Níže uvedené strany

1. SMLOUVA O SPOLUPRÁCI

Níže uvedené strany

Česká leukemická skupina – pro život, z.s.

sídlo: Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxx

zastoupená prof. MUDr. Xxxxx Xxxxxxx, CSc., předsedou

IČ: 27020665

DIČ: CZ27020665

bankovní spojení:

číslo účtu:

dále jako „CELL“

a

Fakultní nemocnice Brno

sídlo: Xxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxx

IČ: 652 69 705

DIČ: CZ65269705

zastoupená: XXXx. Xxxxxxx Xxxxxxx, MBA, ředitelem

bankovní spojení: Česká národní banka

číslo účtu:

dále jako „Poskytovatel“

uzavírají tímto v souladu s ustanovením § 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „občanský zákoník“), tuto

smlouvu o spolupráci:

1. Předmět smlouvy

1. CELL je zapsaným spolkem, jenž sdružuje lékaře a zdravotnické pracovníky zabývající se diagnostikou a léčbou leukemií za účelem zajišťovat zejména tvorbu společných diagnostických a léčebných protokolů, organizování klinických a experimentálních studií, zavádění nových poznatků do diagnostiky a léčby. Součástí této činnosti jsou též výzkumné projekt/y, v rámci něhož/nichž CELL zajištuje sběr údajů od poskytovatelů zdravotních služeb (dále jen „Projekt“, nebo „Projekty“).

2. Smluvní strany mají zájem spolupracovat na vybraných Projektech CELL. Seznam Projektů, na nichž se spolu podílí CELL i Poskytovatel a jejich protokoly, jenž obsahují podrobný popis způsobů provádění projektů, tvoří přílohu č. 1 této Smlouvy. Pro datovou základnu veškerých projektů definovaných v příloze č. 1 této smlouvy se souhrnně bude dále používat pouze "Registr".

3. Poskytovatel je poskytovatelem zdravotních služeb ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. V průběhu poskytování zdravotních služeb získává a pracuje s údaji o léčbě pacientů, jež mají význam pro výzkumné účely a jejich zpracování v rámci Registru.

4. Poskytovatel se zavazuje vkládat do Registru anonymizovaná, nebo pseudonymizovaná data ve sjednaném rozsahu, sjednaným způsobem a za podmínek sjednaných v této smlouvě. „Anonymizovanými daty“ se pro účely této smlouvy rozumí data prosté jakýchkoli osobních údajů tak, že jednotlivé pacienty nebude CELL schopen z poskytnutých údajů žádným způsobem identifikovat a to ani na základě přímého dotazu Poskytovateli. „Pseudonymními daty“ se pro účely této smlouvy rozumí data, v nichž jsou identifikační údaje osoby nahrazeny bezvýznamovým kódem, na základě něhož může CELL po přímém dotazu na Poskytovatele zjistit další údaje o léčbě konkrétního pacienta. Identifikační údaje konkrétního pacienta nebudou CELL poskytovány za žádných okolností.

5. XXXX se zavazuje zaplatit Poskytovateli cenu za poskytnutí dat do Registru v souladu s touto Smlouvou.

6. Projekty jsou vedeny v zájmu vědeckého poznání, a tedy i v zájmu jednotlivých pacientů. Neexistuje spojitost mezi Projekty a uzavíráním ostatních závazků nesouvisejících s Projekty. Tato smlouva nemá žádný vliv na nákup či objednávku jakéhokoli jiného zboží či služeb poptávaných Poskytovatelem.

2. Povinnosti Poskytovatele

1. Poskytovatel je odpovědný za řádné a včasné vkládání dat do Registru a to v posloupnosti, termínech a rozsahu vyplývajících z této smlouvy a jednotlivých projektů. Poskytovatel bude u každého projektu postupovat v souladu s platným protokolem projektu.

