Dohoda o podmínkách pobytu klienta v hospici a
HOSPIC ŠTRASBURK o.p.s.
Bohnická 12/57, 181 00 Praha 8 - Bohnice
Dohoda o podmínkách pobytu klienta v hospici a
o poskytování hospicové péče
uzavřená podle ustanovení § 1746 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zák., v platném znění a ve smyslu ust. § 52 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
Účastníci dohody
1. HOSPIC Štrasburk, o.p.s.
Sídlo: Xxxxx 0, Xxxxxxxx 00, 181 00
IČO: 613 83 457
provozovatel zdrav. zařízení Hospic Štrasburk Bank. spojení - č.ú.: 19 – 560 133 0227 / 0100
osoba jednající: XXXx. Xxxx Xxxxxxxx, ředitelka hospice (dále jen „Poskytovatel“)
a
2. pan / paní
Jm., příjm., titul ………………………………………………………………………………..………………..
bytem: ……………………………………………………..………………..………………………..
r.č.: …………………………………………..………………..…………………………………..
Zdravotní pojišťovna: ……………………………………………………………………………………….
(dále jen „uživatel“)
uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto dohodu:
I.
Předmět dohody
1. Poskytovatel je provozovatelem hospicového zdravotnického zařízení poskytující zdravotní péči hospicového paliativního charakteru, vč. souvisejících sociálních služeb ve smyslu příslušné právní úpravy (Sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních ústavní péče – ust. § 52 ZoSS). Uživatel (jeho příbuzný či opatrovník) požádal o přijetí do zvoleného hospicového domu Poskytovatele.
2. Uživatel byl seznámen lékařem či jiným určeným pracovníkem Provozovatele jasně a srozumitelně s účelem, povahou, předpokládaným prospěchem, následky i
možnými riziky hospitalizace v hospici a byl rovněž seznámen s principy paliativní hospicové péče a jejího poskytování (podpis Informovaného souhlasu a další dokumentace), jakož i s rozsahem sociálních služeb poskytovaných v hospici (viz příloha č. 1).
3. Poskytovatel se zavazuje zajistit uživateli pobyt v hospici za dále sjednaných podmínek, a to počínaje datem …………………………………; služby hospice jsou poskytovány v nepřetržitém provozu v budově Hospic Štrasburk na xxxxxx Xxxxx 0, Xxxxxxxx 00/00.
4. Sociální služby, jako nedílná složka Hospicové paliativní péče, jsou poskytovány všem uživatelům - osobám, které již nevyžadují ústavní zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopny se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby a nemohou být proto propuštěny ze zdrav. zařízení ústavní péče.
II.
Povinnosti Poskytovatele
1. Poskytovatel zajistí po celou dobu pobytu v hospici uživateli ubytování v:
a) jednolůžkovém pokoji1)
nebo
b) dvoulůžkovém pokoji2)
1 ) odpovídající zaškrtněte
2 ) odpovídající zaškrtněte
s maximálním vybavením (s televizí, v jednolůžkových pokojích s přistýlkou pro přenocování příbuzných, připojením k internetu - WIFI), celodenní stravu (minimálně 3x denně), celodenní pitný režim a potřebnou lékařskou, paliativní a ošetřovatelskou péči zahrnující i sociální služby pomocného a podpůrného charakteru.
2. V případě žádosti uživatele, poskytovatel zprostředkuje služby sociálního pracovníka, psychologa a duchovního či případně zajistí další služby žádané uživatelem.
III.
Práva a Povinnosti Uživatele
1. Uživatel má plné právo na rovné a nediskriminující zacházení v rámci poskytování služeb v hospici, může žádat o zprostředkování konkrétní specializované služby; tuto je však oprávněn Poskytovatel odmítnout, pokud tato není součástí jím (ani výjimečně) nabízených služeb. Náklady spojené se zprostředkováním a případným zajištěním poskytnutí takové služby, přesáhnou-li míru obvyklou) nese plně uživatel, nejedná-li se o nárokovou službu.
2. Uživatel i doprovázející osoba (osoby) se zavazují dodržovat pravidla stanovená pro pobyt v lůžkovém zdravotnickém zařízení – hospici. Uživatel se zavazuje uhradit škody, které zaviněně z nedbalosti, či úmyslně způsobil (nebo osoby jemu blízké, či doprovázející) na majetku Poskytovatele.
3. Uživatel se rovněž zavazuje respektovat pokyny ošetřujícího personálu.
IV.
