Žádost o změnu je nutno doručit do sídla pojistitele minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny.

Nabídka pojistníka na změnu / oznámení změny pojistné smlouvy variabilního životního pojištění (ZG63)

číslo pojistné smlouvy provedení změny k datu

Žádost o změnu je nutno doručit do sídla pojistitele minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny.

Pojistník

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)

rodné číslo / IČO

ulice

muž

č. popisné/orientační

žena

obec – část obce

PSČ

1A. Oznámení změny údajů pojistníka

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)

1B. Nový pojistník

rodné číslo / IČO

muž

žena

státní občanství

současné/vedlejší zaměstnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

datum narození

Adresa trvalého bydliště (adresa sídla)

ulice č. popisné/orientační telefonní číslo

obec – část obce

PSČ

stát (zkratka) e-mail

Korespondenční adresa (vyplňte pouze v případě, je-li adresa odlišná od adresy trvalého bydliště)

ulice č. popisné/orientační obec – část obce

PSČ

Identifikace pojistníka podle zákona č. 253/2008 Sb.

průkaz totožnosti pro identifikaci pojistníka (druh, číslo, vydán kým, kdy a doba platnosti)

místo narození pojistníka

Adresa trvalého pobytu (je-li odlišná od výše uvedené adresy)

ulice č. popisné/orientační obec – část obce

PSČ

Státní občanství ČR

Jiné

V případě, že je pojistníkem právnická osoba nebo fyzická osoba jednající jménem právnické osoby, je nutné k této nabídce na změnu přiložit vyplněný formulář Identifikace klienta / kontrola klienta – právnické osoby.

2. Oznámení změny údajů pojištěného / pojištěných osob (vyplňte vždy u všech osob, i když nedochází ke změně)

Varianta pojištění

xxxxxxxx

investiční (vyplňte investiční strategie na zvláštním formuláři k tomu určeném)

Údaje k pojištěným Pojištěný č. 1 beze změny změna

Pojištěný č. 2 beze změny změna zahrnutí vyloučení

příjmení, jméno, titul

datum narození

současné/vedlejší za- městnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu.

muž

žena

muž

žena

státní občanství

TIN/DIČ

zkratka státu

TIN/DIČ

zkratka státu

druh sportovní činnosti

(vč. trenérské a rozhodčí)

přirážka za:

výška (cm) / váha (kg)

lékařská prohlídka

(ano = 500 Kč)

Hlavní pojištění Z5MU – smrt úrazem, nemocí

rizikové zaměstnání

vrcholový sport

ve výši

rizikové zaměstnání

vrcholový sport

ve výši

ano

Pojistná částka hlavního pojištění je v Kč. Minimální výše je 10 000 Kč.

ano

pojistná částka

konstantní (v Kč) Údaje k doplňkovému životnímu pojištění Z5ZU/ZM5CU – smrt

úrazem, nemocí

ID3U/ID3CU – plná invalidita (III. stupeň) ID2U/ID2CU – invalidita

II. a III. stupně

DDZU/DDCU – závažná onemocnění

DDOU – onkologická onemocnění

pojistná doba doplňků

pojistná částka pojistná doba pojistná částka pojistná doba pojistná částka pojistná doba

klesající (v Kč) doplňků konstantní (v Kč) doplňků klesající (v Kč) doplňků

na na na na

let let let let

let

na na na

let let let

let

na na na na

let let let let

let

na na na

let let let

let

RČ

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, IČO: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze,

spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 244 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx .xx@xxxxxxxx.xxx

strana 1 z 15

na	let				na	let
na	let				na	let
na	let				na	let
na	let				na	let
na	let				na	let
na na	let let	Bez progrese	S progresí	/ den	na na	let let Bez progrese S progresí

/ den	na	let		/ den	na	let
/ den	na	let	Výše pojistné částky byla stanovena dle mých	/ den	na	let	Výše pojistné částky byla stanovena dle mých
/ den	na	let	skutečných pravidelných	/ den	na	let	skutečných pravidelných

pojistná částka

konstantní (v Kč)

Údaje k doplňkovému úrazovému pojištění

UTZU – smrt úrazem

UTAU – smrt autonehodou

TNP0U – trvalé následky od 0,001 % SI

TNP1U – trvalé následky od 10 % SI

TNPAU – trvalé následky autonehodou

UIZ7U – trvalé následky úrazem od 70 % SI DOUU – denní odškodné

pojistná doba doplňků

pojistná částka pojistná doba

konstantní (v Kč) doplňků

za nezbytné léčení DOVU – denní odškodné za vyjmenované úrazy

HOUU – hospitalizace úrazem

/ den

let

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

/ den na

let

/ den

let

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

Údaje k doplňkovému nemocenskému pojištění

DOHU – při hospitalizaci

DONU15 – při pracovní neschopnosti od 15. dne

DONU29 – při pracovní neschopnosti od 29. dne

DONU62 – při pracovní

měsíčních příjmů.

neschopnosti od 62. dne

Rizikové pojistné po slevě

/ den na

let

/ den na

let

Kč

Pojištěné osoby

Údaje k pojištěným

Pojištěný č. 3 beze změny změna zahrnutí vyloučení

Pojištěný č. 4 beze změny

změna

zahrnutí vyloučení

příjmení, jméno, titul

datum narození RČ

současné/vedlejší za-

státní

muž žena RČ

státní

muž žena

městnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu.

