Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem

Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte):

1. Zájemce o poskytování sociální služby: ……………………………………………………………………

příjmení jméno rodné příjmení

2. Narození:…………………………………………………………………………………………………………

den, měsíc, rok místo rodné číslo

3. Trvalé bydliště:……………………………………………………………….. PSČ…………….……………

4. Telefon, mobil:…………………………………….

5. Adresa a tel. kontakt místa, kde se nyní zdržuje (pokud je odlišná od trvalého bydliště):

………………………………………………………………………………………………………………….......

6. Státní příslušnost:………………………………… Národnost:…………………………………….…….

7. Důchod měsíčně Kč: (nepovinný údaj)……………………… Splatnost………………………………..

8. Příspěvek na péči: 🞎 ano – přiznaný stupeň………………. 🞎 ne 🞎 zažádáno – dne:…………….

9. V péči u praktického lékaře – jméno:…………………………………………………………………………

Adresa, telefon: …………………………………………………………………………………………………….

10. Zavedena terénní sociální služba (např. pečovatelská služba, osobní asistence): 🞎 ANO 🞎 NE

Pokud ano – jaké úkony: ………………………………………………………………………………………….

11. Kontaktní osoby:
Příjmení, jméno	Příbuzenský poměr	Adresa	Telefon, email
12. Údaje o opatrovníkovi, (jste-li omezen/a ke způsobilosti k právním úkonům, přiložte kopii rozhodnutí k těmto údajům zájemce o pobytovou sociální službu, dále přiložte kopii, pokud existuje předběžné prohlášení, nebo nápomoc při rozhodování):
Příjmení, jméno:	Adresa:	Telefon:
Rozhodnutím soudu v:	Ze dne:	Č.j.
13. Návrh k omezení svéprávnosti žadatele o službu: • ANO • NE
14. Zvláštní příjemce: • Důchodu • Příspěvku na péči
Příjmení, jméno:		Adresa:	Telefon, email:
Rozhodnutím soudu v:		Ze dne:	Č.j.
15. Xxxx chcete informovat o změně Xxxxxx zdravotního stavu, hospitalizaci:

16. Typ ubytování:

•mám zájem o jednolůžkový pokoj • mám zájem o dvojlůžkový pokoj • mám zájem o apartmán pro partnery

17. Další očekávání, požadavky a osobní cíle ze strany zájemce o službu, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby – proč do našeho Domova chcete jít, jaké zlepšení Vašeho života v našem Domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat?

18. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce):

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociálních pracovníků, mohu kdykoliv nahlédnout.

V …………………………… dne ………………….

………………………………………………………………………………. Čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce

Informace o dalším postupu

K Žádosti je nutné doložit:

1. Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby

K Údajům zájemce doporučujeme pro stanovení úhrady doložit:

1. Pokud Vám po odečtení ceny za ubytování a stravu z Vašeho důchodu nezbyde více než 15%, doporučujeme Vám předložit poslední platný důchodový výměr

2. Rozhodnutí o přiznaném příspěvku na péči

Doporučujeme rodinným příslušníkům, kteří zastupují Žadatele, který není schopen za sebe samostatně jednat, aby uvážili podání podnětu soudu k ustanovení Opatrovníka. Pokud rodina nebude v den uzavření smlouvy o poskytování sociální služby ustanovená Opatrovníkem, tak za Žadatele podepíše smlouvu zástupce Obce s rozšířenou působností. Po přijetí Žadatele do Domova se zvláštním režimem, který nemá Opatrovníka, podá sociální pracovník po dohodě s rodinnou podnět k soudu neprodleně.

Žádost je potřeba vyplnit kompletně. Neúplně vyplněná žádost nemůže být zařazena do evidence. V případě potřeby nás kontaktujte na telefonním čísle: 725 466 547

Vyjádření lékaře o zdravotním stavu Osoby

JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL	ZÁJEMCE:	ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA:
ZÁKLADNÍ DIAGNOSA: (česky) ZNAČKA HLAVNÍ CHOROBY PODLE MEZINÁRODNÍHO SEZNAMU A) HLAVNÍ CHOROBY: B) OSTATNÍ CHOROBY: PŘÍLOHY: • V PŘÍPADĚ ONEMOCNĚNÍ HRUDNÍCH ORGÁNŮ – VYJÁDŘENÍ ODBORNÉHO LÉKAŘE PRO NEMOCI PLICNÍ (RENTGEN PLIC) • PODLE POTŘEBY – VÝSLEDKY NEUROLOGICKÉHO, PSYCHIATRICKÉHO, ORTOPEDICKÉHO VYŠETŘENÍ • POKUD JE OSOBA LÉČENA NEBO SLEDOVÁNA PRO INFEKČNÍ ONEMOCNĚNÍ (MRSA, ŽLOUTENKA), JE POTŘEBA DODAT VÝSLEDKY VYŠETŘENÍ NA BACILONOSIČSTVÍ
DUŠEVNÍ STAV:
ORIENTACE ČASEM:	ANO/NE,	MÍSTEM ANO/NE, OSOBOU ANO/NE
PORUCHY CHOVÁNÍ:	ANO/NE	PROJEV PORUCHY CHOVÁNÍ:........................................
AGRESIVITA:	ANO/NE	PROJEV AGRESIVITY:......................................................
AKTIVITA V NOCI:	ANO/NE	PROJEVY AKTIVITY:.........................................................
DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST VYJÁDŘENÍ SMLUVNÍHO LÉKAŘE DOMOVA PRO SENIORY O VHODNOSTI UZAVŘENÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DATUM A MÍSTO PODPIS A RAZÍTKO LÉKAŘE, KTERÝ VYPLNIL ŽÁDOST