ČESKÁ PODNIKATELSKÁ POJIŠŤOVNA, A.S., VIENNA INSURANCE GROUP
ČESKÁ PODNIKATELSKÁ POJIŠŤOVNA, A.S., VIENNA INSURANCE GROUP
Záznam z jednání
všechny typy PZ PODLE § 21 ZÁKONA č. 38/2004 Sb. a § 2789 ZÁKONA č. 89/2012 Sb.
Pojistná smlouva číslo
k nové pojistné smlouvě
ke stávající pojistné smlouvě
Oddíl A POJIŠŤOVNA, POJISTITEL
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group (dále jen „POJIŠŤOVNA“ , „POJISTITEL“)
se xxxxxx Xxxxx 0, Xxxxxxxx 000/00, 000 00, Xxxxx republika, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433 e-mail: xxxx@xxx.xx, xxxx://xxx.xxx.xx IČ: 639 98 530
Adresa pro zasílání korespondence: X.X.XXX 28, 664 42 Modřice Klientská linka: 957 444 555
Oddíl B ČESKÁ NÁRODNÍ BANKA (dále jen „ČNB“)
Na Příkopě 28, 115 03, Praha 1, tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000
Oddíl C ZÁJEMCE O POJIŠTĚNÍ (dále jen „KLIENT“)
Jméno a příjmení / Obchodní firma (název):
Bydliště / Sídlo:
E-mail:
Osoby jednající za klienta / Xxxxx a příjmení:
Xxxxx a příjmení:
Osoba povinná publikovat smlouvu v registru smluv podle zákona č. 340/2015 Sb. ANO NE
Telefon:
Kontaktní adresa:
Dat. nar. / IČ:
Oddíl D POJIŠŤOVACÍ ZPROSTŘEDKOVATEL
OSOBA PODÍLEJÍCÍ SE NA ZPROSTŘEDKOVATELSKÉ ČINNOSTI PZ
POJIŠŤOVACÍ ZPROSTŘEDKOVATEL (PZ)
nebo zaměstnanec pojistitele oprávněný sjednávat pojištění nebo jeho zaměstnanec či PZ oprávněný sjednávat pojištění Typ pojišťovacího zprostředkovatele: Typ pojišťovacího zprostředkovatele:
Registrační číslo ČNB: Registrační číslo ČNB:
IČ: IČ:
Jméno a příjmení / Obchodní firma (název): Jméno a příjmení / Obchodní firma (název):
Bydliště / Sídlo / Místo podnikání: Bydliště / Sídlo / Místo podnikání:
Telefon:
E-mail:
Telefon:
E-mail:
Osoba jednající za zprostředkovatele: Osoba jednající za zprostředkovatele:
Osoba jednající za zprostředkovatele: Osoba jednající za zprostředkovatele: Zprostředkovatel je na základě plné moci oprávněn sjednávat produkty z nabídky pojistitele.
Oddíl E POVINNÉ INFORMACE PRO KLIENTA PODLE § 21 ZÁKONA č. 38/2004 Sb.
Pro všechny typy pojišťovacích zprostředkovatelů:
Zprostředkovatel může vykonávat svou činnost pro více pojistitelů, pokud nejsou nabízené pojistné produkty vzájemně konkurenční. Zprostředkovatel neprovádí analýzu konkurenčních produktů ve smyslu § 21 odst. 7 výše uvedeného zákona.
Pro typ PZ: VPZ
Zprostředkovatel vykonává svou činnost pouze pro pojistitele uvedeného v oddílu A.
Zprostředkovatel neprovádí analýzu konkurenčních produktů ve smyslu § 21 odst. 7 výše uvedeného zákona.
Pro typ PZ: VPA
NEPROVÁDÍ
PROVÁDÍ
Zprostředkovatel může svou činnost vykonávat pro více pojistitelů.
Pojišťovací agent analýzu konkurenčních produktů ve smyslu § 21 odst. 7 zákona č. 38/2004 Sb.
Pro typ PZ: PA
Zprostředkovatel v oddílu D nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu pojišťovny specifikované v oddílu A převyšující 10 %. Pojišťovna specifikovaná v oddílu A nemá přímý ani nepřímý podíl na hlasovacích právech a kapitálu zprostředkovatele specifikovaného v oddílu D převyšující 10 %.
Stížnost na zprostředkovatele lze podat na kterémkoliv obchodním místě pojišťovny nebo u ČNB, žalobu lze podat u příslušného soudu. Registraci zprostředkovatele lze ověřit u České národní banky na adrese XXX, Xx Xxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx 0, nebo na internetové adrese xxx.xxx.xx. V případě stížnosti na zprostředkovatele či pojistitele je možné v případě neživotního pojištění podat návrh na řešení sporu České obchodní inspekci (xxx.xxx.xx), v případě životního pojištění návrh finančnímu arbitrovi (xxx.xxxxxxxxx.xx).
