VŠEOBECNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ POBYTU V NEMOCNICI ZP03/04.2016
VŠEOBECNÉ PODMÍNKY PRO POJIŠTĚNÍ POBYTU V NEMOCNICI ZP03/04.2016
Všeobecné pojistné podmínky a zvláštní pojistné pdmínky pro pojištění pobytu v nemocnici byly schváleny předsta- venstvem Vitalitas pojišťovny, a.s. a nabývají účinnosti dne 1. 4. 2016.
Článek 1 Vymezení pojmů
1. Pojištění pobytu v nemocnici, které sjednává Vitalitas
pojišťovna, a.s. (dále jen „pojistitel“) se řídí příslušnými ustanoveními zákona č. 89/2012 Sb., občanským záko- níkem (dále jen „občanský zákoník“), těmito pojistnými podmínkami pro pojištění pobytu v nemocnici, pojistnou smlouvou a ostatními obecně závaznými právními před- pisy České republiky.
2. Pro účely sjednávaného pojištění mají níže uvedené pojmy následující význam.
a) pojistitelem se rozumí Vitalitas pojišťovna, a.s., IČ 25710966, se sídlem Praha 7, Holešovice, Tusarova 1152/36, PSČ 170 00, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městský soudem oddíl B, xxxxxx 5646,
b) pojistník je osoba, která uzavřela s pojistitelem pojist- nou smlouvu a je povinna zaplatit pojistné,
c) pojištěným je osoba, na jejíž život a zdraví se pojištění vztahuje,
d) oprávněnou osobou je osoba, které v důsledku pojist- né události vznikne právo na pojistné plnění, oprávně- nou osobou je pojištěný pokud právní předpis nebo pojistná smlouva nestanoví jinak,
e) pojistnou událostí je nahodilá událost, specifikovaná v těchto všeobecných pojistných podmínkách, zvlášt- ních pojistných podmínkách a blíže určena v pojistné smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojisti- tele poskytnout pojistné plnění,
f) pojistným zájmem je oprávněná potřeba ochrany před následky pojistné události;
g) škodnou událostí je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojist- né plnění,
h) pojistným je úplata za soukromé pojištění,
i) pojistnou dobou je doba, na kterou bylo soukromé pojištění sjednáno,
j) pojistným obdobím je časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné,
k) běžným pojistným je pojistné stanovené za pojistné období placené pojistníkem v pravidelných platbách,
l) jednorázovým pojistným je pojistné dohodnuté za celou dobu, na kterou bylo soukromé pojištění sjednáno,
m) pojištěním obnosovým je pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody,
n) pojistnou smlouvou se rozumí smlouva o finančních službách uzavřená mezi pojistitelem a pojistníkem, jejímž obsahem je zejména závazek pojistitele, v pří- padě vzniku pojistné události, poskytnout ve sjedna- ném rozsahu pojistné plnění a pojistník se zejména zavazuje platit pojistné,
o) pojistným plněním je plnění, které je pojistitel povi-
nen plnit na základě pojistné smlouvy, nastane-li pojistná událost specifikovaná v těchto všeobec- ných pojistných podmínkách, zvláštních pojistných podmínkách a pojistné smlouvě.
p) pojistné nebezpečí: možná příčina vzniku pojistné události spočívající v hospitalizaci pojištěné osoby pro nemoc, úraz či těhotenství;
r) úraz: neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt;
t) nemocnice: státní nebo nestátní zdravotnické zaříze- ní, které je pod stálým lékařským dozorem, pracuje v souladu se současnými dostupnými poznatky vědy a poskytuje ambulantní nebo lůžkovou péči a jehož provozování je v souladu s příslušnými právními předpisy;
v) hospitalizace: pobyt pojištěné osoby v nemocnici, který je z lékařského hlediska nezbytný;
w) čekací doba: doba od počátku pojištění, během které nemá oprávněná osoba nárok na pojistné plnění.
3. Všeobecné pojistné podmínky a zvláštní pojistné podmín- ky jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. Pojistník musí být s těmito všeobecnými a zvláštními pojistnými pod- mínkami před uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, což potvrdí svým podpisem pojistné smlou- vy anebo jiným způsobem, prokazujícím seznámení se s pojistnými podmínkami např. souhlasem s uzavřením pojistné smlouvy při sjednávání úrazového pojištění elek- tronickou formou. Všeobecné a zvláštní pojistné podmínky platí po celou dobu trvání pojištění sjednaného pojistnou smlouvou a nelze je bez souhlasu pojistníka měnit.