Platební podmínky
1. Uživatel se zavazuje hradit pobytovou taxu dle Ceníku služeb (příloha č. 1 této Dohody) hospice Poskytovatele. Svým podpisem této Dohody Uživatel potvrzuje, že byl plně seznámen s výší pobytové (denní) taxy. Jde o platbu smluvní za služby spojené s ubytováním a dalšími službami spojenými s kvalitou pobytu v hospici.
2. Tato platba bude prováděna Uživatelem (klientem, pacientem) nebo jeho
příbuzným, osobou blízkou či opatrovníkem
zálohově předem v hotovosti/složenkou/převodem na účet hospicu; jako variabilní symbol platby bude uváděno rodné číslo uživatele/klienta/pacienta. Ubytování a případně i stravování osob blízkých hradí tyto osoby průběžně hotově (nebo způsobem dle dohody) podle ceníku.
3. Je-li uživatel/klient/pacient příjemcem příspěvku na péči (PnP), náleží tento
v souladu s ust. § 7 odst. 2 z. č. 206/2009 Sb. od počátku pobytu hospici.
4. Provozovatel - Hospic Štrasburk obvykle nespravuje finanční hotovost uživatelů (jen výjimečně – je-li uživatel zcela sám bez příbuzných či přátel); plátce pobytové taxy je tímto informován, že uživateli služeb hospice by mělo pro jeho osobní potřebu (po úhradě pobytové taxy) zůstat měsíčně 15% ze sumy jeho příjmů (důchod+PnP).
V.
Další ujednání
1. Uživatel je oprávněn vypovědět tuto Dohodu bez udání důvodu. Je však povinen současně uhradit pobytovou taxu do data propuštění. Poskytovatel je oprávněn dohodu vypovědět z důvodu závažného porušení pravidel pro pobyt v hospici, či pro porušení obecně závazných právních předpisů, anebo pro neplacení pobytové taxy po dobu delší než 10 dnů.
2. Výpovědní doba činí pro oba účastníky této Dohody 10 dnů a její běh počíná dnem následujícím po doručení písemné výpovědi druhému účastníkovi. Provozovatel hospice však vždy zajišťuje náhradní pobytové služby v jiném podobném zařízení, nejedná-li se o případy, kdy si uživatele bere do domácí ošetřování rodina, či jiní příbuzní. Provozovatel bere vždy zřetel na zdravotní stav uživatele či jeho prospěch.
3. Pokud pominou indikační důvody hospitalizace uživatele/klienta/pacienta a nebude- li možné ubytovat uživatele na tzv. sociálním lůžku (toto lze jen po omezenou dobu) zavazují se rodinní příslušníci, či osoby blízké převzít klienta do 7 dnů od data vyrozumění/výzvy. Neučiní-li tak, zavazují se rodinný příslušník či osoba blízká,
podepsaní pod touto Dohodou, uhradit částku, o kterou hospic přijde v důsledku faktu, že zdravotní pojišťovna odmítne hradit platby za pacienta.
Dojde-li k převedení uživatele na tzv. sociální lůžko, je samostatným ujednáním sjednána celková doba takového pobytu a jeho další podmínky.
VI.
Prohlášení uživatele ve věci úschovy
Byl/a jsem poučen/a o možnosti uložení finančních prostředků a cenností v trezoru hospicu. Za případnou ztrátu či poškození uvedených věcí v případě, že nevyužijí tuto možnost uložení do trezoru, Hospic Štrasburk neodpovídá.
Souhlasím s uložením těchto cenností, dokladů a hotovosti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
do trezoru hospicu.
……………………………………………………………… podpis uživatele
VII.
Závěrečná ustanovení
1. Tato Xxxxxx se uzavírá na dobu neurčitou; je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž po podepsání obdrží jedno vyhotovení všechny podepisující osoby. Dohoda může skončit smrtí uživatele, propuštěním nebo dohodou účastníků o jejím ukončení
2. Účastníci smlouvy výslovně prohlašují, že se s obsahem této smlouvy seznámili, a že všechna ujednání v ní obsažená byla učiněna svobodně a vážně, určitě a srozumitelně a tato Dohoda je tedy projevem jejich svobodné vůle.
Příloha č. 1 Ceník služeb hospice další listiny:
PŘEDBĚŽNÁ PROHLÁŠENÍ a Informace o péči v hospici
Informovaný souhlas
Praha, dne ....................……….. Praha, dne ....................………..
……………………………………………………. …………………………………………………….
Poskytovatel Uživatel