicky exponované osoby a v jaké době:
Postavení a období: ..............................................................
* Není-li tento odstavec zaškrtnut, pak prohlašuji, že nyní nejsem a v minulosti jsem nebyl/nebyla politicky exponovanou osobou ve smyslu výše uvedeného ustanovení.
Uveďte zdroj příjmu a účel obchodu:
Zdroj příjmu (popř. prostředků užitých v obchodním vztahu) je:
.................................................................................................
Účel obchodu (požadované výplaty):
.................................................................................................
Pojistníka pro provedení výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného u pojištění ZFP ŽIVOT+ (platí pro pojistné smlouvy uzavřené dle zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě):
Prohlašuji, že jsem byl seznámen se Zásadami pro provedení výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného u pojištění ZFP ŽIVOT+, převzal jsem je a souhlasím s nimi.
Pojišťovacího zprostředkovatele (osoby pověřené pojisti- telem k uzavření dohody):
Prohlašuji, že jsem v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zkontroloval platnost a úplnost identifikačních údajů účastníka dohody, zjistil a zaznamenal jeho aktuální identifikační údaje a ověřil shodu podoby této osoby s vyobrazením v průkazu totožnosti, který je v této žádosti uveden.
V dne
Jméno a příjmení pojišťovacího zprostředkovatele:
Podpis pojišťovacího zprostředkovatele
Podpis pojistníka
ULOŽIT
2/3
Zásady pro provedení výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného po- jistného u pojištění ZFP ŽIVOT+ (platí pro pojistné smlouvy uzavřené dle zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě)
1. Za předpokladu, že u pojištění již vznikl nárok na odkup- né z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného v souladu s ustanovením odst. 3 čl. 14 části A – Obecná ustanovení Zvláštních pojistných podmínek pro pojištění ZFP ŽIVOT+ ze dne 1. 12. 2009 (dále jen „ZPP“), je pojistník oprávněn písemně požádat na příslušném formuláři pojistitele o vý- platu z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného.
2. Maximální počet výplat z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného v průběhu jednoho pojistného roku stanoví pojistitel v sazebníku.
3. Pojistitel v sazebníku rovněž stanoví minimální částku výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě za- placení běžného a dodatečného běžného pojistného. Nedosáhne-li částka výplaty z hodnoty pojištění vytvoře- né na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného alespoň limitu stanoveného pojistitelem, je pojistitel oprávněn žádost o výplatu zamítnout.
4. Výplatu z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplace- ní běžného a dodatečného běžného pojistného pojistitel umožní, a to maximálně v takové výši, aby
a) zůstatek hodnoty pojištění po výplatě v kombinaci s přírůstky z následně placeného běžného pojistného postačoval, a to až do konce pojistné doby, na úhradu pojistného rizika z jednotlivých pojištění sjednaných v pojistné smlouvě a poplatků, které si pojistitel v sou- ladu s čl. 6 části A ZPP odečítá z hodnoty pojištění vy- tvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného,
a současně, aby
b) tato hodnota pojištění po výplatě nepoklesla pod hodnotu součtu limitu stanoveného pojistitelem v sa- zebníku a případného dlužného pojistného, dále jen
„minimální zůstatek“.
5. Pojistitel je oprávněn výplatu z hodnoty pojištění vytvoře- né na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného zamítnout. Zamítne je vždy v těchto případech:
a) pojištění je k datu výplaty převedeno na pojištění ve splaceném stavu dle odst. 2 čl. 10 části A ZPP,
b) hodnota pojištění vytvořená na základě zaplacení běž- ného a dodatečného běžného pojistného nedosahuje alespoň částky, která se určí jako součet minimálního zůstatku dle odst. 4 těchto zásad a hodnoty minimální částky výplaty dle odst. 3 těchto zásad,
c) provedením výplaty by se dle pojistně technických zásad zvýšilo pojistné riziko (týká se případů, kdy je v pojistné smlouvě v rámci základního pojištění sjed- nána pojistná částka pro případ smrti ve variantě D (doplňková); v těchto případech je pojistitel oprávněn podmínit provedení výplaty přezkoumáním zdravotního stavu pojištěného nebo snížením pojistné částky toho- to pojištění),
d) na pojištění je evidován požadavek dle čl. 9, 11 nebo 12 části A ZPP.
e) nelze dodržet časovou lhůtu dle odst. 6 těchto zásad.