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

druh sportovní činnosti

(vč. trenérské a rozhodčí)

přirážka za:

výška (cm) / váha (kg)

lékařská prohlídka

(ano = 500 Kč)

rizikové zaměstnání

cm kg

ano ne

vrcholový sport

ve výši %

rizikové zaměstnání

cm kg

ano ne

vrcholový sport ve výši %

pojistná částka

konstantní (v Kč) Údaje k doplňkovému životnímu pojištění Z5ZU – smrt úrazem,

nemocí

ID3U – plná invalidita (III. stupeň)

ID2U – invalidita II. a III. stupně

DDZU – závažná onemocnění

DDOU – onkologická onemocnění

/ den

Údaje k doplňkovému úrazovému pojištění

UTZU – smrt úrazem

UTAU – smrt autonehodou

TNP0U – trvalé následky od 0,001 % SI

TNP1U – trvalé následky od 10 % SI

TNPAU – trvalé následky autonehodou

UIZ7U – trvalé následky úrazem od 70 % SI DOUU – denní odškodné za nezbytné léčení DOVU – denní odškodné za vyjmenované úrazy

HOUU – hospitalizace úrazem

pojistná doba doplňků

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

pojistná částka

konstantní (v Kč)

pojistná doba doplňků

na let

/ den

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Údaje k doplňkovému nemocenskému pojištění

DOHU – při hospitalizaci

DONU15 – při pracovní neschopnosti od 15. dne

DONU29 – při pracovní neschopnosti od 29. dne

DONU62 – při pracovní neschopnosti od 62. dne Rizikové pojistné

po slevě

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

Pojištěné osoby

Údaje k pojištěným

Pojištěný č. 5 beze změny změna zahrnutí vyloučení

Pojištěný č. 6 beze změny

změna

zahrnutí vyloučení

příjmení, jméno, titul

datum narození RČ

současné/vedlejší za-

státní

muž žena RČ

státní

muž žena

městnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu.

druh sportovní činnosti

(vč. trenérské a rozhodčí)

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

přirážka za:

rizikové zaměstnání

vrcholový sport

ve výši %

rizikové zaměstnání

vrcholový sport ve výši %

výška (cm) / váha (kg) cm kg

cm kg

lékařská prohlídka

(ano = 500 Kč)

ano ne

pojistná částka

konstantní (v Kč)

pojistná doba doplňků

ano ne

pojistná částka

konstantní (v Kč)

pojistná doba doplňků

Údaje k doplňkovému životnímu pojištění

Z5ZU – smrt úrazem, nemocí

ID3U – plná invalidita (III. stupeň)

ID2U – invalidita II. a III. stupně

DDZU – závažná onemocnění

DDOU – onkologická onemocnění

/ den

Údaje k doplňkovému úrazovému pojištění

UTZU – smrt úrazem

UTAU – smrt autonehodou

TNP0U – trvalé následky od 0,001 % SI

TNP1U – trvalé následky od 10 % SI

TNPAU – trvalé následky autonehodou

UIZ7U – trvalé následky úrazem od 70 % SI DOUU – denní odškodné za nezbytné léčení DOVU – denní odškodné za vyjmenované úrazy

HOUU – hospitalizace úrazem

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

na let

/ den

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

Údaje k doplňkovému nemocenskému pojištění

DOHU – při hospitalizaci

DONU15 – při pracovní neschopnosti od 15. dne

DONU29 – při pracovní neschopnosti od 29. dne

DONU62 – při pracovní neschopnosti od 62. dne Rizikové pojistné

Obmyšlené osoby pro pojištěné č. 1–4

Obmyšlenou osobou se rozumí osoba oprávněná k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Změna obmyšlených osob je účinná dnem jejího doručení pojistiteli.

Pojištěný č. 1 Pojištěný č. 2

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 1 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 2 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

příjmení, jméno, titul

Pojištěný č. 3

rodné číslo / datum narození

příjmení, jméno, titul

Pojištěný č. 4

rodné číslo / datum narození

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 3 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č.4 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

99.50.11.57 04.2016 verze 02

po slevě

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

Pojištěné osoby

Údaje k pojištěným

Pojištěný č. 7 beze změny změna zahrnutí vyloučení

Pojištěný č. 8 beze změny

změna

zahrnutí vyloučení

příjmení, jméno, titul

datum narození RČ

současné/vedlejší za-

státní

muž žena RČ

státní

muž žena

městnání, u OSVČ IČO, předmět a sídlo podnikání

Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu.

druh sportovní činnosti

(vč. trenérské a rozhodčí)

