Smlouva o spolupráci č. 35 /TOP/RP Ústí nad Labem/2018 ID: 1800247
Smlouva o spolupráci č. 35 /TOP/RP Ústí nad Labem/2018 ID: 1800247
uzavřená v souladu s § 1746 odst. (2) zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník
(dále jen „Smlouva“)
Smluvní strany
Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
se sídlem: Orlická 2020/4, 130 00 Praha 3
kterou zastupuje: Ing. Xxxxxx Xxxxxxx, ředitel
k podpisu této Smlouvy je pověřena: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxx, pověřená řízením Regionální pobočky Ústí nad Labem, pobočky pro Liberecký a Ústecký kraj, se sídlem Xxxxxx xxxxxxx 00/C, 400 50 Ústí nad Labem
IČO: 41197518
DIČ: CZ41197518
bankovní spojení: Česká národní banka, Na Příkopě 28, 000 00 Xxxxx 0
číslo účtu:
zřízená zákonem č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, není zapsána v obchodním rejstříku
(dále jen: „VZP ČR”)
a
2. Základní škola Všehrdova 1, Lovosice
se sídlem: Všehrdova 686, 41002 Lovosice
kterou zastupuje: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, ředitelka školy
k podpisu této Smlouvy je pověřen: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, ředitelka školy
IČO: 46771786
DIČ:
číslo účtu:
příspěvková organizace, zapsaná v rejstříku škol pod číslem 600081401, právnická osoba vykonávající činnost škol a školských zařízení, zřízená Městem Lovosice
(dále jen: „Partner“)
(jednotlivě též „Smluvní strana“ nebo společně „Smluvní strany“)
Článek I.
Účel Smlouvy
V souladu s ustanovením § 6 odst. (7) a § 7 odst. (2) zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, vytvořila VZP ČR Fond prevence (dále jen „FP“). Finanční prostředky FP jsou určeny na podporu a realizaci zdravotních opatření a programů, které zlepšují zdravotní péči o pojištěnce VZP ČR a příznivě spolupůsobí proti vzniku jejich onemocnění nebo proti zhoršování jejich zdravotního stavu a které nejsou běžně hrazeny z finančních prostředků základního fondu zdravotního pojištění ani z jiných finančních zdrojů.
2. K naplnění cíle shora uvedených programů a opatření připravila VZP ČR pro rok 2018 projekt s názvem „Za zdravým vzduchem“ na podporu účasti dětí, pojištěnců VZP ČR žijících dlouhodobě v oblastech s častým výskytem smogu, na tuzemských ozdravných pobytech. Účelem tuzemských ozdravných pobytů je předcházení závažným onemocněním těchto dětí, která mohou v dospělosti vést až k chronickým projevům, vyžadujícím zvýšené poskytování a úhradu zdravotní péče.
3. Partner jako pořadatel ozdravných pobytů pro děti projevil zájem účastnit se projektu VZP ČR „Za zdravým vzduchem“ v roce 2018.
4. Partner bere na vědomí a výslovně souhlasí
se základními podmínkami VZP ČR
na partnerství v projektu
„Za zdravým vzduchem“, kterými jsou:
tuzemský ozdravný pobyt bude realizován ve vhodném zařízení, v lokalitě s vyhovující kvalitou ovzduší a zúčastní se jej žáci předškolních a školních zařízení pocházející z oblastí se zhoršenou kvalitou ovzduší; přehled vymezených lokalit s vyhovující a zhoršenou kvalitou ovzduší je uveden v Příloze č. 1 této Smlouvy,
příslušný tuzemský ozdravný pobyt se uskuteční v obdobích od 1. 1. 2018 do 30. 6. 2018 a od 1. 9. 2018 do 23. 12. 2018,
délka jednoho tuzemského ozdravného pobytu bude činit minimálně pět (5)
po sobě jdoucích kalendářních dnů.
Článek II.
