IZVESTUVAWE ZA BOLNI^KO LEKUVAWE
SMLOUVA MEZI ČESKOU REPUBLIKOU A REPUBLIKOU MAKEDONIE O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ
DOGOVOR POME\U ^E[KA REPUBLIKA I REPUBLIKA MAKEDONIJA ZA SOCIJALNO OSIGURUVAWE
Oznámení o hospitalizaci
IZVESTUVAWE ZA BOLNI^KO LEKUVAWE
Článek 11, odstavec 1, bod 1.1 a článek 12 Smlouvy
Článek 6 odstavec 4 Správního ujednání
^len 11 stav 1 to~ka 1.1 i ~len 12 od Dogovorot
^len 6 stav 4 od Administrativnata spogodba
Česká zdravotní pojišťovna v místě pobytu nebo bydliště vyplní formulář a zašle jej příslušné pobočce Makedonského fondu zdravotního pojištění (FZOM)
^e{kiot Zavod za zdravstveno osiguruvawe vo mestoto na prestoj ili `iveewe go popolnuva obrazecot i go isprańa do nadle`nata podra~na slu`ba na FZOM.
1 | Příslušná pobočka FZOM / Nadle`na podra~na slu`ba na FZOM |
1.1 Název / Ime............................................................................................................................................................................ 1.2 Adresa / Adresa..................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ | |
2 | Pojištěnec / Osigureno lice |
2.1 Příjmení / Prezime................................................................................................................................................................. 2.2 Jméno / Ime............................................................................................................................................................................ 2.3 Datum narození / Datum na ra|awe....................................................................................................................................... 2.4 Adresa v Makedonii / Adresa vo Makedonija ................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... 2.5 Číslo pojištěnce v Makedonii / Osiguritelen broj vo Makedonija (EMBG) .................................................................. | |
3. Xxxxx / Xxxxx: Váš formulář RM/CZ............ ze dne .............................. / Va{ obrazec RM/CZ .......... od..................... .
A Oznámení o přijetí do nemocnice / Izvestuvawe za priem vo bolnica
4. Osoba uvedená v bodě 2 / Liceto navedeno vo to~ka 2
4.1 Byla dne přijata do nemocnice
e primeno vo bolnica na den...........................................
4.2 Název a sídlo zdravotnického zařízení / ime i sedi{te na zdravstvenata ustanova
................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
4.3 Z důvodu / poradi:
nemoci / bolest
mateřství/maj~instvo
pracovního úrazu / povreda na rabota
nemoci z povolání / profesionalno zaboluvawe
úrazu zaviněného třetí osobou / povreda predizvikana od treto lice
4.4 Zmíněná osoba zůstane v nemocnici pravděpodobně do / najverovatno ńe ostane vo bolnica do ........................................
4.5 Diagnóza / dijagnoza .........................................................................................
( uveďte, prosím, podle mezinárodní klasifikace nemocí / soglasno me|unarodnata klasifikacija na bolesti)
B Oznámení o propuštění z nemocnice / Izvestuvawe za otpust od bolnica
5. Hospitalizace oznámená / Izvestuvaweto za priem evidentirano vo
naším formulářem CZ/RM 113 ze dne .................................... / obrazecot CZ/RM 113 od ..........................................
dílem A tohoto formuláře / delot A od ovoj obrazec
byla ukončena dne .................................................................. / prestana na den .................................................................. .
6 | Česká zdravotní pojišťovna v místě bydliště nebo pobytu / ^e{ki Zavod za zdravstveno osiguruvawe vo mestoto na prestoj ili `iveewe |
6.1 Název / Ime............................................................................................................................................................................ 6.2 Adresa / Adresa ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ 6.3 Razítko / Pe~at 6.4 Datum / Datum…….....……………………………………. 6.5 Podpis / Potpis ........................................................................................ | |