2. Poskytovatel se bude při předávání dat v technických záležitostech řídit pokyny a požadavky CELL (dále souhrnně jen „Pokyn“). V případě, že bude Pokyn CELL pro Poskytovatele neproveditelný, a to zejména z důvodu technických nebo právních překážek, je Poskytovatel povinen neprodleně CELL o důvodech neproveditelnosti informovat a navrhnout alternativní postup, jak zabezpečit řádné předání dat, tak aby byl naplněn účel projektu.

3. Poskytovatel provádí sběr a anonymizaci či pseudonymizaci dat na vlastních pracovištích prostřednictvím pověřeného zaměstnance (dále jen „Datamanažer“). Náklady Poskytovatele na práci Datamanažera či Datamanažerů jsou zahrnuty v ceně dle Čl. 5. této smlouvy. Mezi CELL a Datamanažerem nevzniká pracovněprávní vztah. Poskytovatel má povinnost zavázat Datamanžera/y mlčenlivostí nejméně ve stejném rozsahu, v jakém je dle této smlouvy a platných právních předpisů zavázán sám Poskytovatel.

4. Poskytovatel před zadáním anonymizovaných nebo pseudonymních dat pacienta do Registru zajistí podpis informovaného souhlasu pacienta se zpracováním jeho osobních údajů pro účely Registru, a to v rozsahu nezbytném pro realizaci konkrétních projektů. Poskytovatel se zavazuje uchovávat pacientem podepsaný informovaný souhlas v dokumentaci pacienta po dobu trvání projektu a dále po dobu nejméně pěti let od ukončení projektu. Pro zachování anonymity osobních údajů pacienta, nebude Poskytovatel informovaný souhlas předávat CELL, pokud si takové předání výslovně nevyžádá orgán veřejné moci, nebo pokud doložení Informovaného souhlasu nebude nezbytný k ochraně oprávněných zájmů CELL, zejména u soudního řízení.

5. Formulace textu informovaného souhlasu je odpovědností Poskytovatele. Poskytovatel může využít vzorového informovaného souhlasu obsaženého v příloze A této smlouvy, nebo využít vlastní text. V informovaném souhlasu však vždy musí být obsažena informace o:

1. Projektu/projektů v rámci něhož/nichž se budou zpracovávat údaje z léčby pacienta,

2. Skutečnosti, že se osobní údaje pacienta budou anonymizovat/pseudonymizovat na pracovišti Poskytovatele a v této formě předají CELL,

3. identifikační údaje CELL, včetně informací o webových stránkách CELL a kontaktních údajích na vedení CELL, kde může pacient získat další informace ohledně zpracování jeho osobních údajů v souladu s platnou legislativou

4. možnost pacienta získat či odmítnout souhlas se sekundárním zpracováním jeho pseudonymních dat za účelem dalšího vědeckého výzkumu v oblasti léčby leukémií i po ukončení projektu,

5. souhlas pacienta s tím, že nezávislý auditor pověřený CELL může nahlédnout do jeho zdravotnické dokumentace v případě kontroly, validace dat zadávaných do Registru, nebo monitorování Projektu/ů.

6. Poskytovatel odpovídá CELL za to, že údaje, jež jsou předmětem této smlouvy, budou sesbírány, zpracovány a předány v souladu s ustanoveními této smlouvy a v souladu s právními předpisy. Okamžikem předání dat do Registru odpovídá CELL za soulad zpracování dat s právními předpisy a za přijetí dostatečných technických a organizačních záruk ochrany dat.

7. CELL je oprávněn pověřit nezávislou třetí osobu k provedení kontroly správnosti zadávání dat a dodržování postupů vymezených protokolem. Poskytovatel je povinen poskytnout této osobě nezbytnou součinnost.

8. V případě, že se v Xxxxxxxx zpracovávají pseudonymní data a pacient poskytovatele oznámil poskytovateli, že si přeje vzít zpět souhlas se zpracováním, sdělí Poskytovatel neprodleně CELL kód, pod nímž je daný pacient označen. V případě anonymizovaných dat není zpětvzetí možné, protože záznam daného pacienta není z povahy věci možné dohledat.