4. Ustanovení všeobecných pojistných podmínek se uplatní vždy, pokud není ve zvláštních pojistných podmínkách stanoveno něco jiného. V případě rozporu mezi zvláštními pojistnými podmínkami a všeobecnými pojistnými pod- mínkami mají přednost ustanovení obsažena ve zvlášt- ních pojistných podmínkách.
Článek 2
Územní platnost pojištění
1. Pojištění se vztahuje na pojistné události, které nastaly na území celého světa, není-li v pojistné smlouvě uve- deno jinak.
Článek 3
Předmět pojištění a pojistná událost
1. Pojistitel poskytuje pojistné plnění formou denní dávky sjednané v pojistné smlouvě, pokud dojde v době trvání pojištění k hospitalizaci pojištěné osoby pro nemoc, úraz, těhotenství či porod nebo jinou skutečnost uvedenou v pojistné smlouvě nebo těchto pojistných podmínkách.
1
2. Pojištění pro případ pobytu v nemocnici se sjednává jako pojištění obnosové, jehož účelem je, v důsled- ku vzniku pojistné události, výplata pojistného plnění oprávněné osobě.
3. Pojistnou událostí ve smyslu těchto pojistných podmí- nek je hospitalizace pojištěné osoby z důvodu nemoci či úrazu, ke které dojde v době pojistného období, pokud tato hospitalizace trvá minimálně 24 hodin.
4. Pojistnou událostí se rozumí i odborné vyšetření nebo léčení v nemocnici vyžadující hospitalizaci v souvislos- ti s těhotenstvím a porodem. V případě hospitalizace v souvislosti s těhotenstvím poskytuje pojistitel sjed- nanou denní dávku maximálně za 14 dní trvání hos- pitalizace v průběhu jednoho těhotenství. V případě hospitalizace v souvislosti s porodem poskytuje pojis- titel sjednanou denní dávku maximálně za 14 dní trvání hospitalizace.
5. Hospitalizace je z lékařského hlediska nezbytná tehdy, pokud s ohledem na závažnost či charakter onemoc- nění nebo úrazu musí být provedeno ošetření pojištěné osoby výhradně ve spojení s hospitalizací.
6. Pojistnou událostí je rovněž odborné vyšetření v nemoc- nici vyžadující hospitalizaci, jehož délka je delší než 24 hodin.
7. Pojistná událost začíná dnem přijetí pojištěného k hos- pitalizaci a končí okamžikem, kdy hospitalizace již není z lékařského hlediska nezbytná, anebo okamžikem, kdy došlo k propuštění z nemocnice.
8. Za jednu pojistnou událost je považována nepřetržitá hospitalizace pojištěného, a to bez ohledu na případ- nou změnu diagnózy během této hospitalizace. Pokud je pojištěný po propuštění z nemocnice následující den opět hospitalizován z důvodu téže nemoci či úrazu, považuje se tato hospitalizace za pokračování hospi- talizace předchozí, a jedná se tedy o jednu pojistnou událost.
9. Při nezbytné hospitalizaci trvající déle než jeden měsíc má pojistitel právo na revizní řízení, které provádí lékař určený pojistitelem. Na základě tohoto řízení může být v odůvodněných případech pojistné plnění kráceno. Pojištěný s provedením revizního řízení souhlasí a zava- zuje se poskytnout veškerou potřebnou součinnost.
Článek 4
Uzavření pojistné smlouvy
1. Pojištění vzniká písemným uzavřením pojistné smlou- vy a zaplacením pojistného, není-li v pojistné smlouvě stanoveno jinak. Nabídku pojistitele může pojistník při- jmout i včasným zaplacením pojistného ve výši uvedené v nabídce.
2. Pojištěnou osobou mohou být pouze osoby s dobrým zdravotním stavem ve věku od 3 do 55 let s trvalým pobytem v České republice, není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak. Nepojistitelnými osobami jsou osoby
odkázané na trvalou pečovatelskou službu a osoby s omezenou svéprávností. Osoba odkázaná na trvalou pečovatelskou službu je taková, která má sníženou sobě- stačnost z důvodu věku, chronického onemocnění nebo zdravotního postižení, a jejíž situace vyžaduje pomoc jiné fyzické osoby. Stane-li se osoba nepojistitelnou v průbě- hu trvání pojištění, zaniká pojištění dnem, kdy nastane tato skutečnost.