Předmět Smlouvy
Předmětem této Smlouvy je na straně jedné závazek Partnera, že za podmínek uvedených v této Smlouvě zrealizuje tuzemský ozdravný pobyt pro děti předškolního věku a děti školního věku (1. stupeň), pojištěné u Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky (dále jen „Pojištěnci“), v níže uvedeném zařízení a termínu:
Místo a termín konání tuzemského ozdravného pobytu:
Friesovy boudy-Penzion Andula-Strážné 95, 21.5.-25.5.2018, 28.5.-1.6.2018
Penzion Mlýn u Máchova jezera-Dalibora z Myšlína 37 - Staré Splavy, 7.5.-12.5.2018, 14.5.-18.5.2018
Penzion Vila Oáza-Janov nad Nisou 457-Velký Semerink, 29.4.-4.5.2018
Chata Pod Vlčí jámou-Havířská 65-Horní Blatná, 20.5.-25.5.2018
Hotel Lípa-Vysoká Lípa 43-Jetřichovice, 22.4.-27.4.2018
Smogová situace v místě konání tuzemského ozdravného pobytu: oblast s minimální hodnotou smogového spadu
d) Předpokládaný počet Pojištěnců, účastnících se tuzemského ozdravného pobytu: 144
Předmětem této Smlouvy je na straně druhé závazek VZP ČR poskytnout ze svého FP zákonnému zástupci Pojištěnce, který se účastnil tuzemského ozdravného pobytu, příspěvek, a to v případě, že zákonný zástupce Pojištěnce projeví zájem o poskytnutí tohoto příspěvku a splní podmínky pro poskytnutí tohoto příspěvku.
Výše příspěvku z FP na jednoho Pojištěnce, účastníka tuzemského ozdravného pobytu, je stanovena do částky 1 200 Kč (slovy: jeden tisíc dvě stě korun českých).
Článek III.
Práva a povinnosti Smluvních stran
Partner se zavazuje účinně informovat zákonné zástupce Pojištěnců, účastníků tuzemských ozdravných pobytů, o podmínkách tuzemských ozdravných pobytů
a o možnosti poskytnutí příspěvku z FP VZP ČR v rámci spolupráce dle této Smlouvy.Partner zajistí realizaci tuzemského ozdravného pobytu dle podmínek této Smlouvy v dohodnutém čase a místě, na požadované úrovni a bude v rámci realizace tohoto závazku prezentovat dobré jméno VZP ČR.
Nebude-li Partner schopen ze závažných důvodů tuzemský ozdravný pobyt dle této Smlouvy realizovat v určeném místě, v rozsahu nebo v dohodnutém termínu, je povinen ihned o této skutečnosti písemně vyrozumět VZP ČR.
Partner se zavazuje vydat zákonnému zástupci Pojištěnce písemné potvrzení o tom, že se Pojištěnec zúčastnil tuzemského ozdravného pobytu v celém rozsahu, a že zákonný zástupce Pojištěnce uhradil celou předepsanou cenu tuzemského ozdravného pobytu subjektu, vzor potvrzení je uveden v Příloze č. 3 této Smlouvy.
Před konáním příslušného tuzemského ozdravného pobytu se Partner zavazuje předat VZP ČR seznam Pojištěnců, účastníků tuzemského ozdravného pobytu, s vyplněnými údaji ve struktuře dle Přílohy č. 2 této Smlouvy.
VZP ČR si vyhrazuje právo kontroly typu, umístění, vybavení a zařízení rekreačního zařízení, určeného Partnerem pro konání tuzemského ozdravného pobytu dle této Smlouvy.