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

TIN/DIČ

občanství zkratka státu

přirážka za:

rizikové zaměstnání

vrcholový sport

ve výši %

rizikové zaměstnání

vrcholový sport ve výši %

výška (cm) / váha (kg) cm kg

cm kg

lékařská prohlídka

(ano = 500 Kč)

ano ne

pojistná částka

konstantní (v Kč)

pojistná doba doplňků

ano ne

pojistná částka

konstantní (v Kč)

pojistná doba doplňků

Údaje k doplňkovému životnímu pojištění

Z5ZU – smrt úrazem, nemocí

ID3U – plná invalidita (III. stupeň)

ID2U – invalidita II. a III. stupně

DDZU – závažná onemocnění

DDOU – onkologická onemocnění

/ den

Údaje k doplňkovému úrazovému pojištění

UTZU – smrt úrazem

UTAU – smrt autonehodou

TNP0U – trvalé následky od 0,001 % SI

TNP1U – trvalé následky od 10 % SI

TNPAU – trvalé následky autonehodou

UIZ7U – trvalé následky úrazem od 70 % SI DOUU – denní odškodné za nezbytné léčení DOVU – denní odškodné za vyjmenované úrazy

HOUU – hospitalizace úrazem

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

na let

/ den

na let

Bez progrese S progresí

Pro DOUU nutné zvolit jednu variantu progrese. Výše denního odškodného byla stanovena dle mých skutečných měsíčních příjmů.

Údaje k doplňkovému nemocenskému pojištění

DOHU – při hospitalizaci

DONU15 – při pracovní neschopnosti od 15. dne

DONU29 – při pracovní neschopnosti od 29. dne

DONU62 – při pracovní neschopnosti od 62. dne Rizikové pojistné

Obmyšlené osoby pro pojištěné č. 5–8

Obmyšlenou osobou se rozumí osoba oprávněná k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Změna obmyšlených osob je účinná dnem jejího doručení pojistiteli.

Pojištěný č. 5 Pojištěný č. 6

příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození příjmení, jméno, titul rodné číslo / datum narození

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 5 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 6 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

příjmení, jméno, titul

Pojištěný č. 7

rodné číslo / datum narození

příjmení, jméno, titul

Pojištěný č. 8

rodné číslo / datum narození

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 7 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

Obmyšlené osoby k pojištěnému č. 8 příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) nebo vztah k pojištěnému

datum narození / IČO podíl %

99.50.11.57 04.2016 verze 02

po slevě

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

na let

/ den

na let

Kč

Výše pojistné částky byla stanovena dle mých skutečných pravidelných měsíčních příjmů.

3. Změna pojistného období / způsobu placení

roční

pololetní

čtvrtletní

měsíční

bankovním převodem

poštovní poukázkou

(Platbu poštovní poukázkou nelze kombinovat s měsíční frekvencí placení.)

SIPO

spojovací číslo SIPO

inkasem z účtu číslo účtu

4. Aktualizace/indexace

Aktualizace/indexace

zavedení

zrušení

6. Změna / zahrnutí / zrušení platby zaměstnavatele / změna údajů o zaměstnavateli – nelze uplatnit pro rizikovou variantu pojištění

výše platby zaměstnavatele

zahrnutí

změna

(dle frekvence placení)

A) celkové pojistné nezměněno (platby pojistníka přebírá zaměstnavatel)

(zvolte možnost A nebo B)

Kč

B) běžné pojistné dle frekvence placení upraveno na

Kč

název a sídlo zaměstnavatele, IČO, DIČ

způsob platby

bankovním převodem (individuálně)

elektronickou platbou

ZUK č.

zrušení platby zaměstnavatele

A) celkové pojistné nezměněno (platby zaměstnavatele přebírá pojistník)

B) běžné pojistné dle frekvence placení upraveno na

Kč

7. Vinkulace

Vinkulací se rozumí dočasné určení osoby oprávněné k převzetí pojistného plnění v případě smrti pojištěného. Této osobě náleží pojistné plnění v té výši, ve které má pohledávku vůči pojistníkovi nebo pojištěnému. Pojistitel vyplácí osobě, v jejíž prospěch byla vinkulace provedena, pojistné plnění pouze do té výše, kterou jí tato osoba sdělí, maximálně však do výše celkového pojistného plnění.

V případě, že této osobě nevznikne nárok na celé pojistné plnění, je zbylá část pojistného plnění rozdělena mezi další obmyšlené/oprávněné osoby.

název právnické osoby (sídlo) / příjmení, jméno, titul (adresa trvalého pobytu) rodné číslo / IČO

5. Pojistné

za absolvování lékařské prohlídky za všechny pojištěné

Kč

(zohledněno v prvním pojistném)

měsíční pojistné před slevou

Kč

měsíční pojistné po slevě za pojistné

Kč

celkové měsíční pojistné

Pojistné

zvýšení

snížení

Kč

běžné pojistné dle frekvence placení

Kč

= měsíční pojistné, x3 (= čtvrtletní), x6 (= pololetní), x12 (= roční)

8. Výpověď ze strany pojistníka

Beru na vědomí, že smlouva bude ukončena ke konci pojistného období, které následuje 6 týdnů po doručení výpovědi. Další informace a podrobnosti jsou uvedeny v příslušných zvláštních pojistných podmínkách v článku „Zánik pojištění“.

