IČO
IČO
1.4.2018 |
1.7.2020 |
31.12.3000 |
IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy
Xxxxxxx XXX
S.L.A. s.r.o.
0 | 6 | 6 | 8 | 7 | 1 | 6 | 4 | ||
0 | 9 | 2 | 6 | 6 | 0 | 0 | 0 | ||
1 | 8 | 0 | 9 | A | 1 | 3 | 2 | ||
Název IČO
PĂÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.11.11 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do | |||||||||||
Typ B PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU | |||||||||||
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 9 2 6 6 0 0 1 PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU Ano Ne | |||||||||||
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL | Psychiatrická ambulance | ||||||||||
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ | |||||||||||
Město / Obec | Ulice | Č. orientační | Č. popisné | PSČ | Poř. | ||||||
Praha 8 | Uzavřená | 1 | 167 | 182 00 | 1 | ||||||
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 0 5 PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP Ano Ne ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Ano Ne Počet dnů poskytování péče v týdnu 5 Počet hodin poskytování péče v týdnu 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny) | |||||||||||
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) | Pořadí 1 | ||||||||||
od | do | od | do | místo provozování | |||||||
Pondělí | 08:00 | 17:00 | Uzavřená 167/1, Praha 8 | ||||||||
Úterý | 08:00 | 13:00 | 14:00 | 18:00 | Uzavřená 167/1, Praha 8 | ||||||
Středa | 08:00 | 14:00 | Uzavřená 167/1, Praha 8 | ||||||||
Čtvrtek | 12:00 | 18:00 | Uzavřená 167/1, Praha 8 | ||||||||
Pátek | 08:00 | 12:00 | 14:00 | 18:00 | Uzavřená 167/1, Praha 8 | ||||||
Sobota | |||||||||||
Neděle | |||||||||||
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ
Příjmení, jméno, titul ███████ █████ █████
Rodné číslo
Kategorie pracovníka
L3
Typ pracovníka X
Datum od 1.1.2019
bez lomítka
█ | █ | █ | █ | █ | █ | █ | █ | █ | █ |
Datum do 31.12.3000
Kapacita pracovníka
2,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru ███████████
Atestace v oboru
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
Jiná speciální odborná způsobilost
███████████████████████████████████████████████████████████
████████████████████
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP)
Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání
Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru
Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
od do od do
Pondělí
Úterý Středa
12:00
14:00
Čtvrtek Pátek
Sobota
Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI
Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
1 | |||
2 | |||
(zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE
Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od
Platnost do
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště) | ||||
Skupina | Kategorie pracovníka | Kapacita | ||
Lékaři | L3 | Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí | 36,00 | |
L2 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání | 4,00 | ||
L1 | Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání | 0,00 | ||
VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) | K3 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. | 0,00 | |
K2 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. | 0,00 | ||
K1 | Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním | 0,00 | ||
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) | J2 | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání | 0,00 | |
J1 | VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru | 0,00 | ||
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) | S4 | NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí | 0,00 | |
S3 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí | 0,00 | ||
S2 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) | 0,00 | ||
S1 | NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) | 0,00 | ||
SBM | NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity | 0,00 | ||
DI | Pracovník dopravy – Dispečer | 0,00 | ||
DD | Pracovník dopravy – Ăidič vozidla záchranné služby | 0,00 | ||
DZS | Pracovník dopravy – Ăidič zdravotnického vozidla DRNR | 0,00 | ||
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně | ||||
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy) | ||||
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce) Příslušný okres (dle sídla SZZ) Další okresy (příp. jmenovitě vypsat) Kraj (příp. jmenovitě vypsat) Česká republika Seznam okresů a krajů | ||||
Název | Kód | |||
Hl. m. Praha | 010 | |||
Ano | Ne |
Ano | Ne |
Ano | Ne |
Ano | Ne |
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA
(pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL)
Nasmlouvaný kód dopravy Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Kód Název Sazba Počet bodů Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1)
s. Rodné číslo
1 (bez lomítka)
Příjmení
Jméno
Titul
Kat. prac
Typ Datum od Datum do prac
Kapa cita
