SOUHLAS S POŘÍZENÍM A POUŽITÍM FOTOGRAFIÍ/AUDIO/VIDEO ZÁZNAMŮ v

SOUHLAS S POŘÍZENÍM A POUŽITÍM FOTOGRAFIÍ/AUDIO/VIDEO ZÁZNAMŮ v

souladu s ust. § 84 a násl. zák. č. 89/2012 Sb., Občanského zákoníku a čl. 7 GDPR

Já, níže podepsaný/á:

Jméno a příjmení: ................................................................................

Trvalé bydliště: .................................................................................

Datum narození: .................................................................................

Název akce, reportáže: ……………………………………..………….

Souhlasím s tím, aby Nemocnice Xxxxxxx a Xxxxxxxx Xxxxxxx, a.s. (dále jen Xxxxxxxxx Xxxxxxx) použila vytvořené fotografie nebo audio/video záznam mé osoby/mého dítěte (dále jen materiál). Dále souhlasím s užitím pořízených fotografií a audio/video materiálů, ať už v podobě hmotné či digitalizované (nehmotné), a to zejména následujícím způsobem:

1. Nemocnice Benešov je oprávněna užít fotografie a audio/video materiál pro svou vlastní potřebu a pro účely prezentace své práce na všech sociálních sítích a webových stránkách, které Nemocnice Benešov zřizuje.

2. Dále je Nemocnice Benešov oprávněna poskytnout licenční oprávnění k užití fotografií a audio/video materiálů jako svých autorských děl, třetím osobám, a to pro účely reklamní (komerční) i redakční (tzn. uveřejňování v periodickém tisku).

Souhlasím s tím, že fotografie a audio/video materiály mohou být změněny, použity jako součást díla souborného nebo může být použita pouze jejich část.

Souhlasím s tím, aby Nemocnice Benešov, tyto materiály případně i ve spojení s mými identifikačními údaji výše zpracovávaly za účelem archivace, prezentace na sociálních sítích a webových stránkách a za účelem poskytování licencí k těmto materiálům.

Prohlašuji, že jsem si vědom/a, že tento souhlas mohu kdykoli odvolat, a to emailem doručeným na xxxx@xxxxxxxx-xx.xx případně zprávou doručenou na další kontaktní místa uvedená v zásadách zpracování osobních údajů. Beru na vědomí, že odvolání souhlasu působí pouze do budoucna a není tedy dotčena zákonnost předchozího zpracování založeného na tomto souhlasu (před jeho odvoláním).

Více informací o zpracování osobních údajů v Nemocnici Benešov a o souvisejících právech subjektů údajů naleznete na xxx.xxxxxxxx-xx.xx

Prohlašuji, že výše uvedenému textu plně rozumím a stvrzuji ho svým podpisem dobrovolně. V Benešově dne …………………… podpis………………………………………………

V případě, že osoba, jejíž fotografie jsou pořizovány, nedosáhla věku 18‐ti let, nebo není

právně způsobilá k podpisu tohoto souhlasu, podepíše souhlas její oprávněný zástupce. Xxxxx a příjmení oprávněného zástupce:

………………………………………………………………………………………………

V Benešově dne ……………………… podpis oprávněného zástupce …………………………