Žádost o smlouvu

Domácnosti

Žádost o smlouvu

Číslo místa spotřeby 1) Výrobní číslo elektroměru 1)

Důvod žádosti uzavření smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny (dodávka + distribuce) uzavření smlouvy o dodávce elektřiny

změna smlouvy z důvodu změny produktu dodávky elektřiny / sazby distribuce* změna smlouvy z důvodu zvýšení proudové hodnoty hlavního jističe

*) Tato žádost slouží pro změnu sazby distribuce, která vyvolá změnu struktury odběru.

Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Informace k vyplnění žádosti najdete na konci tohoto formuláře.

Zákazník

Příjmení, jméno, titul Rodné číslo 2)

Telefon Mobil Fax E-mail

Adresa trvalého pobytu

Ulice Číslo popisné Číslo orientační

Obec, část obce PSČ

Okres Stát

Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů

(vyplňte, pokud se neshoduje s údaji uvedenými v kolonce adresa sídla firmy / trvalého pobytu)

Ulice				Číslo popisné		Číslo orientační
Obec, část obce						PSČ
Okres Kontaktní osoba 3)
Příjmení, jméno, titul						Rodné číslo 2)
Telefon		Mobil		Fax		E-mail
Odběrné místo

Číslo EAN Provozovatel distribuční soustavy (vyplňte pokud provozovatelem (pokud bylo na odběrné místo již přiděleno - uvedeno ve smlouvě) distribuční soustavy není E.ON Distribuce, a.s.)

Adresa odběrného místa (vyplňte, pokud se neshoduje s údaji uvedenými v kolonce adresa trvalého pobytu)

Ulice Číslo popisné Číslo orientační

Obec, část obce PSČ

Okres Katastrální území / číslo parcely

Patro Číslo bytu

E.ON Energie, a.s.

Lannova 205/16

370 49 České Budějovice

IČ: 26078201 DIČ: CZ26078201

Společnost je zapsána v obchodním rejstříku

vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1390.

Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54

656 54 Brno

20286101-0307-049-3

Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON)

Datum přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)

Dodávka a distribuce elektřiny

Stávající produkt dodávky elektřiny

Požadovaný produkt dodávky elektřiny

Stávající sazba distribuce

Požadovaná / sjednaná 4) sazba distribuce

Stávající hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon)

Jednofázový (A)

Třífázový (A)

Požadovaná hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon)

Jednofázový (A)

Třífázový (A)

Požadovaný termín zahájení dodávky elektřiny

Úhrada plateb, zálohy

Způsob úhrady faktur přímým inkasem z účtu

Způsob úhrady záloh shodně s fakturou

Bankovní spojení SIPO

nejbližší možný

příkazem k úhradě SIPO

pozdější:

poštovní poukázkou

Číslo účtu / kód banky Spojovací číslo SIPO / kód OZ

Požadovaný cyklus záloh

měsíční

čtvrtletní

Požadovaná výše zálohy pro první zúčtovací období (Kč) 5)

Prohlášení zákazníka

- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti.

- Zákazník poskytuje souhlas ke zpracování svých osobních údajů

v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identi- fikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy

o dodávce nebo smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny, a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání

veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. Zákazník dále uvádí, že byl srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených osobních údajů.

- Zákazník potvrzuje, že má uzavřenou smlouvu o připojení k distri- buční soustavě s příslušným provozovatelem distribuční soustavy v souladu s údaji uvedenými v této žádosti.

Datum Podpis zákazníka

Přílohy k žádosti

- Úředně ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo úředně ověřenou kopii listiny o zřízení právnické osoby ne starší než tři měsíce. (Fyzické osoby, které nemají obchpodní firmu, uvedené doklady nepředkládají)

- Doklady, které předepisuje smlouva o připojení k distribuční soustavě provozovatele DS

- Konečný zákazník připojený na hladinu napětí vn,vvn přiloží rozpis měsíční rezervované kapacity, předpokládané spotřeby el. energie v následujících měsících roku a výkony pro regulační stupně dle vyhl. 219/2001Sb.

- Provozovatel lokální distribuční soustavy, do které je připojena výrobna elektřiny, popíše parametry dodávky a lokální spotřeby této výrobny.

Technické údaje o odběrném místě - výpis z revizní zprávy

V případě, že nebudou níže uvedené údaje potvrzeny revizním technikem, požadujeme k této žádosti přiložení kopie platné revizní zprávy. 6)

Údaje o elektroměrovém rozvaděči

Jednofázový elektroměr Třífázový elektroměr

jednotarifový jednotarifový

dvoutarifový dvoutarifový

Elektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka Typ hlavního jističe (vypínací charakteristika)	přístupný B		C	nepřístupný D
Instalované spotřebiče				Příkon [kW]
Ohřev vody přímotopný
Ohřev vody akumulační
Elektrické přímotopné vytápění
Elektrické akumulační vytápění
Elektrické hybridní vytápění - přímotopná část
Elektrické hybridní vytápění - akumulační část
Klimatizace
Tepelné čerpadlo
Osvětlení
Motory s těžkým rozběhem
Ostatní spotřebiče - jednofázové
Ostatní spotřebiče - třífázové
Celkový instalovaný příkon
Celkový blokovaný příkon

Charakter odběrného místa (rodinný dům, byt, rekreační objekt apod.)

