48/1997 Sb.
Novinky ve zdravotnickém právu Mikulov 2017
XXXx. Xxxxxx Xxxxxx, Ph.D., LL.M.
Centrová léčba a právní vztahy
48/1997 Sb.
§11,§ 13,§15,§16
NOZ, ZoZS, ZoL
48/1997 Sb. § 17
Úhr.vyhláška/smlouva
Zdravotní pojišťovny
Zákonné vymezení VaPÚ nebo 15/5 Centrové 15/10 Výjimečná § 16 Časová a místní Nárok pojištěnce
Obchodněprávní regulovaný vztah. Pojišťovna jako veřejný zadavatel Zajištění dostupnosti Úhradové limitace
Poskytovatel Lékař
Pojištěnec Pacient
Vztah příkazce-poskytovatel (NOZ) Povinnost poučit o všech LP, vč. změn Povinnost poučení o ceně nehrazených Souhlas nebo negativní revers pacienta Povinnost neodmítnout (§48 ZoZS) Neovlivněno ekonomickými pokyny PZS, ZP
Vztah pacient - lékař
• § 2636 NOZ
– (1) Smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať již je jím příkazce nebo třetí osoba.
– (2) Příkazce zaplatí poskytovateli odměnu, je-li to ujednáno; to neplatí, stanoví-li jiný právní předpis, že se péče o zdraví hradí výlučně z jiných zdrojů.
• Co z toho vyplývá
– Je věcí pacienta, co si „přikáže“ a co odmítne negativním reversem (ne věcí lékaře, nemocnice či pojišťovny)
– Co nezaplatí pojišťovna, zaplatí pacient
Definice lege artis
• ZoZS, § 4 odst. 5)
– Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
• NOZ, § 2642 odst. 1, objektivní standard?
– Poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru
• NOZ § 2645
– Poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží.
Zdravotní služby - poučení
• § 31 (1) ZoZS: Poskytovatel je povinen
– a) zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách
• § 31 (2) Informace o zdravotním stavu … obsahuje údaje o
– a) příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji,
– b) účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů,
– c) jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta,
– d) další potřebné léčbě (...)
• § 53 (2) ZD obsahuje…
– d)informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb
Jak je to s léky?
• Standard lege artis: platí i zákon o léčivech
• § 8 ZoL
– Zásada poskytování především registrovaných LP
– Lékař může podat i neregistrovaný nebo „off-label“ lék, pokud tomu svědčí vědecké poznatky a současně „není nic jiného – registrovaného“
– Za použití mimo registraci odpovídá lékař
• Vztah k poučení o alternativách a nabídce léčiv
– Lékař je povinen znát a nabídnout všechny registrované, které jsou medicínsky indikovány
– Lékař by měl nabídnout i neregistrované, jsou-li splněny podmínky § 8 a pro pacienta není jiná léčba
– Lékař musí nabídnout hrazené i nehrazené!! Indikační omezení úhrady nejsou indikační kritéria!!
Poučení o ceně nehrazené léčby
• Co je péče hrazená?
– 1) Spadající do zákonného nároku A SOUČASNĚ
– 2) Obsahem smlouvy mezi nemocnicí a pojišťovnou
• Kdo rozhoduje:
– Je péče medicínsky indikovaná ? Rozhoduje lékař ve smyslu definice „náležité odborné péče“ v ZoZS
– Je péče hrazená? Dáno napevno dle 48/1997 Sb. resp. rozhodnutí SÚKL o VaPÚ ve SCaU, nikoliv názor pojišťovny
• Péče indikovaná ale nehrazená – důsledky:
– Trvá právo se léčit
– Právo na poučení o potřebnosti, rizicích neposkytnutí
– Poučení o ceně, ad pojišťovna § 16, nebo samoplátce
• § 48 ZoZS
Odmítnutí pacienta
• (1) Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud
– a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody (NEBO), personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým,
– b) (vzdálenost místa pobytu a výkon návštěvní služby), nebo
– c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje na pojištěnce z (EU) či států, se kterými má ČR uzavřenu smlouvu…, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.
