Výpověď smlouvy o penzijním připojištění a žádost o převod prostředků

Výpověď smlouvy o penzijním připojištění a žádost o převod prostředků

Doplňkové penzijní spoření

Místo pro nalepení kódu poradce

Rodné číslo

Občan ČR

Datum narození

Příjmení Jméno Ulice

Obec

. .

Titul před jménem

Titul za jménem

Číslo popisné

Číslo orientační

Telefon Mobilní PSČ

Stát

Zkratka státu

E-mail

UNIQA penzijní společnost, a.s., se sídlem Xxxxxxxx 000/000, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx,

IČO: 618 59 818, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Brně, oddíl B, vložka 1692,

kontaktní adresa: Xxxx 000/0, 000 00 Xxxx, UNIQA linka: x000 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxxx.xx, xxx.xxxxx.xx

I. Určení žádosti

Žádám o ukončení níže uvedené smlouvy o penzijním připojištění. Smlouva bude ukončena ke konci následujícího měsíce po doručení žádosti do sídla penzijní společnosti.

Číslo smlouvy Rodné číslo účastníka

Pokud číslo smlouvy či rodné číslo není vyplněno nebo je chybné, je výpověď neplatná. Penzijní společnost bude žadatele písemně informovat o zpracování žádosti do 30 dnů od jejího doručení do společnosti.

II. Účastník

V případě, že je uvedená adresa odlišná od kontaktní adresy uvedené na smlouvě, oznamuje tímto účastník změnu kontaktní adresy na výše uvedené smlouvě o penzijním připojištění.

III. Smlouva o doplňkovém penzijním spoření

Žádám o převod prostředků na nově uzavřenou smlouvu o doplňkovém penzijním spoření.

Číslo

smlouvy

Datum účinnosti . .

Sepsána dne . .

Žádosti lze vyhovět pouze při současném doložení návrhu na uzavření smlouvy o doplňkovém penzijním spoření. Datu účinnosti smlouvy o doplňkovém penzijním spoření musí předcházet ukončení smlouvy o penzijním připojištění.

Místo pro ověření podpisu (bez ověřeného podpisu nebude žádost akceptována).

Podpis žadatele

.

Poradce /

101805-A 01/2021

Telefon poradce

Datum podpisu .