Odběrné místo splňuje podmínky pro přiznání požadované sazby distribuce ano ne Je provedeno blokování podle podmínek požadované sazby distribuce ano ne

Informace o revizní zprávě

Revizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozváděč a elektrickou přípojku číslo:

Revizní technik

Příjmení, jméno, titul Evidenční číslo osvědčení revizního technika

Ulice Číslo popisné Číslo orientační

Obec, část obce PSČ

Telefon Mobil Fax E-mail

Datum

Podpis revizního technika / otisk razítka

Revizní technik prohlašuje, že odběrné elektrické zařízení odpovídá technickým normám a je z hlediska bezpečnosti schopné provozu a že technické údaje o odběrném místě uvedené na tomto formuláři jsou správné a pravdivé.

Vlastník dotčené nemovitosti
Příjmení, jméno, titul / obchodní firma				Rodné číslo 2) / IČ
Ulice		Číslo popisné		Číslo orientační
Obec				PSČ
Okres		Stát

Souhlas

Vlastník výše uvedené nemovitosti souhlasí s uzavřením smlouvy o dodávce elektřiny / smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny pro odběrné místo v souladu se zákonem č. 458/2000 Sb., v platném znění, mezi výše uvedeným zákazníkem a E.ON Energie, a.s.

Datum

Podpis vlastníka nemovitosti / otisk razítka

Vysvětlivky

1) Vyplňte pouze v případě žádosti o změnu stávající smlouvy. Číslo místa spotřeby je uvedeno na těchto dokladech: Smlouva, Faktura za elektřinu, Předpis splátek záloh nebo Záloha na elektřinu, které byly vystaveny po 1. 1. 2005.

2) Místo rodného čísla (nepovinný údaj) lze uvést datum narození.

3) Kontaktní osoba je osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny na odběrném místě.

4) Žádáte-li o smlouvu o dodávce elektřiny, sazbu distribuce si smluvně sjednejte u příslušného provozovatele distribuční soustavy.

Informace k vyplnění žádosti

Naši pracovníci Vám s vyplněním žádosti rádi pomohou.

- Telefonicky na Zákaznické lince E.ON - tel. 000 000 000

- Osobně v obchodních kancelářích E.ON

- E-mailem na adrese xxxx@xxx.xx

- Prostřednictvím internetu xxx.xxx.xx

Smlouvu podepisuje osoba uvedená v kolonce „Zákazník“. V případě zastoupení této osoby je nutné předložit ověřenou plnou moc.

Zákazník si může zvolit jakýkoli produkt na dodávku elektřiny, pokud splní podmínky pro jeho přiznání.

Informace o nabízených produktech najdete v platném „Ceníku dodávky elektřiny E.ON Energie, a.s. pro Domácnosti“. Informace o příslušných sazbách distribuce a podmínkách pro jejich přiznání najdete v platném cenovém rozhodnutí ERÚ.

5) Požadovaná výše zálohy musí minimálně odpovídat:

- v případě smlouvy na sdružené služby dodávky elektřiny součtu měsíčních platů za příkon a stálých platů za dodávku elektřiny

v příslušném fakturačním období,

- v případě smlouvy na dodávku elektřiny součtu stálých platů za dodávku elektřiny v příslušném fakturačním období.

6) Revizní zprávu nevyžadujeme v případě uzavření nové smlouvy z důvodu změny dodavatele.

V případě nepřístupnosti elektroměrového rozvaděče (např. uvnitř objektu) budete v souvislosti s namontováním elektroměru nebo jeho případnou výměnou kontaktován podle vámi uvedených údajů za účelem dohod- nutí termínu zpřístupnění odběrného místa.

V případě, že požadovaná změna vyvolá navýšení instalovaného příkonu nebo u změny sazby distribuce, kde je nutná výměna elektroměru

(z jednotarifového na dvoutarifový a naopak), je nutné, aby zákazník:

- měl uzavřenou smlouvu o připojení k distribuční soustavě v souladu s údaji uvedenými v této žádosti,

- předložil řádně vyplněnou tuto žádost včetně podpisu revizního technika nebo předložil kopii platné revizní zprávy.

Vyplněnou žádost zašlete na korespondenční adresu uvedenou v záhlaví.