3. Pojištěná osoba, resp. pojistník, je povinna poskytovat pojistiteli pravdivé a úplné informace týkající se sjedna- ného pojištění a odpověď na všechny dotazy pojistitele týkající se sjednaného pojištění. Totéž platí i o změně pojistné smlouvy. Pojištěná osoba, resp. pojistník, je zejména povinna poskytovat pravdivé a úplné informa- ce o změně pojistného rizika, informace stran existence pojistného zájmu a údaje týkající se rozsahu oznámené pojistné události.
4. Vědomé, nepravdivé či neúplné informace a odpovědi na všechny dotazy pojistitele týkající se sjednaného pojištění mohou mít za následek odstoupení od pojistné smlouvy nebo odmítnutí pojistného plnění.
5. Pojistiteli vzniká uzavřením pojistné smlouvy, jejíž součástí jsou tyto pojistné podmínky, oprávnění zjišťovat a přezkou- mávat zdravotní stav pojištěné osoby. Za tímto účelem se může pojistitel obrátit na lékaře, nemocnice a další zdra- votnická zařízení, ve kterých byla pojištěná osoba léčena či vyšetřována. Pojistitel má dále právo nechat provést potřebná vyšetření lékařem, kterého sám určí a pověří. Pojistitel je rovněž oprávněn přezkoumat zdravotní stav pojištěného při změně pojistné smlouvy. Pojištěná osoba je povinna na žádost pojistitele předložit úplnou lékařskou dokumentaci.
6. Pokud oprávněná osoba neposkytne pojistiteli s pře- zkoumáním svého zdravotního stavu dle Čl. 4 těchto pojistných podmínek souhlas, je pojistitel oprávněn krátit pojistné plnění.
Článek 5
Počátek a konec pojištění
1. Pojistná smlouva je uzavřena na dobu jednoho roku.
2. Pojištění končí ve 24 hodin posledního dne sjednaného pojistného období. Pojištění zaniká též smrtí pojištěné osoby, nebo pokud se pojištěná osoba stane osobou nepojistitelnou.
3. Pojištění lze vypovědět každým z účastníků do dvou měsíců po uzavření pojistné smlouvy. Výpovědní lhůta je osmidenní a začíná běžet dnem doručení výpovědi druhé smluvní stra- ně. Uplynutím výpovědní doby pojištění zanikne.
4. K zániku pojistné smlouvy a pojištění z ní vyplývající dochází
a) dnem, který byl v pojistné smlouvě stanoven jako poslední den doby trvání smlouvy, tj. uplynutím pojistné doby anebo;
b) výpovědí ze strany pojistníka anebo pojistitele, a to za podmínek stanovených v občanském zákoníku anebo v těchto pojistných podmínkách;
2
c) odstoupením pojistníka anebo pojistitele od pojistné smlouvy, a to za podmínek stanovených občanským zákoníkem;
d) dohodou, kdy v této dohodě musí být určen okamžik zániku soukromého pojištění a dohodnut způsob vzájemného vyrovnání závazků;
e) zanikne-li pojistný zájem;
f) z dalších důvodů stanovených v těchto pojistných podmínkách.
Článek 6 Čekací doba
1. Nárok na pojistné plnění z uzavřené pojistné smlouvy vzniká za podmínky, že uplynula stanovená čekací doba. Před uplynutím čekací doby nárok na pojistné plnění z uzavřené pojistné smlouvy nevzniká.
2. Čekací doba počíná běžet dnem vzniku pojištění a činí tři měsíce.
3. V případě hospitalizace vzniklé následkem úrazu, ke kte- rému došlo během sjednaného pojistného období, se čekací doba neuplatňuje.
4. Zvláštní čekací doba 8 měsíců je dána pro případ hospi- talizace v souvislosti s těhotenstvím a porodem.
Článek 7
Výše a splatnost pojistného
1. Pojistné je úplatou za sjednané pojištění. Výše pojistné- ho se určuje podle sazeb stanovených pojistitelem a je uvedena v pojistné smlouvě.
2. Pojistné se platí jednorázově za celé sjednané pojistné období.
3. Pojistné je splatné v české měně.
Článek 8
Rozsah a splatnost pojistného plnění
1. Pojistitel vyplácí oprávněné osobě pojistné plnění ve formě denní dávky sjednané v pojistné smlouvě zpětně za každý den hospitalizace v nemocnici. Počet dnů hospitalizace je dán počtem půlnocí v nemocnici strávených.