3. Práva k výsledkům a jejich užití

1. Databáze tvořená daty zadávanými Poskytovatelem nebo Datamanažerem do Registru je pro účely této smlouvy dále označována jako „Primární data“. Tato Primární data jsou určena k dalšímu zpracování, ne ke zveřejnění. Data vzniklá dalším zpracováním Primárních dat jsou pro účely této smlouvy dále označována jako „Sekundární data“.

2. Primární data, jež mají původ u Poskytovatele, mohou být dále Poskytovatelem využívána pro jeho interní potřebu, zejména pro vědeckovýzkumné, klinické nebo manažerské účely Poskytovatele. Sekundární data, jsou duševním vlastnictvím CELL. Sekundární data, jež se přímo vztahují k aktivitám Poskytovatele, budou Poskytovateli zpřístupněna v rámci Registru, Poskytovatel s nimi bude zacházet jako s důvěrnou informací dle následujícího článku.

3. Primární i Sekundární data může poskytovatel zveřejnit nebo je poskytnout třetí osobě ke zveřejnění pouze s předchozím písemným souhlasem CELL nebo na základě Pokynu CELL.

4. Poskytovateli v souvislosti s plněním dle této smlouvy nevznikají jakákoliv autorská či spoluautorská práva ve vztahu k databázím vytvořeným v rámci Projektů či Registru, ani práva pořizovatele databáze ve smyslu autorského zákona. Poskytovatel se tímto vzdává veškerých případných majetkových práv, která by mu ve smyslu platné či budoucí právní úpravy z titulu spoluautorství mohla vzniknout.

5. XXXX je oprávněn nakládat s informacemi, údaji a daty poskytnutými na základě této smlouvy a použít výsledky činnosti Poskytovatele podle této smlouvy bez dalšího omezení, pokud jednotlivé úkony zpracování nenaruší principy ochrany soukromí a osobních údajů pacientů Poskytovatele.

4. Důvěrnost informací, závazek mlčenlivosti

1. Poskytovatel se zavazuje dodržovat při provádění činnosti dle této smlouvy pro CELL a v souvislosti s ní zásadu důvěrnosti, neveřejnosti a interního charakteru všech předaných informací a dat, stejně jako informací a dat, jež se dozvěděl nebo mohl dozvědět při výkonu svých práv a povinností z této smlouvy a v souvislosti s ní. Tyto informace a data jsou dále označeny jako „důvěrné informace“, přičemž pro účely této smlouvy se za takové považují především následující skutečnosti:

• skutečnosti tvořící obchodní tajemství CELL, tedy veškeré konkurenčně významné, určitelné, ocenitelné a v příslušných obchodních kruzích běžně nedostupné skutečnosti, které souvisejí se Registrem a jejichž vlastník (zde CELL) zajišťuje ve svém zájmu odpovídajícím způsobem jejich utajení;

• skutečnosti spadající pod know-how CELL;

• veškeré skutečnosti, o nichž se Poskytovatel doví, nebo s nimiž se seznámí, v souvislosti s plněním jeho povinností nebo vykonáváním práv z této smlouvy, zejména skutečnosti, znalosti, dovednosti či informace týkající se projektu, Registru a způsobu jejich fungování.

Smluvní strany se dále výslovně dohodly, že za důvěrné nebudou považovány pouze ty informace a data, které byly jako takové výslovně označené nebo které jsou veřejné nebo budou zveřejněny bez zavinění druhé smluvní strany.

2. Poskytovatel se tímto výslovně zavazuje, že bude zachovávat mlčenlivost o důvěrných informacích. Mlčenlivostí se pro účely této smlouvy rozumí zejména povinnost nesdělení, nevyzrazení, nezpřístupnění nebo nevyužití důvěrných informací, ať už pro sebe nebo pro třetí osobu, a to jakoukoli formou (jak přímo, tak nepřímo), a dále povinnost zajistit důvěrné informace tak, aby nedošlo k jejich prozrazení třetím osobám.