VZP ČR se zavazuje uhradit zákonnému zástupci Pojištěnce, který se účastnil tuzemského ozdravného pobytu, příspěvek z FP ve výši dle Článku II. odstavce 3 této Smlouvy, a to pokud příslušný zákonný zástupce Pojištěnce projeví o získání příspěvku z FP zájem a předloží VZP ČR potvrzení dle odstavce 4. tohoto článku. Podrobné podmínky pro poskytnutí příspěvku z FP ve smyslu této Smlouvy jsou uvedeny
na internetových stránkách VZP ČR na adrese xxx.xxx.xx.V rámci spolupráce dle této Smlouvy se VZP ČR dále zavazuje uvádět Partnera od data podpisu smlouvy do 31. 12. 2018 na svých internetových stránkách v sekci Pojištěnci, rubrika „Výhody a příspěvky“, kde budou uvedeny informace o projektu „Za zdravým vzduchem“ a o výhodách, poskytovaných Pojištěncům v rámci partnerské spolupráce dle této Smlouvy.
9. Partner se dále zavazuje uveřejnit informaci o spolupráci s VZP ČR v rámci projektu „Za zdravým vzduchem“ a o podpoře tohoto projektu ze strany VZP ČR formou příspěvku do výše 1 200 Kč pro každého zúčastněného Pojištěnce na webových stránkách školy, formou umístění banneru dodaného VZP ČR. Individuálně, dle technických možností Partnera, budou řešeny podmínky poskytnutí loga a dalších reklamních prvků VZP ČR Partnerovi, umístění loga a banneru VZP ČR na xxx.xxxxxxxxxxx.xx s odkazem na webové stránky Klubu pevného zdraví VZP ČR s podrobnými informacemi o projektu „Za zdravým vzduchem“. Konkrétní druh a podobu všech prostředků propagace (veškerých vytvořených materiálů) určených ke zveřejnění, na kterých bude použito logo, jméno nebo citace VZP ČR, si Smluvní strany vzájemně předem písemně odsouhlasí, a to prostřednictvím pověřených osob uvedených v Článku VII. v odst. 6. této Smlouvy.
10. Smluvní strany se zavazují poskytnout si k naplnění účelu této Smlouvy vzájemnou součinnost.
Článek IV.
Ochrana informací a údajů
Partner se zavazuje bezodkladně informovat VZP ČR o skutečnostech nebo okolnostech, které by mohly zpochybnit nebo ovlivnit jeho objektivnost nebo nezávislost při plnění závazků dle této Smlouvy.
S odkazem na zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, se Smluvní strany zavazují učinit taková opatření, aby osoby, které se podílejí na realizaci závazků dle této Smlouvy, zachovávaly mlčenlivost o veškerých skutečnostech, osobních i citlivých údajích a datech, o nichž se dozvěděly při plnění předmětu této Smlouvy, včetně těch, které VZP ČR eviduje pomocí výpočetní techniky. Za porušení tohoto závazku mlčenlivosti a zákonné povinnosti ochrany osobních a citlivých údajů se považuje i využití těchto údajů a dat pro vlastní prospěch kterékoliv Smluvní strany, prospěch třetí osoby nebo pro jiné účely. Toto ujednání platí i v případě nahrazení uvedených právních předpisů předpisy jinými.
Smluvní strany berou na vědomí, že veškeré případné údaje o zdravotním stavu účastníků tuzemských ozdravných pobytů podléhají lékařskému tajemství.
Závazky Smluvních stran uvedené v tomto článku trvají i po úplném splnění závazků
dle této Smlouvy.
Článek V.
Doba trvání Smlouvy a ukončení Smlouvy
Tato Smlouva je uzavřena na dobu určitou, a to až do úplného splnění předmětu Smlouvy dle Článku II. a III. a vypořádání vzájemných závazků Smluvních stran z této Smlouvy plynoucích.
Tato Smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu poslední Smluvní stranou.
Tato Smlouva může být ukončena:
a) písemnou dohodou Smluvních stran,
b) odstoupením od Smlouvy ze strany VZP ČR.
4. VZP ČR je oprávněna odstoupit od Xxxxxxx
v případě, je-li s přihlédnutím ke všem okolnostem
zřejmé, že Partner není schopen tuzemský ozdravný pobyt
realizovat
nebo jeho realizaci
zdárně dokončit či realizuje ozdravný pobyt v rozsahu a
způsobem, který odporuje podmínkám této Smlouvy nebo nesplňuje
účel této Smlouvy.