Odmítnutí péče o pacienta
• ZoZS, § 48 (3)
– Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče podle odstavce 1 nebo ukončit péči o něj podle odstavce 2 písm. d) nebo e), jde-li o pacienta, kterému je třeba poskytnout neodkladnou péči, jde-li o porod nebo jde o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci, dále jde-li o krizové situace nebo výkon ochranného léčení nařízeného soudem, pokud jiný právní předpis nestanoví jinak.
Odmítnutí péče o pacienta
• ZoZS, § 48 (5)
• (5) Důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče podle odstavce 1 nebo ukončení péče podle odstavce 2 posuzuje poskytovatel.
• Poskytovatel o odmítnutí přijetí do péče podle odstavce 1 nebo o ukončení péče podle odstavce 2 písm. d) a e) nebo o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb podle § 50 odst. 2 vydá pacientovi písemnou zprávu, ve které je uveden důvod odmítnutí nebo ukončení.
Základní pravidla úhradového systému
• Zákon 48/1997 Sb.
• Práva povinnosti pojištěnce, § 11 a 12
– Volba smluvního poskytovatele
– Bezplatnost v mezích vymezení nároku (hrazená péče + smlouva)
– Časová a místní dostupnost
• Rozsah úhrady, § 13 a násl.
– Zákonné vymezení hrazených služeb
– Léky: § 15, §39 a násl.
– Zdravotnické prostředky: § 15, přílohy
– Výjimečná úhrada, § 16
• Podmínky čerpání, dostupnost, smluvní síť
– § 46 a násl: tvorba sítě, povinnost pojišťovny zajistit cestou smluvní sítě časovou a místní dostupnost všech hrazených služeb
– § 17 odst. 2, vyhláška o rámcových smlouvách
– § 17 odst. 5, Xxxxxxxx vyhláška pro daný rok, dodatky
Obecná definice nároku
• § 13, Hrazené služby
– (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud
• a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné,
• b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,
• c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
Úhrada léků – ambulantní režim
• § 15 (5) – léky režimu ambulantní péče
– Ze zdravotního pojištění se hradí při poskytování ambulantní zdravotní péče léčivé přípravky…pokud pro ně SÚKL rozhodl o výši úhrady (§ 39h).
– V každé skupině léčivých látek uvedených v příloze č.2 se vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek
• § 15 (10) – „centrové“ léky
– Léčivý přípravek, jehož úhrada ze zdravotního pojištění je rozhodnutím SÚKL podmíněna používáním na specializovaném pracovišti, zdravotní pojišťovna hradí pouze poskytovateli , se kterým za účelem hospodárného užití takových léčivých přípravků uzavřela zvláštní smlouvu.
– Součástí takové smlouvy musí být uvedení léčivého přípravku a pracoviště zdravotnického zařízení poskytovatele.
• Lék má (nesměšovat):
– Rozhodnutí o registraci
– Rozhodnutí ceně a rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady
Nárok pojištěnce – výjimečná úhrada
• § 16
– (1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
– (2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Problém procesu
• Odmítání vést správní řízení s pacientem
– Zbavení pacienta procesních záruk
– Argument § 53 zákona 48/1997 Sb. překonaný Nejvyšším správním soudem
– Zastoupení lékařem možné, nikoliv však povinné (možný konflikt zájmů pro
„zařazování do limitu“)
• Dožadování dalších dokladů
– Contra právo RL nahlížet dle § 65 odst. 2 ZoZP
• Nedodržení lhůty k rozhodnutí
– Contra „bezodkladně nebo do 30 dnů“ v SŘ
– Contra „obvykle do 10 dnů“ v Metodice u žádanek
• Nedostatky rozhodnutí
– Chybí odůvodnění (nedostatek medicínské kompetence RL contra zákonný požadavek odbornosti RL)
– Chybí vymezení navržené alternativy při zamítnutí
– Chybí poučení o odvolání
Zařazování § 16 nemocnici „do limitu“
• Nesprávný postup ZP, neboť
– Z pohledu pacienta jde sice po schválení o péči hrazenou
– Až do autorizace RL však jde o péči nehrazenou
– Nemohla být tedy součástí smluvní povinnosti zahrnuté pod smlouvu
– Nemůže se na ni tedy vztahovat ani smluvní limit na objem úhrady
• V praxi řešitelné jedině z pozice managementu
Právní odpovědnost lékaře
• Odpovědnost před zahájením léčby
– Odmítnutí bez podmínek § 48, 372/2011 Sb.