3. Poskytovatel se zavazuje, že s výjimkou případů vyplývajících ze zákona nebo z pravomocného rozhodnutí soudu nebo jiné veřejnoprávní autority, neposkytne žádnou důvěrnou informaci třetí osobě, ledaže by byl XXXX ve vztahu ke konkrétní osobě tohoto závazku výslovně zproštěn. Závazky vyplývající z tohoto článku trvají i po skončení této smlouvy po dobu deseti let.

5. Cena a platební podmínky

1. Spolupráce mezi Poskytovatelem a CELL probíhá v rámci jednotlivých projektů úplatně nebo bezúplatně.

2. V případě úplatného plnění mají Smluvní strany možnost si sjednat platební podmínky za poskytnuté služby formou:

   1. roční paušální platby za spolupráci na daném projektu;

   2. jednotkové odměny, kdy za jednu jednotku bude považován 1 ks validně vyplněného formuláře. Celková výše ceny pak bude odpovídat součtu všech jednotkových odměn za veškeré validně vyplněné formuláře Poskytovatelem v daném období.

3. Formy spolupráce ve smyslu odst. 5.2 a 5.3 na jednotlivých Projektech jsou blíže specifikovány v Příloze č. 2 této Smlouvy – Specifikace formy spolupráce na projektech, kterou bude stanovena i případná výše plateb Poskytovateli.

4. V případě úplatné formy spolupráce vzniká nárok na jednorázové vyplacení odměny vždy k 31. 12. daného kalendářního roku, v němž se spolupráce uskutečňovala.

5. V případě úplatné formy spolupráce ve smyslu odst. 5. 3. písm. b. je podkladem pro výpočet celkové výše odměny za dané období výstup s počty validně vyplněných formulářů z databáze projektu odsouhlasený CELL. Takto odsouhlasený podklad pro výpočet celkové výše odměny je přílohou daňového dokladu.

6. V případě úplatné formy spolupráce je odměna splatná na základě faktury - daňového dokladu. Datem uskutečnění zdanitelného plnění za příslušné období je vždy 31. 12. daného kalendářního roku. Splatnost se sjednává do 30 dnů ode dne obdržení bezchybného daňového dokladu CELL. Úhrada bude poukázána na účet Poskytovatele uvedený v záhlaví této smlouvy. Poplatky za transakce budou hrazeny dle podmínky SHA (zasílatel hradí pouze poplatky bance za odchozí platbu a příjemce platí své poplatky).

7. Pokud daňový doklad nebude vystaven bezchybně, je CELL oprávněn jej Poskytovateli vrátit k opravě. XXXX pak není v prodlení s jeho úhradou. Splatnost opraveného daňového dokladu se sjednává ve lhůtě do 14 dnů ode dne jeho obdržení CELL.

8. Cena bude hrazena s ohledem na platné právní předpisy v oblasti daně z příjmu a daně z přidané hodnoty.

6. Trvání smlouvy

1. Tato smlouva se uzavírá na dobu určitou, a to na dobu trvání jednotlivých projektů.

2. XXXX je oprávněn tuto smlouvu vypovědět v případě, že Poskytovatel nebude řádně příp. včas plnit své povinnosti plynoucí mu z této smlouvy. Výpověď musí být učiněna písemně a doručena Poskytovateli. Výpovědní doba činí jeden týden ode dne doručení výpovědi Poskytovateli.

6. Závěrečná ustanovení

1. Tato smlouva se řídí právním řádem České republiky. Xxxxxx výslovně touto smlouvou neupravené se řídí příslušnou právní úpravou.

2. Smluvní strany výslovně potvrzují, že realizace této smlouvy není smluvními stranami vnímaná ani zamýšlená jako prostředek k přesvědčování či motivaci k užívání, předepisování nebo jiné podpoře léků, nebo k jakémukoli ovlivňování Poskytování zdravotních služeb jednotlivým pacientům, případně jako přímé nebo nepřímé ovlivňování jakýchkoli odborných rozhodnutí. Zároveň smluvní strany výslovně potvrzují, že z titulu této smlouvy na straně CELL nevznikají žádné jiné povinnosti nebo závazky kromě povinností výslovně ve smlouvě uvedených.