2. Nárok na pojistné plnění nevzniká za dny, kdy se pojiště- ný v nemocnici nezdržoval (například při víkendové pro- pustce do domácího ošetření) nebo pokud nemocniční ošetření trvalo méně než 24 hodin.
3. Pojistitel vyplácí pojistné plnění až po ukončení hospitaliza- ce na základě předloženého potvrzení lékaře z nemocnice o nutnosti a délce hospitalizace a udání přesné diagnó- zy. Pojistitel je povinen plnit pouze tehdy, pokud jsou mu dodány všechny požadované podklady.
4. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů, jakmile pojistitel skončil šetření nutné ke zjištění rozsahu povinnosti plnit.
Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsled- ky oprávněné osobě. Nebude-li šetření skončeno do tří měsíců po ohlášení pojistné události pojistiteli, poskytne pojistitel oprávněné osobě na základě její písemné žádosti přiměřenou zálohu, pokud je jeho povinnost plnit nesporná. Nelze-li ukončit šetření nutná k zjištění pojistné události, rozsahu pojistného plnění nebo k zjištění osoby oprávněné přijmout pojistné plnění do tří měsíců ode dne oznámení, pojistitel oznamovateli sdělí, proč nelze šetření ukončit;
5. Pojistné plnění vyplácí pojistitel nejvýše do dne ukončení platnosti pojistné smlouvy, přestože hospitalizace může pokračovat.
6. Pokud došlo k vyplacení pojistného plnění, které pojiště- né osobě podle pojistné smlouvy nenáleželo, je povinen ten, komu bylo toto plnění poskytnuto, vyplacené plnění pojistiteli vrátit, a to i tehdy, pokud pojistná smlouva již není v platnosti.
7. Pojistné plnění je splatné v České republice a v české měně.
Článek 9
Výluky a omezení pojistného plnění
1. Pojištění se nevztahuje na pojistné události, k nimž došlo:
a) v souvislosti s válečnými událostmi všeho druhu nebo teroristickými činnostmi a útoky bez ohledu, zda k pojistné události dojde bezprostředně nebo zpro- středkovaně;
b) v souvislosti s vnitrostátními občanskými nepokoji, kterých se pojištěná osoba aktivně zúčastnila na stra- ně iniciátora nepokojů;
c) v souvislosti s přípravou, pokusem nebo spácháním úmyslné trestné činnosti pojištěnou osobou;
d) jakožto přímý či nepřímý následek úniku jaderné energie či záření z radioaktivního paliva nebo odpadu;
e) v souvislosti s profesionálním provozováním sportu;
f) v souvislosti s požitím alkoholu či jiných návykových látek nebo zneužitím léků;
g) v souvislosti s pokusem o sebevraždu nebo úmyslným sebepoškozením;
2. Pojištění se dále nevztahuje na hospitalizaci:
a) v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních nemocí a v dalších odbor- ných léčebných ústavech;
b) v psychiatrických léčebnách a v jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psycholo- gického nálezu;
c) v protialkoholní léčebně a při léčbě toxikomanie a jiných závislostí;
d) související pouze s potřebou pečovatelské a opatrov- xxxxx xxxx;
e) z důvodů kosmetických úkonů, které nejsou z lékařské- ho hlediska nezbytné;
f) v lázeňských zařízeních a sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních;
g) vzniklou v důsledku používaní diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědec- ky uznávány;
h) z důvodu nemoci nebo úrazu, které vznikly před počátkem pojištění a pro které byla pojištěná osoba
3
před sjednáním pojištění léčena, lékařsky sledována nebo se projevily jejich příznaky;
ch) ke které dojde v souvislosti s operacemi nebo jiný- mi lékařskými zákroky plánovanými před uzavřením pojistné smlouvy;
i) ke které dojde v souvislosti s duševními poruchami;
j) ve vězeňských zařízeních u pojištěných osob ve výkonu trestu;
k) v případě léčby s částečným pobytem v nemocnici (ambulantní léčení – denní nebo noční).
3. Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění, pokud hos- pitalizace vznikla následkem:
a) úrazu způsobeného zjevným přeceněním vlastních tělesných sil, schopností, znalostí, případně vlastní nedbalostí;
b) otravy v důsledku požití pevných nebo kapalných látek následkem nedbalosti;
c) nedodržení léčebného režimu. Tím se rozumí zejmé- na nerespektování pokynů lékaře při léčbě nebo zbytečný odklad vyhledání lékařského ošetření při vzniku onemocnění či úrazu;
d) porušení povinností uvedených v článku 10 těchto všeobecných pojistných podmínek.