Fun. lic.1
Fun. lic.2
Fun. lic.3
Fun. lic.4
Fun. lic.5
Fun. lic.6
Fun. lic.7
Fun. lic.8
Fun. lic.9
Fun. li.10
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
███████
█████
█████ L3
█████ L3
█████ L2
O 1.4.2019
O 1.4.2019
O 1.4.2019
31.12.3000
31.12.3000
31.12.3000
30,00
4,00
4,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a)
s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b)
s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do
0 | 9 | 1 | 1 | 9 | ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 1 | 3 | 3 | SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 2 | 1 | 5 | INJEKCE I. M., S. C., I. D. | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 2 | 1 | 6 | INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ LÉČBY | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 2 | 1 | 9 | INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 2 | 2 | 3 | INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 1 | 1 | MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAĂE S PACIENTEM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 1 | 3 | TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETĂUJÍCÍHO LÉKAĂE PACIENTEM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 1 | 9 | KONZÍLIUM SPECIALISTOU - NÁVŠTĚVA SPECIALISTY U PACIENTA | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 3 | 2 | VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 4 | 3 | SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETĂENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 5 | 0 | INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTĂEBĚ OŠETĂOVÁNÍ (PÉČE) | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
0 | 9 | 5 | 5 | 1 | INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTĂEBY OŠETĂOVÁNÍ (PÉČE) | ||||||||
0 | 9 | 6 | 1 | 5 | (VZP) SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETĂENÍ U DĚTÍ VE VĚKU OD 6 DO 18 LET | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 0 | 2 | 1 | KOMPLEXNÍ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 0 | 2 | 2 | CÍLENÉ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 0 | 2 | 3 | KONTROLNÍ VYŠETĂENÍ PSYCHIATREM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 0 | 4 | 0 | SIGNÁLNÍ VÝKON - PACIENT SE SOUDNĚ NAĂÍZENÝM OCHRANNÝM AMBULANTNÍM LÉČENÍM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 0 | 5 | 0 | TELEFONICKÁ KONZULTACE PSYCHIATRA NEBO KLINICKÉHO PSYCHOLOGA V PÉČI O JEHO PACIENTA | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 1 | 1 | 7 | ROZHOVOR PSYCHIATRA, PEDOPSYCHIATRA, KLINICKÉHO PSYCHOLOGA NEBO | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
SEXUOLOGA S RODINOU A DALŠÍMI OSOBAMI | ||||||||
PSYCHOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ SYSTEMATICKÁ, PROVÁDĚNÁ PSYCHIATREM, | ||||||||
3 | 5 | 5 | 2 | 0 | KLINICKÝM PSYCHOLOGEM NEBO LÉKAĂEM S PSYCHOTERAPEUTICKOU | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
KVALIFIKACÍ. | ||||||||
3 | 5 | 6 | 1 | 0 | PSYCHOTERAPIE XXXXXXXXX, TYP I., PRO SKUPINU MAX. 9 OSOB Á 120 MINUT | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 5 | 6 | 5 | 0 | RODINNÁ SYSTEMATICKÁ PSYCHOTERAPIE Á 30 MINUT | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
3 | 8 | 2 | 1 | 0 | VYŠETĂENÍ ALKOTESTEM | 1.7.2020 | 31.12.3000 | |
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) | ||||||||
s. 3 | Kód ZTV | Název dle ZP | Souhrnný název pro skupinu | Výrobní číslo | Počet přístr. | Výrobce | Název od ZZ | Datum od | Datum do | |
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) | ||||||||||
s. 4 | Název vybavení | Počet kusů | Datum od | Datum do | ||||||
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) | ||||||||||
s. 7 | Skupina | Kód | Název | Smluvní cena | Datum od | Datum do | ||||
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) | ||||||||||
Nasmlouvaný kód dopravy | Smluvní ohodnocení výkonu dopravy | |||||||||
Kód | Název | Sazba | Počet bodů | Paušál | ||||||
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) | |||||||||||||
s.5 | Registrační značka (SPZ) | A (1,x,X) | B (1,x,X) | C (1,x,X) | D (1,x,X) | E (1,x,X) | F (1,x,X) | G (1,x,X) | Tovární značka | Datum od | Datum do | ||
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ | |||||||||||||
Skupina | Název | Celkem | |||||||||||
A | pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů | 0 | |||||||||||
B | pro dopravu raněných, nemocných a rodiček | 0 | |||||||||||
C | pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP) | 0 | |||||||||||
D | pro rychlou lékařskou pomoc (RLP) | 0 | |||||||||||
E | pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém | 0 | |||||||||||
F | pro přepravu nedonošených novorozenců | 0 | |||||||||||
G | pro poskytování LSPP | 0 | |||||||||||
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem | 0 | ||||||||||||
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.7.2020. Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období od 1.4.2019 do 30.6.2020.