2. Smluvní strany se dohodly, že veškeré případné spory vzniklé mezi nimi z právního vztahu založeného touto smlouvou nebo v souvislosti s ní, budou rozhodovány obecnými soudy České republiky.

2. Veškeré přílohy tvoří nedílnou součást této smlouvy.

2. Příloha č. 3 – Kontaktní osoby této Smlouvy obsahuje kontaktní údaje kontaktních osob jednotlivých projektů a kontaktní osoby Poskytovatele či zdravotnického zařízení. Změna přílohy č. 3 nevyžaduje sepsání dodatku k této Smlouvě a pro její platnou změnu postačí pouhý souhlas smluvních stran učiněný prostřednictvím nástrojů online komunikace.

2. Případná neplatnost některého ujednání této smlouvy nemá vliv na platnost ostatních ustanovení. Účastníci smlouvy se v tomto případě zavazují Poskytnout si vzájemnou součinnost k uzavření dodatku ke smlouvě, kde bude neplatná část smlouvy nahrazena novým ujednáním, a to ve lhůtě do jednoho měsíce poté, co tato potřeba vyvstane.

2. Strany si sjednaly, že odpověď na nabídku s dodatkem nebo odchylkou ve smyslu § 1740 odst. 3 občanského zákoníku se vždy považuje za protinávrh.

2. Tato smlouva nesmí být měněna nebo upravována jinak než písemnými dodatky, podepsanými oprávněnými zástupci obou smluvních stran, jež se stanou nedílnou součástí smlouvy. Tento postup se nepoužije pro změnu Přílohy č. 3 této smlouvy.

2. Smluvní strany tímto prohlašují, že jsou vázány pouze zvyklostmi, na kterých se výslovně dohodly. Smluvní strany si rovněž nepřejí, aby nad rámec výslovných ustanovení této smlouvy byla jakákoliv práva a povinnosti dovozovány z dosavadní či budoucí praxe zavedené mezi smluvními stranami.

2. Poskytovatel není oprávněn bez předchozího písemného souhlasu CELL převést svá práva a povinnosti z této smlouvy nebo z její části třetí osobě, stejně jako není bez předchozího písemného souhlasu CELL oprávněn postoupit své pohledávky nebo jejich část, jež má vůči CELL, jiné osobě. Poskytovatel není oprávněn bez předchozího souhlasu CELL jednostranně započítávat své pohledávky za CELL oproti svým dluhům vůči němu. Poskytovatel se v případě porušení svých povinností dle této smlouvy zavazuje odčinit CELL též vzniklou nemajetkovou újmu.

2. V případě že jedna ze Smluvních stran je povinným subjektem dle ustanovení zákona č. 340/2015 Sb. o Registru smluv si smluvní strany sjednávají, že účinnost této smlouvy nastává jejím zveřejnění v Registru smluv. Odpovědnost za její uveřejnění Smluvní strany nesou společně a nerozdílně. Pokud Smluvní strana zjistí, že tato Smlouva není v Registru smluv zveřejněna v souladu se zákonem o Registru smluv je povinna o této skutečnosti informovat smluvní stranu, která Xxxxxxx uveřejnila, bez zbytečného odkladu.

2. Smluvní strany prohlašují, že před podpisem této Smlouvy si vzájemně vyjasnily, které části Smlouvy podléhají utajení a nebudou zveřejněny v Registru smluv.

2. Nezveřejní-li Smluvní strany tuto Smlouvu nebo její část v Registru smluv dle zákona o Registru smluv, sledují tím ochranu vzájemných legitimních zájmů, zejména ochranu práv duševního vlastnictví, obchodní tajemství, know-how, utajovaných informací, osobních údajů nebo obdobnou ochranu práv třetích osob.