účet pojistníka pro výplatu

9. Převedení na pojištění v redukovaném stavu

Pojištění může být převedeno na pojištění v redukovaném stavu v případě, kdy bylo zaplaceno pojistné alespoň za dobu 2 let a pokud aktuální odkupní hodnota pojištění překračuje pojistitelem předepsané minimum.

Žádám o redukci pojistné smlouvy:

a) s ponecháním rozsahu pojistné ochrany b) se změnou pojistné ochrany (vyplnit rozsah pojištění po změně)

c) s vyloučením doplňkových pojištění a snížením pojistné částky na smrt na 10 000 Kč (Lze využít pouze u investiční varianty pojištění.)

10. Přerušení placení pojistného

K přerušení placení pojistného může dojít, pokud byla vytvořena odkupní hodnota pojištění a zároveň pokud je aktuální hodnota podílových jednotek dostačující na pokrytí rizi- kového pojistného a technických poplatků na dobu přerušení placení pojistného. Přerušit placení je možné max. třikrát, a to vždy nejdéle na dobu jednoho roku. O přerušení nelze zažádat zpětně. Platí pouze pro investiční variantu pojištění.

Zvláštní ujednání

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Upozornění:

• O změnu je nutno požádat minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny (netýká se změny osobních údajů, změny profesní nebo zájmové činnosti, změny obmyšlených osob a vinkulace).

• Dojde-li ke změně skutečností, na které byl pojistník/pojištěný při sjednávání pojištění pojistitelem tázán, je pojistník/pojištěný povinen písemně oznámit tuto změnu do 15 dnů pojistiteli.

• Pojistitel akceptuje požadované změny písemným potvrzením zaslaným pojistníkovi.

• Dohodnou-li se účastníci pojištění na změně již sjednaného pojištění, poskytne pojistitel ze změněného pojištění pojistné plnění až z pojistných událostí, které nastaly po dni změny pojištění, nejdříve v 00:00 hodin dne účinnosti změny pojištění.

• Dohodnou-li se účastníci pojištění na změně již sjednaného pojištění, se kterou je spojena změna výše běžného pojistného, je běžné pojistné ve změněné výši splatné k počátku nejbližšího pojistného období ode dne účinnosti změny pojištění.

• Podrobnější informace týkající se provádění změn jsou uvedeny v článku „Změny pojištění“ příslušných všeobecných nebo zvláštních pojistných podmínek platných pro sjed- nané pojištění.

Pojistné podmínky, další ujednání, prohlášení pojistníka/pojištěného, přílohy

Beru na vědomí, že nedílnou součástí nabídky pojistníka na změnu / oznámení změny je dále zdravotní dotazník.

Smluvní strany výslovně ujednávají, že v případě pojistných událostí z doplňkového úrazového pojištění, které jsou způsobeny stejnou příčinou a k nimž dojde ve stejný okamžik u více osob pojištěných touto pojistnou smlouvou, činí maximální výše vyplacených pojistných plnění z takových pojistných událostí 30 000 000 Kč.

Beru na vědomí, že u rizikové varianty pojištění bude hodnota podílového účtu v případě dožití se pojištěného č. 1 dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění nulová, nedojde-li v průběhu pojistné doby ke změně pojištění na investiční variantu.

Korespondenční adresa pojištěných je totožná s korespondenční adresou pojistníka, pokud není výslovně ve zvláštních ujednáních uvedeno jinak.

Pojistitel mě seznámil s tím, že náš vzájemný smluvní vztah se neřídí jen smlouvou, ale i všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé pojištění osob a zvláštními pojist- nými podmínkami pro investiční životní pojištění, včetně Tabulek životního pojištění platnými pro sjednanou pojistnou smlouvu.

Potvrzuji, že jsem byl před sepsáním této nabídky na změnu seznámen s platným zněním výše uvedených dokumentů, které tvoří nedílnou součást této nabídky na změnu, jejich obsahu rozumím a s rozsahem a podmínkami pojištění souhlasím. Potvrzuji, že před sepsáním této nabídky na změnu jsem se seznámil též s Informacemi pro klienta, které obsahují i poučení o ochraně osobních údajů.

Rodinná asistence (ASAP): Každá pojištěná osoba na smlouvě má automaticky sjednáno pojištění rodinné asistence, která se řídí příslušnými pojistnými podmínkami platnými pro sjednanou pojistnou smlouvu. Pojistné za pojištění rodinné asistence činí 60 Kč/rok/smlouva.