6. Pojistitel provede výplatu z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného bez zbytečného odkladu bezprostředně poté, co jsou na pojistné smlouvě v souladu s odst. 6 čl. 13 části A ZPP vypořádány všechny předchozí platby běžné- ho pojistného, jakož i jiné úkony s dopadem do hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a doda-
tečného běžného pojistného vyplývající z pojistné smlou- vy nebo prováděné na základě požadavku pojistníka. Nejpozději však pojistitel provede výplatu do šesti týdnů od data doručení písemné žádosti pojistníka dle odst. 1 těchto zásad na adresu sídla pojistitele. Nelze-li výplatu v dané lhůtě vzhledem k výše uvedenému provést, je pojistitel oprávněn žádost o výplatu zamítnout.
7. Za provedení každé výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného si pojistitel účtuje poplatek dle sazebníku. Fixní část tohoto poplatku, je-li tato pojistitelem v sazebníku stanovena, je odečtena ze všech programů investování pro běžné a dodatečné běžné pojistné, a to v poměru hodnot těchto programů investování ke dni realizace výplaty v interním systému pojistitele. Procentuální část tohoto poplatku, je-li tato pojistitelem v sazebníku stano- vena, je stanovena jako procento z vyplácené částky a je odečtena z hodnoty těch programů investování pro běž- né a dodatečné běžné pojistné, u nichž v rámci výplaty dochází ke snížení počtu podílových jednotek, a to v po- měru částek vyplácených z těchto jednotlivých programů investování.
8. Počet podílových jednotek potřebný k vypořádání výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běž- ného a dodatečného běžného pojistného a poplatku dle odst. 7 těchto zásad je určen na základě cen podílových jednotek platných ke dni realizace výplaty v interním sys- tému pojistitele.
9. Pojistník je povinen v žádosti o výplatu dle odst. 1 těchto zásad určit konkrétní program(y) investování, z něhož (nichž) má být výplata provedena. Podílové jednotky po- třebné k vypořádání výplaty z hodnoty pojištění vytvořené na základě zaplacení běžného a dodatečného běžného pojistného se odečtou pouze z těchto pojistníkem urče- ných programů investování, a to v poměru jejich hodnot ke dni realizace výplaty v interním systému pojistitele.
10. Požádá-li pojistník o vyplacení částky vyšší, než je hodno- ta programů investování, které pojistník v souladu s odst. 9 těchto zásad určil v žádosti o výplatu dle odst. 1 těchto zásad, vyplatí mu pojistitel nejvýše hodnotu těchto pro- gramů investování sníženou o poměrnou část poplatku dle odst. 7 těchto zásad připadající na tyto programy investování, pouze však v případě, že hodnota programů investování, z nichž se výplata neprovádí, dosahuje ales- poň částky minimálního zůstatku dle odst. 4 těchto zásad. V opačném případě vyplatí pojistitel z určených programů investování nejvýše takovou částku, aby tato podmínka byla splněna, přičemž tu část minimálního zůstatku, která není pokryta hodnotou programů investování, z nichž se výplata neprovádí, rozpočítá mezi programy investování, z nichž se výplata provádí, a to v poměru jejich hodnot před provedením výplaty. Požaduje-li pojistník výplatu ze všech programů investování, rozpočítá se minimální zů- statek mezi všechny programy investování, a to v poměru jejich hodnot. Pojistitel z každého programu investování vyplatí nejvýše hodnotu tohoto konkrétního programu investování sníženou o poměrnou část poplatku dle odst. 7 těchto zásad a poměrnou část minimálního zůstatku.
11. Pojistitel z hodnoty pojištění vytvořené na základě zapla- cení běžného a dodatečného běžného pojistného celkem vyplatí nejvýše částku určenou dle odst. 10 těchto zásad, a to i v případě, požaduje-li pojistník výplatu částky vyšší, ale pouze tehdy, že její výše dosahuje alespoň hodnoty minimální částky výplaty dle odst. 3 těchto zásad.
3/3