1100122000-0518-046-9 strana 1
1100122000-0518-046-9 strana 1
Důvod žádosti
připojení nového mikrozdroje změna stávajícího mikrozdroje
E.ON Distribuce, a.s.
F. A. Gerstnera 2151/6 České Budějovice 7
370 01 České Budějovice
Údaje o žadateli
Obchodní firma / Živnostník IČ / DIČ
Údaje o zápisu v obchodním rejstříku včetně spisové značky
Žadatel s povinností zveřejnit smlouvu dle zákona č. 340/2015 Sb., o registru smluv ano
Sídlo právnické osoby
Ulice Číslo popisné Číslo orientační
Obec PSČ
Stát
Osoba oprávněna k podpisu smlouvy
(statutární orgán / osoba pověřená plnou mocí)
Titul, jméno, příjmení, funkce Datum narození
Telefon E-mail
Adresa pro zaslání Smlouvy o připojení
(Vyplňte v případě, že se neshoduje s údaji uvedenými v kolonce - sídlo právnické osoby.)
Obchodní firma Titul, jméno, příjmení
Ulice Číslo popisné Číslo orientační
Obec PSČ
Stát
Osoba zastupující žadatele v technických záležitostech
(Vyplňte v případě, že žádost za žadatele řeší elektromontér nebo elektroinstalační firma.)
Obchodní firma / jméno technického zástupce IČ / DIČ / Datum narození
Telefon E-mail
Umístění mikrozdroje
8 | 5 | 9 | 1 | 8 | 2 | 4 |
Kód EAN odběrného místa
Ulice Číslo popisné Číslo orientační
Obec PSČ
Katastrální území Parcelní číslo
IČ: 28085400 DIČ: CZ28085400
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku
vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1772.
Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54
656 54 Brno
Informace získáte také na: xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx xxxx@xxx.xx
tel. 000 00 00 00
Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM.
Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON)
Datum přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)
1100122000-0518-046-9 strana 2
Údaje o zařízení žadatele
(Vyplňte po konzultaci s elektromontérem / elektroinstalační firmou / projekční firmou)
Hodnota hlavního jističe v předávacím místě (odpovídá rezervovanému příkonu)
Odběr stávající třífázový jednofázový
Stávající hodnota hlavního jističe [A] Stávající rezervovaný výkon [kW]
Požadovaný termín připojení
Charakter odběru
Stávající příkon [kW]
Ohřev vody Elektrické vytápění Tepelné čerpadlo Ostatní (5 kW a více)
Celkový instalovaný příkon
Údaje o tepelném čerpadle vyplňte v případě, že na odběrném místě je již nainstalováno tepelné čerpadlo.
(Údaje o tepelném čerpadle doplňte pouze v případě, že je již vystavena Smlouva o připojení na tepelné čerpadlo a požadujete mikrozdroj u měření, kde je nainstalováno pouze tepelné čerpadlo.)
Tepelné čerpadlo s frekvenčním měničem ANO NE
Jmenovité napětí [V] Ustálený proud [A] Rozběhový proud [A] Tepelný výkon [kW]
Celkové tepelné ztráty objektu [kW]
Druh výrobny - mikrozdroje elektřiny (využívaná energie)
Větrná Bioplyn Sluneční Jiný druh – uveďte
Instalovaný výkon mikrozdroje
Stávající instalovaný výkon mikrozdroje [kW] Požadovaný instalovaný výkon mikrozdroje [kW]
Zařízení pro akumulaci elektrické energie
Zařízení pro akumulaci elektrické energie NE ANO (vyplňte níže*)
* Stávající kapacita zařízení pro akumulaci [Ah] * Nová kapacita zařízení pro akumulaci [Ah]
Nulová dodávka do distribuční soustavy
(Vyplňte, prosím, jak je technicky řešena vaše nulová dodávka do distribuční soustavy.) Regulace výkonu zdroje Optimalizace odběru Akumulace
Jiný druh – uveďte
1100122000-0518-046-9 strana 3
Souhlas vlastníka nemovitosti
(Vyplňte v případě, že vlastník nemovitosti se neshoduje s žadatelem)
Obchodní firma - název, právní forma / Fyzická osoba - příjmení, jméno, titul IČ / DIČ / Datum narození
Sídlo / místo podnikání / Adresa trvalého pobytu
Údaje o zápisu v obchodním rejstříku včetně spisové značky
Souhlas vlastníka nemovitosti (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
Informace o zpracování osobních údajů vlastníka nemovitosti
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování osobních údajů vlastníka nemovitosti společností E.ON Distribuce, a.s.