Potvrzuji, že jsem pojistiteli sdělil před podpisem nabídky na změnu všechny své pojistné potřeby a požadavky, tyto byly pojistitelem zaznamenány a žádné další nemám.

Prohlašuji, že navrhovaná změna odpovídá mým pojistným požadavkům a mému pojistnému zájmu. Zároveň prohlašuji, že mi byly pojistitelem úplně zodpovězeny všechny mé dotazy k sjednávanému pojištění. Zavazuji se plnit povinnosti uvedené v pojistných podmínkách a jsem si vědom, že v případě jejich porušení mě mohou postihnout nepříznivé následky (např. zánik pojištění, snížení nebo odmítnutí pojistného plnění).

Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl poučen o zpracování osobních údajů, o svých právech a o povinnostech pojistitele. Souhlasím, aby pojistitel v rozsahu uvedeném v Poučení o ochraně osobních údajů zpracovával mé osobní údaje včetně rodného čísla pro účely:

a) pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn,

b) nabízení obchodu a služeb pojistitele, dalších členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů a marketingového využití.

Ve smyslu příslušného ustanovení právního předpisu ve znění účinném ke dni uzavření pojistné smlouvy uděluji pojistiteli výslovný souhlas se získáváním údajů o zdravotním stavu, se zjišťováním a přezkoumáváním zdravotního stavu nebo příčiny smrti pojištěného.

Souhlasím s tím, abych byl kontaktován a aby mi byly služby nabízeny i prostřednictvím elektronických prostředků, např. SMS, email apod.

Uděluji souhlas se zpracováním osobních údajů, s přiřazováním dalších osobních údajů a s jejich předáváním také dalším členům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, a to i případně do jiných států. Souhlasím, aby ostatním členům skupiny Generali byly poskytovány také vybrané informace o mém pojištění.

Prohlašuji, že jsem se seznámil se zněním další části prohlášení pojistníka/pojištěného, které je nedílnou součástí nabídky na změnu pojistné smlouvy, jeho obsahu plně rozu- mím a s jeho obsahem souhlasím.

Zároveň v tomto prohlášení uděluji pojistiteli souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji poskytnout mu veškeré informace shromážděné ve zdra- votnické dokumentaci vedené o mojí osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, nebo jejich poskytnutí zajistím. Dále zprošťuji mlčenlivosti

a zmocňuji ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny, úřady práce, živnostenské úřady, orgány správy sociálního zabezpečení a další orgány veřejné správy a zaměstnavatele k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické a jiné dokumentace; dále pojištěný zmocňuje pojistitele, aby si od lékařů a zdravotnických zařízení vyžadoval nutné informace o jeho zdravotním stavu bez obsahového omezení.

Zavazuji se informovat pojistitele bez odkladu o změně svého zaměstnání a poklesu příjmů, jež jsou uvedeny v nabídce na změnu a zdravotním dotazníku.

Souhlasím s tím, aby pojistitel pro potřeby identifikace klienta podle zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu pořídil fotokopii dokladu totožnosti, na jehož základě byla identifikace provedena.

Potvrzuji, že všechny údaje, které jsem sdělil pojistiteli (zejména ty, které jsou uvedené v nabídce na změnu), jsou pravdivé a úplné. Pokud jsem údaje nenapsal vlastnoručně, stvrzuji, že jsem je ověřil a jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez zbytečného odkladu oznámit všechny jejich případné změny (vč. změn osobních údajů) a jsem si vědom případných negativních následků nenahlášení změn (zejména při doručování korespondence).

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Prohlášení pojistníka: Prohlašuji, že jsem byl před provedením změny seznámen s definicí politicky exponované osoby a že jsem nejsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a zavazuji se, že případnou změnu této skutečnosti okamžitě písemně sdělím společnosti Generali Pojišťovna a.s.

Pojišťovací zprostředkovatel / zaměstnanec Generali Pojišťovna a.s.

osoba oprávněná za Generali Pojišťovna a.s. k identifikaci, kontrole klienta, učinění nabídky na předběžné pojištění a převzetí nabídky pojistníka

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) registrační číslo přidělené ČNB agenturní číslo telefon

Podřízený pojišťovací zprostředkovatel / zaměstnanec pojišťovacího zprostředkovatele

osoba oprávněná jednat za pojišťovacího zprostředkovatele

příjmení, jméno, titul (název právnické osoby) registrační číslo přidělené ČNB osobní číslo

telefon

Kontrola klienta a podpisy (nutno podepsat všechna vyhotovení nabídky na změnu / oznámení změny)

Pojistník/pojištěný svým podpisem potvrzuje, že žádá o uvedené změny, byl seznámen a souhlasí s výše uvedenými smluvními ujednáními a je si vědom všech práv a povin- ností, které požadovanou změnou vzniknou a které s ní souvisejí. V případě změny pojistníka doplňte podpis původního i nového pojistníka.

