Doplnění identifikace fyzické osoby
Číslo pojistné smlouvy
Doplnění identifikace fyzické osoby
Doplnění identifikace pro statutární orgán právnické osoby
Pojistná smlouva uzavřená s NN Životní pojišťovnou N.V., pobočkou pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČO: 40763587, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složkou společnosti: NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013 AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN“)
Rodné číslo
Platný do
Odvětví / obor činnosti
Povolání (činnost, profese, pozice)
Obec
PSČ
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)
Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
PSČ
Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné)
Vydaný kým
Číslo průkazu
Průkaz totožnosti
OP Pas jiný:
Státní občanství
Místo narození (město a země)
Telefon
Pohlaví
M Ž
Titul
Jméno
Příjmení
IČO
Obchodní název společnosti (právnické osoby)
Pojistník Pojištěný Zákonný zástupce pojistníka Zákonný zástupce pojištěného Zplnomocněný zástupce pojistníka Zplnomocněný zástupce pojištěného
Fyzická osoba jednající za právnickou osobu, která je pojistníkem (jako její statutární orgán) Jiný vztah ke smlouvě, uveďte
Identifikovaná osoba
Účel
Tento formulář se vyplňuje pro doplnění identifikace fyzické osoby jako je např. pojistník, pojištěný, zákonný zástupce, oprávněná osoba, osoba jednající za klienta na základě plné moci, statutární orgán právnické osoby a další, jež je povinnost identifikovat dle požadavků zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a standardů NN Group N.V. V případě, že je nutné identifikovat více osob, je zapotřebí použít pro každou osobu samostatný formulář.
Uzavření nové pojistné smlouvy Xxxxxxxx událost Změna na pojistné smlouvě Zrušení pojistné smlouvy Jiný účel
Doplnění identifikace – Vyplní pouze pojistník, zákonný zástupce pojistníka a osoba jednající na základě plné moci za pojistníka
Část A
Uveďte, jaký je Váš aktuální hlavní zdroj příjmů (i více možností současně):
příjem ze závislé činnosti příjem z podnikání kombinace příjmů ze závislé činnosti a příjmů z podnikání příjem z kapitálového majetku příjem z nájmu příjem z licenčních poplatků
jiné – uveďte:
Patří a) vaše podnikání, b) zaměstnání, c) podnikání právnické osoby, v níž jste většinovým společníkem, akcionářem, členem, statutárním orgánem, prokuristou nebo d) veřejná funkce, kterou vykonáváte, mezi vyjmenované? ANO NE
– Vyjmenovaným zaměstnáním se rozumí: nezaměstnaný / osoba na mateřské či rodičovské dovolené / student (pouze pokud máte sjednanou pojistnou smlouvu s platbou pojistného nad
2.000 Kč měsíčně).
Doplnění identifikace
– Vyjmenovaným podnikáním fyzických nebo právnických osob se rozumí: advokát / advokátní služby; daňové poradenství; notář / notářské služby; účetní / účetní služby; směnárny; herny; kasina; sázkové kanceláře; realitní kanceláře; velkoobchody / maloobchody s alkoholem, tabákem, kávou, drahými kameny či kovy; obchody se starožitnostmi; bazary; zastavárny; autosalony
/ autobazary / obchodování s autodíly; sítě čerpacích stanic; noční podniky; podniky poskytující ubytování / stravovací služby; společnosti podnikající ve stavebnictví; výroba / prodej zbraní; podnikání v oblasti virtuálních měn.
– Vyjmenovanou veřejnou funkcí se rozumí: politik (člen vedení parlamentní strany na celostátní úrovni); hejtman; starosta obce s rozšířenou působností; primátor.
Jste politicky exponovanou osobou1) ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu? ANO NE
Mám trvalé bydliště / kontaktní adresu / občanství v jedné z vyjmenovaných zemí (viz xxx.xx.xx/xxx)? ANO NE
Část B (vyplňuje se jen v případě, že na kteroukoliv z otázek v části A bylo odpovězeno ANO)
Uveďte Váš zdroj majetku (i více možností současně):
majetek ze závislé činnosti majetek z podnikání majetek z kapitálového majetku majetek z nájmu dědictví výnosy z prodeje obchod. společnosti majetek z licenčních poplatků
jiné – uveďte:
Uveďte průměrnou výši Vašeho pravidelného hrubého měsíčního příjmu (součet všech příjmů) bez dávek nemocenského a důchodového pojištění a dávek státní sociální podpory:
za aktuální zdaňovací období: do 20 000 Kč 20 001–50 000 Kč 50 001–90 000 Kč více než 90 000 Kč
za předchozí zdaňovací období: do 20 000 Kč 20 001–50 000 Kč 50 001–90 000 Kč více než 90 000 Kč
Část C
Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)? ANO NE Pokud ano, uveďte níže daňovou identifikaci2):
Země daňové rezidence Daňové identifikační číslo
1) Aktuální definice politicky exponované osoby je uvedena na webových stránkách xxx.xx.xx/xxx.
2) Daňová identifikace:
B-34 1222_514611
Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.
Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na pojistné plnění byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):
– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč na bankovní účet (s výjimkou účtu ke KK INVESTMENT PARTNERS, a.s.).
Pojišťovna je povinnou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a je povinna vykonat identifikaci a ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění. Ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění vykoná poradce na tomto formuláři, anebo se provede jiným způsobem, pokud je takový způsob zvláštním předpisem umožněn.
Xxxxx a příjmení zástupce NN | Název samostatného zprostředkovatele | ||
Název vázaného zástupce právnické osoby a vztah k poradci | |||
IČO zástupce NN (dle registru ČNB) | ID zástupce NN (osobní ID) | ID samostatného zprostředkovatele | vázaný zástupce samostatného zprostředkovatele samostatný zprostředkovatel |
Mobil zástupce NN | E-mail zástupce NN | ||
Adresa podnikání zástupce NN (dle registru ČNB) | |||
Xxxxx, příjmení, datum narození
Datum podpisu
Podpis identifikované osoby3)
Podpis zástupce NN
Datum a podpis
Zástupce NN
Upozornění
3) Zástupce NN ověřil identifikační údaje a shodu podob výše uvedené identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti. V případě osoby, která není plně svéprávná k právnímu jednání, ověřil zástupce NN oprávnění zastupující osoby. Pojišťovna je oprávněna požadovat úřední ověření identifikované osoby a úřední ověření oprávnění zastupující osoby.
B-34 1222
Zásady zpracování osobních údajů naleznete na webových stránkách pojišťovny: xxxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx/