Domácnosti – Žádost
Domácnosti – Žádost
o trvalé připojení odběrného místa k distribuční soustavě NN
Na základě Zákazníkem uvedených údajů v tomto formuláři bude uzavřena nebo změněna Smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny/ Smlouva o dodávce elektřiny mezi Dodavatelem a Zákazníkem (dále jen „Smlouva“) z důvodu:
☐ Připojení nového odběru ☐ Krátkodobé připojení
☐ Změna sazby, jističe nebo charakteru odběru ☐ Změna dodavatelem
Dodavatel
REKO a.s., se sídlem Tř.Kpt.Xxxxxx 1845/26, 602 00 Brno, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka , IČ: 13690299, DIČ: CZ13690299, bankovní spojení KB, a.s. č.ú.: 115-56790267/0100,
Web: xxx.xxxx.xx, email: xxxx@xxxx.xx, tel.: 000 000 000
Číslo smlouvy: | Číslo elektroměru: | |||
Zákazník | ||||
Xxxxx, Příjmení, Titul: | Datum narození: | |||
Adresa místa trvalého pobytu Xxxxx: | číslo popisné / orientační: | PSČ: | ||
Obec: | místní část: | |||
Telefon: | E-mail: | |||
Korespondenční adresa | ☐ Stejná jako adresa trvalého pobytu ☐ Xxxx (vyplňte) | |||
Obchodní firma – Název: | Datum narození: | |||
Ulice: | číslo popisné / orientační: | PSČ: | ||
Obec: | místní část: | |||
Specifikace odběrného místa | EAN: | |||
Ulice: | číslo popisné / orientační: | PSČ: | ||
Obec: | místní část: | |||
Č. parcelní ( u novostavby): | Katastrální území (u novostavby): | |||
Patro: | Číslo bytu: | |||
Připojované elektrické spotřebiče Druh spotřebiče | Stávající | Nové | Druh spotřebiče Stávající | Nové |
Osvětlení | kW | kW | Standardní spotřebiče do 16A kW | kW |
Ohřev vody - akumulační | kW | kW | Elektrické vaření kW | kW |
Akumulační topení | kW | kW | Přímotopné topení kW | kW |
Tepelné čerpadlo | kW | kW | Motory, svářečky apod. kW | kW |
Další údaje: | ||||
Způsob připojení: ☐ 1-fázový | ☐3-fázový | Požadovaná hodnota jističe: A | ||
Požadovaná distribuční sazba: | Požadovaný termín připojení: | |||
Druh odběru: ☐ RD | ☐ Byt | ☐ Stavba ☐ Rekreační objekt | ||
Doba trvání krátkodobého připojení do:
Prohlášení žadatele
̶- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů, uvedených v éto žádosti i na všech přílohách k této žádosti
Zákazník potvrzuje, že je oprávněn odběrné místo užívat na základě vlastnického nebo jiného práva
̶ Žadatel poskytuje souhlas ke zpracování údajů v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o připojení a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nároků z této smlouvy vzniklých
Za žadatele
V: Dne:
Xxxxx a příjmení: Razítko a podpis