Kontrola klienta dle zákona č. 253/2008 Sb.

pojistná ochrana a/nebo akumula-

účel a zamýšlená povaha obchodu

zdroje finanční prostředků (příjmy)

ce finančních prostředků

ze závislé/podnikatelské činnosti

jiné

Prohlášení pojistníka: Vyplněním TIN/DIČ a státu prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem daného státu. TIN/DIČ

zkratka státu

datum místo místo narození pojistníka

podpisy plnoletých pojištěných

č. 1 č. 3 č. 5 č. 7

č. 2

č. 4

č. 6

č. 8

příjmení, jména, adresy a podpisy zákonných zástupců nezletilých pojištěných

podpis pojistníka

podpis osoby oprávněné jednat za Generali Pojišťovna a.s.

Osoba oprávněná jednat za pojistitele svým podpisem stvrzuje, že provedla identifikaci pojistníka a že podoba identifikované osoby – pojistníka – je shodná s vyobrazením na průkazu totožnosti.

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 1

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 2

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 3

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 4

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 5

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 6

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 7

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

příjmení

jméno

titul

rodné číslo

číslo nabídky

datum sepsání nabídky

podpis pojištěného/zákonného zástupce

Pojištěný svým podpisem potvrzuje pravdivost a úplnost informací níže poskytnutých pojistiteli.

příjmení, jméno a adresa ošetřujícího praktického lékaře

Obecná část – vyplňte vždy

Pojištěný č. 8

Věnujte zvýšenou pozornost vyplňování zdravotního dotazníku. Správným a podrobným vyplněním ovlivňujete dobu akceptace nabídky.

1.	Máte zdravotní problémy, na které užíváte léky nebo jste sledován/a lékařem?	Jaké? Způsob léčby?	od – do

2.	Uvažujete v nejbližší době vyhledat lékařskou pomoc, absolvovat vyšetření nebo operaci?	Proč? Jaký úkon?	od – do

3.	Jste v současné době v pracovní neschopnosti?	Z jakého důvodu?	od – do

4.	Jste závislý/á nebo byl/a jste závislý/a na alko- holu nebo drogách? Bylo Vám diagnostikováno nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS?	Druh závislosti? Doba abstinence? HIV – s jakým výsledkem?	od – do

5.	Žádal/a jste nebo pobíral/a jste v průběhu svého života invalidní důchod?	Z jakého důvodu? Stupeň ID?	od – do

6.	Utrpěl/a jste úraz, který zanechal trvalé ná- sledky?	Jaký? Rozsah?	od – do

V případě, že je v obecné části odpovězeno na některou otázku ANO anebo jsou překročeny limity (viz tabulka na zadní straně nabídky), je nutné vyplnit celý zdravotní dotazník.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Životní, úrazová, nemocenská část

NE ANO Rozveďte informace k otázce (druh nemoci, způsob léčení, léky, doba léčení atd.)

7.	Máte sjednáno nebo uvažujete uzavřít životní nebo úrazové pojištění u jiné pojišťovny?		Jaké? Kde?		od – do

8.	Měl/a jste úraz v posledních 5 letech? Prodělal/a jste stejný úraz opakovaně?		Jaký? Kolikrát?		od – do

9.	Měl/a jste zdravotní obtíže, onemocnění či ope- raci kloubů nebo páteře?		Jaké? Způsob léčby?		od – do

10.	Kouříte, užíváte návykové látky nebo alkohol?		Jaké? Kolik denně?		od – do

11.	Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny?		Z jakého důvodu?		od – do

12.	Byl/a jste v posledních 10 letech vyšetřován/a, operován/a, hospitalizován/a nebo je/bylo Vám to doporučováno?		Z jakého důvodu? Jaký úkon a výsledek?		od – do

13.	Uveďte, zda jste nebo byl/a v průběhu svého života sledován/a nebo léčen/a pro nemoc:
	a. štítné žlázy, metabolismu (např. cukrovka, zvý- šený cholesterol), jícnu, žaludku, střev, koneční- ku, jater, žlučníku, slinivky, sleziny, nebo dny		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	b. nervového původu (např. roztroušená skleró- za, epilepsie, migréna, bolesti hlavy), duševní (i poruchy chování) nebo onemocnění mozku		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	c. srdce a cév, např. vysoký krevní tlak, poruchy srdečního rytmu, embolie, trombóza, srdeční vady		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do

	d. rakovinu včetně leukémie a jiné nádory (i nezhoubné, např. cysty, myomy)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Klasifikace nádoru?		od – do

	e. páteře, kostí, kloubů a svalů (např. bolesti páteře, revmatismus, ortopedické vady), očí, uší a kůže (např. lupénka, atopický ekzém)		Jaké onemocnění? Jaké léky? Počet dioptrií? Pravá/levá strana?		od – do

	f. plic a dýchacích cest (např. astma, tuberkuló- za, chronický zánět průdušek), ledvin, močo- vých cest, prostaty, prsu, dělohy, vaječníků, vejcovodů nebo neplodnost a sterilitu		Jaké onemocnění? Jaké léky?		od – do