Nasmlouvání výkonu 09615 s účinností od 1.1.2020. PKČ 1,0 (40 ord. hodin). Poskytovatel zdravotních služeb garantuje, že technický stav přístrojového vybavení je kontrolován a odpovídá platným právním předpisům.
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.4.2019. Tato Příloha č. 2 nahrazuje poslední Přílohu č. 2 platnou pro období od 1.2.2019 do 31.3.2019.
1) upraven rozpis ordinační doby
2) upraven seznam pracovníků poskytující péči na pracovišti - lékař v kategorii L2 pracuje pod odborným dohledem vedoucího lékaře M kategorie L3
===
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.2.2019. Tato Příloha č. 2 nahrazuje poslední Přílohu č. 2 platnou pro období od 1.1.2019 do 31.1.2019.
1) Změna místa poskytování zdravotních služeb - nyní: Uzavřená 167/1, 182 00 Praha 8.
2) Nasmlouvání výkonu 09513 - Telefonická konzultace ošetřujícího lékaře s pacientem. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 09513 s účinností od 1.2.2019, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků.
Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytovaní zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 09266001, Uzavřená 167/1, 182 00 Praha 8
===
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.1.2019. Tato Příloha č. 2 nahrazuje poslední Přílohu č. 2 platnou pro období od 1.8.2018 do 31.12.2018.
1) upraven rozpis ordinačních hodin
2) upraven seznam pracovníků poskytující péči na pracovišti - lékař v kategorii L2 pracuje pod odborným dohledem vedoucího lékaře kategorie L3.
===
Aktualizace Přílohy č. 2 pro období od 1.8.2018. Tato Příloha č. 2 nahrazuje poslední Přílohu č. 2 platnou pro období od 1.4.2018 do 31.7.2018.
Nasmlouván výkon 09532 - SIGNÁLNÍ VÝKON PROHLÍDKY DISPENZARIZOVANÉ OSOBY. Smluvní strany se dohodly, že nasmlouvání výkonu 09532 s účinností od 1.8.2018, není důvodem pro navýšení celkové výše úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků.
===
Příloha č. 2 k nové Smlouvě od 1.4.2018:
Poskytovatel přebírá ze smlouvy č. 6A09A266, IČ: 63109565, XXXx. Xxxxxxx Xxxxxxxx referenční údaje, modifikované ve vazbě na změnu rozsahu nasmlouvané zdravotní péče. Podle dohody smluvních stran poskytovatel poskytuje zdravotní služby výhradně v registrovaném místě poskytovaní zdravotních služeb na adrese pracoviště IČP: 09266001, Střelničná 1680/8, 182 00 Praha 8.
Výkony psychoterapie 35520,35610,35650 může provádět pouze lékař s funkční specializací v systematické psychoterapii.