Byla-li pojistná smlouva uzavřena formou obchodu na dálku nebo mimo obchodní prostory, má pojistník právo odstoupit od pojistné smlouvy ve lhůtě 14 dnů ode dne jejího uzavření vyjma pojistných smluv životního pojištění. Podmínky pro odstoupení od pojistné smlouvy životního pojištění jsou uvedeny v Informacích pro zájemce o pojištění. Pojistník nemůže odstoupit od smlouvy cestovního pojištění uzavřené na dobu kratší než 1 měsíc. Podmínky pro odstoupení od pojistné smlouvy a formulář pro odstoupení jsou k dispozici na webových stránkách xxx.xxx.xx.
T.č. Záznam I 1/2018
Oddíl E POVINNÉ INFORMACE PRO KLIENTA PODLE § 21 ZÁKONA č. 38/2004 Sb.
Zaměstnanec neprovádí analýzu konkurenčních produktů ve smyslu § 21 odst. 7 výše uvedeného zákona.
Pro typ PZ: ZAM
NEPROVÁDÍ
PROVÁDÍ
Zprostředkovatel zastupuje klienta a může svou činnost vykonávat pro více pojistitelů.
Pojišťovací makléř analýzu konkurenčních produktů ve smyslu § 21 odst. 7 zákona č. 38/2004 Sb.
Pro typ PZ: PM
VYJÁDŘENÍ POTŘEB KLIENTA / SPECIFIKACE POŽADAVKŮ KLIENTA
SPOLEČNÁ ČÁST – PRO ŽIVOTNÍ A NEŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
POJIŠTĚNÍ ŽIVOTNÍ A ÚRAZOVÉ (PŘÍLOHA)
Oddíl F POTŘEBY A POŽADAVKY KLIENTA
POJIŠTĚNÍ MAJETKU A ODPOVĚDNOSTI (retail)
Domácnost / Rekreační domácnost
Stavba / Rekreační stavba Pojištění bytových domů Pojištění nákladů na léčbu psa Pojištění právní ochrany Odpovědnost – jaká?
POJIŠTĚNÍ VOZIDLA
Povinné ručení Havarijní pojištění
Doplňková pojištění – dle aktuální platné nabídky
POJIŠTĚNÍ PODNIKATELŮ
Majetek podnikatelů Odpovědnost podnikatelů Pojištění finančních rizik Jiné pojištění:
POJIŠTĚNÍ CESTOVNÍ
Léčebné výlohy do zahraničí Sdružené cestovní pojištění
Náklady na veterinární léčbu u zvířete v zahraničí
POJIŠTĚNÍ ÚPADKU CK
Požadavky a potřeby klienta
Informace o klientovi (zejména: zkušenosti, finanční situace, oblast podnikání, místo a zařízení nemovitosti a domácnosti klienta)
Vyhodnocení situace, podstupovaných rizik
Doporučení a odůvodnění
Odchylky od požadavků klienta a zdůvodnění
Xxxxxx odmítl sdělit některý z údajů oddílu F.
Klient byl upozorněn na skutečnost, že chybějící informace mohou ovlivnit doporučení daného produktu.
Oddíl G Prohlášení klienta
Prohlašuji, že jsem porozuměl povinným informacím pro klienta uvedeným v oddílu E a že veškeré uvedené potřeby a požadavky jsou zaznamenány jasně, přesně, úplně a srozumitelně a informace mi byly také poskytnuty srozumitelně, jasně a přesně. Prohlašuji, že mi bylo požadované pojištění vysvětleno, byly mi zodpovězeny všechny položené dotazy a že výše dohodnutého pojistného odpovídá mým možnostem a schopnosti dlouhodobě dostát dobrovolně přijatému závazku.
Klient prohlašuje, že rozsah pojištění sjednaný v pojistné smlouvě si zvolil sám a je schopen posoudit, zdali se tento rozsah liší od jeho potřeb a požadavků, zjištěných před uzavřením pojistné smlouvy. Pokud se tento obsah liší, pak je tato skutečnost výsledkem klientovy optimalizace pojistných nebezpečí a optimalizace výše pojistného, se kterou klient souhlasí a je s ní srozuměn. V případě odlišného nastavení investiční strategie v rámci investičního životního pojištění je tato skutečnost výsledkem optimalizace míry investičního rizika a možného výnosu.