2. Smluvní strany prohlašují, že tato smlouva byla uzavřena v souladu s jejich pravou a svobodnou vůlí a že žádná z nich neuzavřela smlouvu v tísni nebo za jinak nápadně nevýhodných podmínek, což dosvědčují svými podpisy.

Nedílnou součástí smlouvy jsou tyto přílohy:

Příloha č. 1 – Seznam projektů a protokoly projektů

Příloha č. 2 – Specifikace formy spolupráce na projektech

Příloha č. 3 – Kontaktní osoby

Příloha č. 4 – Vzorový informovaný souhlas

______________________________ za CELL xxxx. XXXx. Xxxx Xxxxx, XXx. ______________________________ Za Poskytovatele Xxxx. Xxxxx Xxxxx, MBA

Č. protokolu:	Název projektu:
1	DATOOL – AML včetně XXXXXXXX
2	DATOOL ALL
3	INFINITY
4	CLLEAR
5	FIND ASPERGILIUS
6	FIND CANIDIDA
7	FIND RARE FUNGI
8	MIND
9	ECNM

Příloha č. 1 – Seznam projektů a protokoly projektů

Protokoly projektů jsou s ohledem na jejich souhrnný rozsah (souhrnně přes 150 stran) nahrány na datový disk (DVD) a přiloženy k této smlouvě. Protokoly jsou chráněny duševním vlastnictvím a nebudou zveřejněny v registru smluv.

Příloha č. 2 – Specifikace formy spolupráce na projektech

Název projektu	Forma spolupráce
DATOOL – AML včetně XXXXXXXX	Xxxxxxx
DATOOL ALL	Úplatná
INFINITY	Úplatná
CLLEAR	Úplatná
FIND ASPERGILIUS	Úplatná
FIND CANIDIDA	Úplatná
FIND RARE FUNGI	Úplatná
MIND	Úplatná
ECNM	Úplatná
Výše ročního paušálu celkem v Kč	1.200.000,- Kč

Příloha č. 3 – Kontaktní osoby

DATOOL – AML včetně XXXXXXXX

Za CELL

Za Poskytovatel

DATOOL ALL

Za CELL

Za Poskytovatel

INFINITY

Za CELL

Za Poskytovatel

CLLEAR

Za CELL

Za Poskytovatel

FIND ASPERGILIUS, FIND CANIDIDA, FIND RARE FUNGI

Za CELL

Za Poskytovatel

MIND

Za CELL

Za Poskytovatel

ECNM

Za CELL

Za Poskytovatel

Příloha A – Vzorový informovaný souhlas

Informovaný souhlas se sběrem a zpracováním dat o průběhu léčby ….

Název projektu: ……………. (dále jen Projekt)

Identifikace správce: Česká leukemická skupina z.s. IČO: 27020665

Sídlo správce: Interní hematoonkologická klinika FN Brno, Jihlavská 20 625 00 Brno, Česká republika

Webové stránky: xxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxx.xxx/

Kontakt: tel. mobil.

I. Informace pro pacienty o cílech projektu a účelu zpracování

….. popis nemoci, na níž se projekt zaměřuje…. , cíle a význam projektu atd.

Je žádoucí a nutné průběžně vyhodnocovat výsledky léčby nejen každého jednotlivého pacienta, ale i celých souborů pacientů. Z výsledků analýz získaných dat je pak možné upravovat léčbu nejen na individuální úrovni, ale rovněž vytvářet doporučení směřující k optimalizaci monitorování a léčby pacientů s danou nemocí v celosvětovém měřítku.

Česká leukemická skupina – pro život, z.s. (Dále jen „CELL“) je odbornou a neziskovou právnickou osobou, která sdružuje lékaře a zdravotnické pracovníky z vybraných pracovišť v ČR. Cílem této společnosti je zejména tvorba společných diagnostických a léčebných protokolů, organizování klinických a experimentálních studií, zavádění nových poznatků do diagnostiky a léčby. K tomuto je nezbytné vytvářet rozsáhlé databáze o průběhu léčby pacientů ze všech center vysoce specializované péče v ČR. Sesbíraná data jsou dále užívána výhradně za účelem výzkumu.