14.	Máte vrozenou vadu?		Jakou?

15.	Tuto tabulku vyplňte vždy při sjednání závažných nebo onkologických onemocnění. Případné nemoci, které se vyskytly ve vaší rodi- ně, vyplňte do tabulky (např. rakovina, dědičná onemocnění,...)		věk žijících	název nemoci nebo příčina smrti	věk při úmrtí
		otec
		matka
		sourozenci
Nutno vyplnit při sjednání pracovní neschopnosti DON15 + DON29 + DON62 v součtu částek od 301 Kč a denního odškodného úrazem DOU + DOV v součtu částek 501 Kč nebo denního odškodného DOU s progresí od 251 Kč		hrubý měsíční příjem (Kč) čistý měsíční příjem (Kč) zaměstnanec OSVČ účastník státního nemocenského pojištění ano ne

Prohlášení pojistníka/pojištěného

Jsem si vědom své povinnosti pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele a uvést všechny informace, a to i ty, které se mi jeví jako nepodstatné. Beru na vědomí, že při porušení těchto povinností má pojistitel právo od pojistné smlouvy odstoupit, snížit nebo odmítnout pojistné plnění.

Podpisem nabídky na změnu:

a) uděluji pojistiteli souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace a dále se zavazuji poskytnout mu veškeré informace shromážděné ve zdravotnické dokumentaci vedené o mojí osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, nebo jejich poskytnutí zajistím;

b) zavazuji se informovat pojistitele o ošetřujících lékařích a zdravotnických zařízeních a zajišťovat od nich pojistitelem požadované zprávy;

c) zprošťuji mlčenlivosti a zmocňuji ošetřujícího lékaře, zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny, úřady práce, živnostenské úřady, orgány správy sociálního zabezpečení a další orgány veřejné správy a zaměstnavatele k poskytnutí informací a dokladů ze zdravotnické a jiné dokumentace; dále pojištěný zmocňuje pojistitele, aby si od lékařů a zdravotnických zařízení vyžadoval nutné informace o jeho zdravotním stavu bez obsahového omezení;

d) zavazuji se zajistit na výzvu pojistitele bezodkladně veškeré informace o zdravotní péči, která mi byla poskytnuta lékaři a zdravotnickými zařízeními z veřejného zdravot- ního pojištění;

e) zmocňuji pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti se šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění;

f) souhlasím s tím, aby pojistitel v případě potřeby ověřoval, zda pobírám invalidní důchod;

g) zavazuji se informovat pojistitele bez odkladu o změně svého zaměstnání a poklesu příjmů, jež jsou uvedeny v nabídce na uzavření pojištění a ve zdravotním dotazníku;

h) beru na vědomí, že v případě úrazu a uplatnění nároku na pojistné plnění z rizika denního odškodného jsem povinen předložit pojistiteli lékařem řádně vyplněný doklad o době léčení; pojistitel do doby jeho předložení nemůže ukončit šetření pojistné události;

i) zavazuji se v případě pojistné události předložit pojistiteli potvrzení o výši svých pravidelných měsíčních příjmů, a to tehdy pokud moje pojistná částka pro případ pracovní neschopnosti nebo denního odškodného překračuje paušální pojistnou částku uvedenou v Informacích pro klienta;

j) zprošťuji pojistitele mlčenlivosti o uzavřeném pojištění a o případných škodných událostech ve vztahu k zajistiteli pro potřeby zajištění pojistitele.

Výše uvedené souhlasy a zmocnění se vztahují i na dobu po mé smrti. Jsem si vědom, že informace poskytnuté v tomto smyslu mohou být požadovány a poskytnuty společnostem skupiny Generali pro splnění účelu zpracování a taktéž jiným zajišťovnám.

V případě vzniku škodné události:

a) zprošťuji státní zastupitelství, policii a další orgány činné v trestním řízení, hasičský záchranný sbor, lékaře, zdravotnická zařízení a záchrannou službu povinnosti mlčenlivosti;

b) zmocňuji pojistitele, resp. jím pověřenou osobu, aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohli nahlížet do soudních, policejních, případně jiných úředních spisů a vyhotovovat z nich kopie či výpisy.

Souhlasím s tím, aby pojistitel sděloval osobám oprávněným k přijetí pojistného plnění (zejména obmyšleným osobám nebo dalším osobám v souvislosti s případnou vinkulací pojistného plnění nebo zřízením zástavního práva k pohledávkám z pojištění) informace týkající se sjednaného pojištění a v tomto rozsahu ho zprošťuji povinnosti mlčenlivosti. V případě, že na pojistné přispívá zaměstnavatel, souhlasím s tím, aby údaje o pojistné smlouvě a případných změnách pojistné smlouvy vztahující se

k uplatnění daňových výhod byly poskytnuty zaměstnavateli.