Oddíl H Osoba jednající s klientem za zprostředkovatele
Číslo zprostředkovatele: Xxxxx a příjmení:
Osoba jednající s klientem prohlašuje, že sjednaná pojistná smlouva nebo modelace pojištění odpovídá a požadavkům klienta.
neodpovídá
zjištěným potřebám
Odmítnutí záznamu klientem.
V Dne
Podpis klienta Podpis pojišťovacího zprostředkovatele
KAŽDÝ LIST TOHOTO DOKUMENTU JE NUTNÉ OPATŘIT ORIGINÁLNÍM PODPISEM
Příloha: Záznam z jednání – životní a úrazové pojištění
Potřeby a požadavky klienta
I. aŽivotní a úrazové pojištění
Pojistná smlouva č. …………………………..
1. Co upřednostňujete u pojištění osob? | 2. O jaké pojištění máte zájem? | |
Splnění podmínek pro daňové zvýhodnění | Investiční životní pojištění s možností volby investiční strategie (IŽP) | |
Možnost výběru finančních prostředků během trvání pojištění (nelze pro daňově zvýhodněnou smlouvu) | Kapitálové životní pojištění s garantovanými pojistnými částkami (KŽP) | |
Garanci zhodnocení | Rizikové životní / úrazové pojištění (na konci pojištění bez výplaty) | |
Pojistná smlouva má obsahovat investiční složku | ||
Možnost změn smlouvy v průběhu pojištění | ||
3. Rozsah pojištění pro 1. pojištěného (shodného s pojistníkem nebo odlišného od pojistníka) | ||
Pojištění pro případ dožití | Pobyt v nemocnici při úrazu | |
Pojištění pro případ smrti | Připojištění vlastních dětí na shodná úrazová rizika | |
Zproštění od placení pojistného | Pracovní neschopnost z důvodu nemoci | |
na vybraná pojištění z důvodu přiznání invalidního důchodu | Pracovní neschopnost z důvodu nemoci a úrazu | |
na hlavní pojištění (smrt a dožití) z důvodu ztráty zaměstnání | Pobyt v nemocnici při nemoci nebo těhotenství | |
Invalidita | Služby zdravotní asistence | |
Pojištění pro případ závislosti na péči II.–IV. stupně | Celoroční cestovní pojištění | |
Příspěvek na pořízení zvláštní pomůcky | Právní ochrana rodiny | |
Vybraná závažná onemocnění | Odpovědnost občana v běžném občanském životě | |
Smrt úrazem | Odpovědnost zaměstnance při výkonu povolání | |
Trvalé následky úrazu | Pojištění další dospělé osoby pro případ některé z výše uvedených situací* | |
Doba léčení úrazu | Samostatně pojištěné děti* | |
4. Jakou míru rizika při dlouhodobém investování finančních prostředků v rámci IŽP preferujete? | ||
Preference investice jen do garantovaného fondu | Střední riziko se střední pravděpodobností ztráty – možnost středního výnosu | |
Nízké riziko s nižší pravděpodobností ztráty – možnost nižšího výnosu Vysoké riziko s vyšší pravděpodobností ztráty – možnost vysokého výnosu | ||
II. aFinanční situace klienta
*Stvrzuji, že požadovaný rozsah pojištění dalších osob odpovídá pojistnému zájmu krytí sjednanému v pojistné smlouvě.
1. Aktuální výdaje a příjmy (Kč) | ||
Výdaje | částka měsíčně | |
Bydlení, půjčky, úvěry, leasing apod. | ||
Pravidelné příjmy | částka měsíčně | |
Čistý měsíční příjem | ||
OSVČ – měsíční částka | ||
Ostatní – specifikujte formu | ||
Součet příjmů | ||
3. Krátkodobé finanční rezervy | ||
Kolik prostředků máte k dispozici pro nečekané výdaje? | ||
4. Informace o majetku klienta | ||
Automobil | ano | ne |
Forma bydlení | vlastní | nájem |
2. Aktivity, které jste již na finančním trhu uskutečnil/a |
Druh pojištění ano ne |
Investiční životní pojištění nebo jiné produkty z oblasti investic |
Kapitálové životní pojištění |
Rizikové životní pojištění |
Úrazové pojištění |
Penzijní připojištění |
Pojištění motorového vozidla |
Pojištění majetku |
Úvěr |
Celkem smluv |
Tato příloha je nedílnou součástí záznamu z jednání.
Xxxxxx odmítl sdělit některý z údajů z bodu I. Xxxxxx odmítl sdělit některý z údajů z xxxx XX.
Klient byl upozorněn na skutečnost, že chybějící informace mohou ovlivnit doporučení daného produktu.
V Dne
Podpis klienta Podpis pojišťovacího zprostředkovatele