Článek 10
Povinnosti pojištěné osoby a důsledky jejich porušení
1. Pojištěná osoba je při vzniku pojistné smlouvy a v sou- vislosti s pojistnou událostí povinna zejména:
a) pravdivě zodpovědět dotazy pojistitele při sjednání pojistné smlouvy, zejména dotazy týkající se sou- časných a předcházejících onemocnění, zdravotních poruch a potíží;
b) učinit vše k odvrácení pojistné události a snížení rozsahu jejích následků;
c) ohlásit každou hospitalizaci do 10 dnů od jejího počátku, pokud je to objektivně možné;
d) pravdivě vyplnit formulář hlášení pojistné události a odpovědět pravdivě na všechny v něm uvedené dotazy;
e) zaslat vyplněný formulář hlášení pojistné události zpět pojistiteli;
f) zabezpečit včasné vyhotovení zpráv a posudků a umožnit pojistiteli získat veškerou zdravotní doku- mentaci, kterou pojistitel vyžádal;
g) zbavit mlčenlivosti všechny lékaře, kteří pojiště- nou osobu léčili nebo vyšetřovali a zplnomocnit je k podání všech nutných informací pojistiteli;
h) zmocnit příslušný orgán správy sociálního zabezpe- čení k poskytnutí informací pojistiteli;
i) na žádost pojistitele se podrobit bez zbytečného odkladu lékařské prohlídce u pojistitelem určeného lékaře;
j) úkony vyžádané pojistitelem v souvislosti s vyšet- řováním pojistné události provést bez zbytečného prodlení.
2. Pokud by vědomé porušení povinností pojištěné osoby uvedených v odst. 1 mělo vliv na vznik pojistné události nebo na zvětšení jejích následků, případně znemožnilo předložení důkazů o tom, že se jedná o pojistnou udá-
lost ve smyslu těchto všeobecných podmínek, je pojisti- tel oprávněn snížit pojistné plnění, odstoupit od smlouvy, anebo odmítnout pojistné plnění.
3. Snížení pojistného plnění se provede v poměru pojist- ného, které bylo dosud placeno a pojistného, které by mělo být placeno v případě uvedení pravdivých a úplných údajů o zdravotním stavu pojištěné osoby.
4. Pokud pojištění zanikne odstoupením od smlouvy, vrátí pojistitel pojistníkovi zaplacené pojistné snížené o nákla- dy, které vznikly uzavřením a správou pojistné smlouvy. Pojistník je povinen vrátit pojistiteli vše, co bylo plněno.
5. Pokud pojištění zanikne odmítnutím plnění, pojistitel pojistné do zániku pojištění nevrací a pojistník nevrací to, co bylo ze smlouvy již plněno.
6. Informace o zdravotním stavu pojištěné osoby může pojistitel použít pouze pro vlastní potřebu a jejich použití v jiné souvislosti je možné jen se souhlasem pojištěné osoby, nebo pokud tak stanoví zákon.
7. Předchozí ustanovení se týkají přiměřeně též pojistníka.
Článek 11
Závěrečná ustanovení
1. Písemnost zaslaná nebo předaná pojistiteli se považuje za doručenou dnem, kdy pojistitel potvrdí její převzetí.
2. Před uzavřením pojistné smlouvy byly zájemci o pojištění, resp. pojistníkovi, sděleny údaje v souladu s ustanoveními
§ 2760 a 2774 občanského zákoníku.
3. Všechny spory, vyplývající z pojištění pobytu v nemocnici nebo v souvislosti s ním vzniklé, budou, nedojde-li k jiné dohodě, řešeny u příslušného obecného soudu v České republice podle českého práva.
4. Případné spotřebitelské spory mezi pojistitelem a spo- třebitelem je možné řešit rovněž mimosoudní cestou. V tomto případě může spotřebitel kontaktovat subjekt mimosoudního řešení spotřebitelských sporů, kterým je Česká obchodní inspekce, Ústřední inspektorát – odděle- ní ADR, Xxxxxxxxx 00,000 00 Xxxxx 0, email: xxx@xxx.xx; webové stránky: xxxxx://xxx.xxx.xx/xx.
Vitalitas pojišťovna, a.s.
Zelený pruh 95/97, 140 00 Praha 4
telefon: x000 000 000 000 e-mail: xxxx.xxxxx@xxxxxxxxx.xx web: xxx.xxxxxxxxx.xx
infolinka: x000 000 000 000
4