5. Odstoupení od Smlouvy musí být učiněno písemnou formou a prokazatelně doručeno Partnerovi, přičemž účinky odstoupení od Xxxxxxx nastávají dnem jeho doručení Partnerovi.
6. Odstoupením od Smlouvy zaniká Pojištěnci,
resp. jeho zákonnému zástupci právo
na
poskytnutí příspěvku z FP dle této Smlouvy v jakékoli
výši.
7. Odstoupením od Xxxxxxx není dotčena
platnost kteréhokoliv ustanovení Smlouvy,
jež
má výslovně či ve svých důsledcích zůstat v platnosti i
po zániku Smlouvy, zejména ustanovení o závazku mlčenlivosti a
ochrany informací.
Článek VI.
Zveřejnění Smlouvy
1. Smluvní strany jsou si plně vědomy zákonné povinnosti od 1.
7. 2017 uveřejnit
dle zákona č. 340/2015 Sb., o zvláštních
podmínkách účinnosti některých smluv, uveřejňování těchto
smluv a o registru smluv (zákon o registru smluv) tuto Smlouvu
včetně všech případných dohod, kterými se tato Smlouva
doplňuje, mění, nahrazuje nebo ruší, a to prostřednictvím
registru smluv. Uveřejněním Smlouvy dle tohoto odstavce se rozumí
vložení elektronického obrazu textového obsahu Smlouvy
v otevřeném a strojově čitelném formátu a rovněž metadat
podle § 5 odst. (5) zákona
o registru smluv do registru
smluv.
2. Smluvní strany se dále dohodly, že tuto Xxxxxxx zašle správci registru smluv k uveřejnění prostřednictvím registru smluv VZP ČR. Notifikace správce registru smluv o uveřejnění Smlouvy bude zaslána Partnerovi na e-mail pověřené osoby Partnera uvedený v Čl. VII., bod 6 b). Partner je povinen zkontrolovat, že tato Smlouva včetně všech příloh a metadat byla řádně v registru smluv uveřejněna. V případě, že Příjemce zjistí jakékoli nepřesnosti či nedostatky, je povinen neprodleně o nich písemně informovat VZP ČR. Postup uvedený v tomto odstavci se Smluvní strany zavazují dodržovat i v případě uzavření jakýchkoli dalších dohod, kterými se tato Smlouva bude případně doplňovat, měnit, nahrazovat nebo rušit.
3. Partner byl výslovně upozorněn a bere na vědomí povinnost VZP
ČR uveřejnit
na svém profilu tuto Smlouvu (celé znění i
s přílohami) včetně všech jejích případných dodatků.
Povinnost uveřejnění této Smlouvy včetně jejich dodatků je VZP
ČR uložena jeho vnitřním předpisem, na základě kterého je VZP
ČR povinna uveřejňovat veškeré smlouvy či objednávky, kde cena
plnění dosáhne alespoň 50 000 Kč bez DPH. Profilem VZP ČR
je elektronický nástroj, prostřednictvím kterého VZP ČR
uveřejňuje informace a dokumenty (smlouvy) způsobem, který
umožňuje neomezený a přímý dálkový přístup.
4. Smluvní strany se dohodly, že v souladu s ustanovením
§ 3 odst. (1) zákona o registru smluv nebudou z důvodu
ochrany osobních údajů prostřednictvím registru smluv
ani
na profilu VZP ČR zveřejňovány osobní údaje a informace a v
Příloze č. 2 – Seznam pojištěnců účastnících se
tuzemského ozdravného pobytu, a to v rozsahu: jméno, příjmení
a rodné číslo pojištěnce včetně podpisů pověřených osob.
Článek VII.
Závěrečná ustanovení
Tato Smlouva a vztahy z ní vyplývající se řídí právním řádem České republiky, zejména příslušnými ustanoveními zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Občanský zákoník“).