• Odpovědnost při zahájení léčby
– Volba medicínsky sub-optimální léčebné varianty
– Neplatný souhlas pro nesprávné či zavádějící poučení o možnostech léčby
• Právní rizika
– Trestní odpovědnost (zejména vědomá volba horší varianty či vědomé opoždění léčby, se zdravotním následkem)
– Občanskoprávní odpovědnost (náhrada škody vzniklé v důsledku volby méně vhodné varianty či komplikace při
„switchi“)
– Správní odpovědnost (pokuta za neplatný informovaný souhlas)
Kazuistika 1: „Lék je mimo úhradu“
• Lékař by měl vědět, že:
– Součástí poučení pacienta jsou všechny registrované léky v mezích jejich SPC (a za podmínek § 8 ZoL i nad jeho rámec)
– SÚKL v řízení o VaPÚ nemá právo omezit léčbu, pouze její úhradu (nestanoví „indikační kritéria“, nýbrž „indikační omezení úhrady“)
– Pacient má právo dozvědět se i o nehrazených (zejména jsou-li jedinou možností léčby)
• Poskytovatel může pacientovi volícímu nehrazený lék:
– Odmítnout péči za podmínek §48/1/c zákona 372/2011 Sb.
– Nebo pacienta poučit o ceně (optimálně vč. asistence s § 16)
• Lékař-zaměstnanec a pacient potřebují:
– Žádat výklad úhrady, preskr.či indik. omezení úhrady
– Žádat pokyny pro postup, je-li u pacienta lék mimo omezení úhrady
Kazuistika 2: „Nedodržení budgetu“
• Popis situace:
– Nemocnice nevydala žádné formální omezení
– Zavedla však pravidlo přenášející odpovědnost za hospodářský výsledek na kliniku/oddělení či na konkrétního zaměstnance
– Nedodržení výsledku vede k újmě na platu/mzdě či kariérních vyhlídkách
– Případně pacienti mají být poučení, že „léky nejsou“
• Lékař-zaměstnanec by měl vědět, že:
– Zákoník práce zakazuje přenášet obchodní rizika na zaměstnance
– Postup dle takovéto „motivace“ může vést k odpovědnosti lékaře, dojde-li k poškození pacienta (typicky odklad léčby či volba sub-optimálního léku), jde i o etický delikt
Objemové limitace, I.ÚS 2785/08
• I.ÚS 2785/08 ze dne 13.09.2011
– I Ústavní soud spatřuje podstatu věci v ústavněkonformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tuto otázku je třeba se zejména zaměřit v novém řízení a případně v tomto směru doplnit dokazování.
– Ústavní soud poukazuje v této souvislosti na závěr vyjádřený v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 (i když skutkové okolnosti případů jsou poněkud jiné), podle něhož pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán. Uvedený závěr považuje i Ústavní soud za ústavně plně konformní; je však třeba doplnit, že tento závěr - sám o sobě - nepokrývá všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.).
Postup pacienta (shrnutí)
• Seznámit se s možnostmi léčby
– Primárně ošetřující lékař, dále informace od pacientského sdružení
• Seznámit se s cenami, úhradami a smluvní sítí
– Lékař nebo asistenční pracoviště pojišťovny
– Internetové zdroje (xxxxxxx.xx), pacientské sdružení
• Umět řešit problémy s dostupností
– Veškerá odmítnutí písemně
– Komunikace s pojišťovnou, nemocnicí – pomůže pacientské sdružení
• Výjimečná úhrada
– Správní řízení pojištěnec-pojišťovna
– Asistence ošetřujícího lékaře, pacientského sdružení
K dořešení v budoucnu
• Řízení o úhradách léčiv
– Neúčast odborných společností
– Neúčast pacientských sdružení
– Kritéria úhrady příliš vágní (hranice ochoty platit)
– Nedostatky ve správním procesu (vliv dohod „ZP- firma“, průtahy v řízení)
• Role pacientských sdružení
– Informovat členy o možnostech léčby
– Pomáhat členům ve vymahatelnosti zákonného nároku na úhradu
– Usilovat o účast na debatě o pravidlech, co se hradí a za jakých podmínek
• „Když všechno selže, čtěte zákon“ ☺