V databázích CELL i databázi Projektu platí přísná pravidla ochrany osobních dat (v ČR v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů). Veškeré údaje jsou anonymizovány nebo tzv. pseudonymizovány, tzn. že jsou vedeny pod kódem, který může identifikovat pouze vybraný personál pracoviště, kde je pacient sledován a léčen/neumožňuje zpětnou identifikaci.

I přesto, že jde o data pseudonymizovaná/anonymizovaná a dobře chráněná proto zneužití, si Vás dovolujeme požádat o poskytnutí písemného souhlasu se sběrem a zpracováváním výše uvedených údajů. Souhlas je dobrovolný a jeho neudělení nemá vliv na poskytovanou léčebnou péči. Souhlas můžete kdykoliv bez udání důvodu odvolat a data budou z obou registrů vymazána (platí pouze u pseudonymních). Odvolání souhlasu můžete učinit prostým písemným oznámením Vašemu poskytovateli zdravotních služeb nebo písemným oznámením CELL.

V případě dotazů ohledně zpracování dat pro výzkumné účely nebo v otázkách opatření, které CELL provádí v zájmu ochrany vašich osobních údajů se prosím obracejte na telefonní číslo: ……….. email ………., nebo přímo na sídlo CELL: „Jihlavská 20, 625 00 Brno“.

Informace o předávání dat mimo EU:

Údaje z Vaší léčby nebudou předávány mimo hranice EU.

II. Informovaný souhlas

Já, ……………………………………………………….., narozen(a) dne ……………………….,

dávám plný a vědomý informovaný souhlas, aby můj poskytovatel zdravotních služeb ……(název a sídlo)………… sbíral a zpracovával data týkajících se průběhu mé léčby při mém onemocnění na …... Xxxxxxxxxx, že jsem četl(a) text na první straně tohoto dokumentu, že jsem mu porozuměl(a) a případné nejasnosti mi byly vysvětleny.

Označením kolonky u názvu příslušné databáze (např. křížkem) a svým podpisem dávám na vědomí, že souhlasím s tím, aby data o mé léčbě byla mým poskytovatelem zdravotních služeb anonymizovaná/pseudonymizována a následně předána České leukemické skupině – pro život, z.s., kterou tímto oprávňuji k tomu, aby moje data dále zpracovávala k výzkumným účelům :

pro následné použití v databázi ….. po dobu trvání projektu …………..

…… (další případné projekty)….. po dobu trvání projektu …………..

Označením kolonky dávám svůj souhlas/uděluji nesouhlas, aby byla data o mé léčbě Českou leukemickou skupinou z.s. použita k výzkumným účelům i po ukončení výzkumných projektů zmíněných výše

Souhlasím s tím, aby byla má data použita k výzkumným účelům pro výzkum Leukémie a souvisejících onemocnění i po skončení výše uvedených projektů a to i pro projekty, jež nebyly ke dnešnímu dni zahájeny.

Xxxxx si, aby má data nebyla po ukončení projektu dále zpracovávána.

Jsem informován(a) o skutečnostech, že mám právo požadovat od správce přístup ke svým osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, a vznést námitku proti zpracování, jakož i o existenci mého práva na přenositelnost údajů. Jsem si vědom, že můžu tento souhlas kdykoliv odvolat a také že mám právo podat stížnost u dozorového úřadu.

V ……………………. Dne ……………………...

Podpis: ……………………………………………

Podpis zákonného zástupce:………………………………………………..

Prohlašuji, že jsem pacientovi/pacientce (zákonnému zástupci) poskytl(a) všechny potřebné informace vyplývající z textu na první straně tohoto dokumentu:

Xxxxx informujícího lékaře: …………………………………………

Podpis informujícího lékaře: ………………………………………....

V ………………………………… Dne …….……………………….

6