Více informací naleznete na webové stránce xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx v sekci Ochrana osobních údajů.
Zpracování na základě oprávněných zájmů
Pokud jste vlastníkem nemovitosti, který souhlasí s umístěním výrobny na jeho nemovitosti, berete na vědomí, že Xxxx identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Podpisem tohoto dokumentu potvrzujete, že jste se důkladně seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, možností podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
Datum
Podpis vlastníka nemovitosti / otisk razítka
Informace o revizní zprávě
Revizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozváděč a elektrickou přípojku číslo:
Revizní technik
Příjmení, jméno, titul Evidenční číslo osvědčení revizního technika
Ulice Číslo popisné Číslo orientační
Obec, část obce PSČ
Telefon E-mail
Prohlášení revizního technika (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
Informace o zpracování osobních údajů revizního technika
Zpracování na základě oprávněných zájmů
Revizní technik bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Datum
Podpis revizního technika / otisk razítka
1100122000-0518-046-9 strana 4
Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
- Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti i na všech přílohách k této žádosti.
- Žadatel je srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování vašich osobních údajů společností E.ON Distribuce, a.s. (dále jen „My“). Více informací naleznete na webové stránce xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx v sekci Ochrana osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů žadatele fyzické osoby
Pro níže uvedené účely budeme zpracovávat zejména Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje o využívání našich služeb a údaje pro poskytování služeb.
Zpracování na základě plnění smlouvy
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro uzavření smlouvy.
Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje ke splnění naší zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon.
Zpracování na základě oprávněných zájmů
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje na základě našeho oprávněného zájmu pro účely provozních potřeb, ochrany právních nároků a zlepšování zákaznické zkušenosti. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Informační povinnost žadatele
Zavazujete se informovat osobu zastupující žadatele v technických záležitostech o zpracování jeho osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů zástupce žadatele
Zpracování na základě oprávněných zájmů
Pokud jednáte jako [osoba oprávněná k podpisu smlouvy (statutární orgán / osoba pověřená plnou mocí) / osoba, která je statutárním orgánem / osoba zastupující žadatele v technických záležitostech nebo zástupce právnické osoby zastupující žadatele v technických záležitostech] , berete na vědomí, že Vaše identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Informační povinnost těchto osob
[Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (osoba pověřená plnou mocí) / osoba zastupující žadatele v technických záležitostech / zástupce právnické osoby zastupující žadatele v technických záležitostech] se zavazuje informovat [žadatele / osobu zastupující žadatele v technických záležitostech / projektanta / předchozího odběratele / kontaktní osobu / osobu vyřizující žádost za zákazníka] o zpracování jeho osobních údajů.
Osoba oprávněná k podpisu smlouvy (osoba pověřená plnou mocí) se zavazuje informovat osobu zastupující žadatele v technických záležitostech nebo zástupce právnické osoby zastupující žadatele v technických záležitostech o zpracování jejich osobních údajů.
Podpisem tohoto dokumentu potvrzujete, že jste se důkladně seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, možností podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu a právy, která vám v této souvislosti náleží.
Datum Podpis žadatele / otisk razítka
Přílohy k žádosti
Při podání žádosti žadatel přikládá:
- Přehledný situační plánek s vyznačením polohy objektu (v měřítku 1 : 1000 nebo 1 : 2000, nebo 1 : 2880).
V plánku musí být zakresleny také všechny sousední objekty.
- Technická zpráva s údaji:
- Popis zařízení – druh mikrozdroje.
- Pro FVE typ počet a jednotkový výkon fotovoltaických panelů v kW.
- Typ, počet a štítkové parametry generátoru (u FVE střídačů), činný výkon, zdánlivý výkon, účiník, počet fází, výrobce.
- Možnost ostrovního provozu.
- Typy, parametry a hodnoty nastavení ochran výrobny.
- Zapojení do akumulace (baterie), pokud je instalována.
- Výkresová dokumentace:
- Jednopólové schéma zapojení mikrozdroje včetně zapojení do odběrného místa s vyznačením rozpadového bodu.
- Zpráva o výchozí revizi elektrického zařízení obsahující náležitosti dle ČSN včetně:
- Naměřené hodnoty impedance poruchové smyčky v místě připojení (hlavní domovní kabelové nebo pojistkové skříni).
S vyplněním žádosti vám rádi poradí naši pracovníci:
- telefonicky na E.ON Zákaznické lince – 800 77 33 22,