Svým podpisem stvrzuji, že jsem byl poučen o účelu, rozsahu a způsobu zpracování svých osobních údajů a že jsem byl informován o svých právech a o povinnostech pojis- titele. Souhlasím se zpracováním všech poskytnutých osobních údajů zejména pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností vymezených zákonem o pojišťovnictví a za účelem zasílání obchodních sdělení. Výslovně souhlasím s tím, abych byl v záležitostech pojistného vztahu nebo v záležitosti nabídky pojišťovacích a souvisejících finančních služeb a jiných obchodních sdělení pojistitele nebo nabídky služeb a jiných obchodních sdělení členů mezinárodního koncernu Generali a spolupracujících obchodních partnerů kontaktován písemnou, elektronickou nebo i jinou formou. Zároveň sdělením kontaktního spojení dávám souhlas, aby mě pojistitel kontaktoval elektronickou formou

i v záležitostech týkajících se dříve sjednaných pojištění. Souhlasím s předáváním a poskytováním svých osobních údajů subjektům mezinárodního koncernu Generali a jeho zajišťovacím partnerům v souladu s právními předpisy pro shora uvedené účely.

Seznam zkratek:

PČ – pojistná částka, ZD – zdravotní dotazník, SI – stupeň invalidity, PD – pojistná doba.

Životní pojištění a doplňková životní pojištění: Z5MU – pojištění pro případ smrti (pro pojištěného č. 1) s konstantní PČ, Z5ZU – pojištění pro případ smrti s konstantní PČ, ZM5CU – pojištění pro případ smrti s klesající PČ, ID3U – pojištění plné invalidity III. stupně s konstantní PČ, ID3CU – pojištění plné invalidity III. stupně s klesa-

jící PČ, ID2U – pojištění invalidity II. a III. stupně s konstantní PČ, ID2CU – pojištění invalidity II. a III. stupně s klesající PČ; DDZU – pojištění závažných onemocnění s konstantní PČ, DDCU – pojištění závažných onemocnění s klesající PČ, DDOU – pojištění onkologických onemocnění

Doplňková úrazová pojištění: UTZU – smrt způsobená úrazem, UTAU – smrt úrazem následkem autonehody, TNP0U – trvalé následky úrazu s progresivním plněním od 0,001 % SI, TNP1U – trvalé následky úrazu s progresivním plněním od 10 % SI, TNPAU – trvalé následky úrazu následkem autonehody s progresivním plněním od 10 % SI, UIZ7U – trvalé následky úrazu s plněním od 70 % SI, DOUU – denní odškodné za dobu nezbytného léčení úrazu s karencí 7 dní, DOVU – denní odškodné za dobu léčení vyjmenovaných úrazů, HOUU – hospitalizace následkem úrazu

Doplňková nemocenská pojištění: DOHU – při pobytu v nemocnici, DONU15 – při pracovní neschopnosti s plněním od 15. dne, DONU29 – při pracovní neschopnosti s plněním od 29. dne, DONU62 – při pracovní neschopnosti s plněním od 62. dne

FATCA – Foreign Account Tax Compliance Act – je platný zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klienti jsou, či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident, což znamená, že má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. V takovém případě je nezbytné do nabídky vyplnit číslo TIN. V případě, že americký rezident odmítne vyplnit TIN, nabídka nemůže být akceptována pojistitelem.

TIN – Tax identification number – daňové identifikační číslo daňového rezidenta USA. Potřebné pro FATCA identifikaci klienta.

DIČ – daňové identifikační číslo klienta v konkrétní zemi (mimo ČR).

CRS – Common Reporting Standard – mezinárodní dohoda o automatické výměně informací o finančních účtech.

Tabulka limitů částek ke Zdravotnímu dotazníku

V případě, že ve Zdravotním dotazníku v obecné části není pro pojištěného odpovězeno na uvedené otázky ANO a pojištěný splňuje níže uvedené limity, je možné vyplnit pouze obecnou část. V ostatních případech je třeba vyplnit obecnou i životní, úrazovou a nemocenskou část Zdravotního dotazníku.

99.50.11.57 04.2016 verze 02

Daňový rezident – daňově povinná osoba, které má povinnost přiznávat daně na území konkrétního státu. Ve státě, kde je osoba daňovým rezidentem, zdaňuje své veškeré příjmy. Potvrzení o daňovém domecilu (příslušnosti) může na požádání vystavit daňový úřad v zemi, kde je klient daňovým rezidentem.

	Z5MU+ZM5CU+Z5ZU	ID2U+ID2CU+ID3U+ID3CU	UTZU+UTAU	TNP0U	TNP1U+TNPAU+UIZ7U
dítě	v součtu max. 300 000 Kč	v součtu max. 100 000 Kč	v součtu max. 250 000 Kč	v součtu max. 2 000 000 Kč
dospělý	v součtu max. 300 000 Kč	v součtu max. 100 000 Kč	v součtu max. 3 000 000 Kč	max. 300 000 Kč	v součtu max. 2 000 000 Kč

Document Metadata

Table of Contents

Žádost o změnu je nutno doručit do sídla pojistitele minimálně 6 týdnů před požadovaným datem provedení změny.

Document Metadata