Veškerá ústní i písemná ujednání Smluvních stran, uskutečněná v souvislosti s přípravou či procesem uzavírání této Smlouvy, pozbývají uzavřením této Smlouvy účinnosti a relevantní jsou nadále jen ujednání obsažená v této Smlouvě, jejích přílohách a případných dodatcích.
Smluvní strany se dohodly na tom, že ustanovení § 1740 odst. 3 Občanského zákoníku se nepoužije; přijetí návrhu Xxxxxxx (nabídky) s dodatkem nebo odchylkou
se vylučuje.
Pokud některé z ustanovení této Smlouvy je nebo se stane neplatným, neúčinným
či zdánlivým, neplatnost, neúčinnost či zdánlivost tohoto ustanovení nebude mít
za následek neplatnost Smlouvy jako celku ani jiných ustanovení této Smlouvy, pokud je takovéto ustanovení oddělitelné od zbytku této Smlouvy. Smluvní strany se zavazují takovéto neplatné, neúčinné či zdánlivé ustanovení nahradit novým platným a účinným ustanovením, které svým obsahem bude co nejvěrněji odpovídat podstatě a smyslu původního ustanovení.
Tuto Smlouvu lze měnit a doplňovat pouze po dosažení úplného konsensu Smluvních stran na celém obsahu její změny či plnění, a to pouze formou písemných, vzestupně číslovaných smluvních dodatků, podepsaných oprávněnými zástupci obou Smluvních stran. Jiné zápisy, protokoly apod. se za změnu Xxxxxxx nepovažují. Uzavření písemného dodatku Smlouvy podle tohoto odstavce se nevyžaduje pouze v případě změny identifikačních údajů Smluvních stran uvedených v záhlaví Smlouvy
nebo změny osob pověřených k jednání ve věci plnění podmínek této Smlouvy
nebo jejich kontaktních údajů, uvedených v odstavci 6. tohoto Článku. Tyto změny mohou být činěny písemným oznámením, zaslaným příslušné Smluvní straně
bez zbytečného odkladu po vzniku takové změny. Jakákoliv ústní ujednání o realizaci tuzemských ozdravných pobytů nebo plnění podmínek Smlouvy, která nejsou písemně potvrzena oběma Smluvními stranami, jsou právně neúčinná.
K jednání ve věci plnění podmínek této Smlouvy jsou pověřeni:
a) za VZP ČR: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, specialistka služeb klientům, e-mail.
b) za Partnera: Xxxxxxx Xxxxxxxxx,
Za splnění podmínek této Smlouvy neplynou Smluvním stranám vůči sobě žádné finanční závazky.
Partner není oprávněn bez předchozího písemného souhlasu VZP ČR postoupit
či převést jakákoliv práva či povinnosti vyplývající z této Smlouvy na jakoukoliv třetí osobu.
Tato Smlouva je vyhotovena ve čtyřech stejnopisech s platností originálu. Každá
ze Smluvních stran obdrží po dvou stejnopisech této Smlouvy.
Nedílnou součástí této Smlouvy jsou její přílohy:
a) Příloha č. 1 Oblasti s vyhovující a zhoršenou kvalitou ovzduší
b) Příloha č. 2 Vzor seznamu pojištěnců účastnících se tuzemského ozdravného
pobytu
c) Příloha č. 3 Vzor potvrzení o účasti a úhradě tuzemského ozdravného pobytu
Smluvní strany prohlašují, že si tuto Smlouvu před jejím podpisem řádně přečetly a svůj souhlas s obsahem jednotlivých ustanovení včetně příloh stvrzují svými podpisy:
V Ústí nad Labem dne 12.3.2018 V Lovosicích dne 8.3.2018
Všeobecná zdravotní pojišťovna Základní škola Všehrdova 1, Lovosice
České republiky
…………………………………….. ……………………………
Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxx, Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, ředitelka školy
pověřená řízením Regionální pobočky
Ústí nad Labem
Příloha č. 1 ke Smlouvě
Oblasti s vyhovující a zhoršenou kvalitou ovzduší
Přehled oblastí s vyhovující kvalitou ovzduší
Přehled oblastí se zhoršenou kvalitou ovzduší
Zdroj: Český hydrometeorologický ústav (ČHMÚ) a Ministerstvo životního prostředí ČR,
9. 12. 2016
Příloha
č. 2 ke Smlouvě
Seznam pojištěnců účastnících se tuzemského ozdravného pobytu
(podklad pro alokaci prostředků z fondu prevence)
Seznam účastníků tuzemského ozdravného pobytu |
|
Název zařízení (realizátor pobytu): Základní škola Všehrdova 1, Lovosice |
|
Místo konání: Friesovy boudy-Penzion Andula-Strážné 95, Penzion Mlýn u Máchova jezera-Dalibora z Myšlína 37 - Staré Splavy, Penzion Vila Oáza-Janov nad Nisou 457-Velký Semerink, Chata Pod Vlčí jámou-Havířská 65-Horní Blatná, Hotel Lípa-Vysoká Lípa 43-Jetřichovice |
|
Termín konání: 22.4.-27.4.2018, 29.4.-4.5.2018, 7.5.-12.5.2018, 14.5.-18.5.2018, 20.5.-25.5.2018, 21.5.-25.5.2018, 28.5.-1.6.2018 |
|
Xxxxx a příjmení dítěte |
Rodné číslo dítěte |
Místo konání: Penzion Mlýn u Máchova jezera, Dalibora z Myšlína 37, 471 63 Staré Splavy |
|
termín konání: 7. 5. - 12. 5. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
13 |
|
|
Místo konání: Pension Andula, Friesovy boudy, Strážné 96 Strážné, 543 52 Strážné |
|
termín konání: 28.5. - 1.6. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
24 |
|
|
Místo konání: Pension Vila Oáza, Janov nad Nisou 457, 468 11 Velký Semerink |
|
termín konání: 29. 4. - 4. 5. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
34 |
|
|
Místo konání: Penzion Mlýn u Máchova jezera, Dalibora z Myšlína 37, 471 63 Staré Splavy |
|
termín konání: 14. 5. - 18. 5. 2018 |
|
Xxxxx a příjmení dítěte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
28 |
|
|
Místo konání: Chata Pod Vlčí jámou, Xxxxxxxx 00, Horní Blatná 362 35 |
|
termín konání: 20. 5. - 25. 5. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
11 |
|
|
Místo konání: Friesovy boudy, Penzion Andula, Strážné 95, 543 52 Strážné |
|
termín konání: 21. 5. - 25. 5. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
21 |
|
|
Místo konání: Hotel Lípa, Vysoká Lípa 43, 407 16 Jetřichovice u Děčína |
|
termín konání: 22. 4. - 27. 4. 2018 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový počet účastníků pobytu: |
13 |
Celkový počet účastníků všech pobytů pobytu: |
144 |
Za správnost uvedených údajů zodpovídá: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx, ředitelka školy |
Podpis pověřené osoby
|
Příloha
č. 3 ke Smlouvě
Potvrzení o účasti a úhradě tuzemského ozdravného pobytu
Potvrzujeme tímto, že (jméno a příjmení pojištěnce) .………………….………………...……,
r. č. ………………………..……
se zúčastnil/a tuzemského ozdravného pobytu v celém rozsahu.
Místo a termín konání ozdravného pobytu:……………………………………………….........
Současně potvrzujeme, že zákonný zástupce pojištěnce
pan/í (jméno a příjmení zákonného zástupce) ……………………….………………………….
uhradil celkovou předepsanou cenu tuzemského ozdravného pobytu ve výši …….……..... Kč.
Originální platební doklad musí být nedílnou součástí při žádosti o příspěvek.
Datum:
Za Partnera:
Xxxxx a příjmení Razítko a podpis
Stránka 13 (celkem 10)