Contract
Dotazník pro pojištění profesní odpovědnosti z činnosti zapsaných mediátorů uzavírané na základě rámcové smlouvy č. 29 P 30 mezi Generali Pojišťovna a.s. a Českou advokátní komorou
I. Informace o zájemci o pojištění / zapsaném mediátorovi a členovi ČAK
příjmení, jméno, titul (název právnické osoby)
IČO
sídlo
telefony
fax
číslo účtu
kód banky
bankovní spojení
XX. Xxxxxxxxxx rozsah základního pojištění profesní odpovědnosti
profesní pojištění odpovědnosti
limit pojistného plnění
Kč
III. Požadované připojištění k základnímu rozsahu pojištění odpovědnosti
Zahraniční pojistné krytí – Evropa dle DPP OP 01 Nemajetková újma na přirozených právech člověka dle DPP O 17 MED
Nemajetková újma na přirozených právech člověka dle DPP OP 11
Zpětné krytí (max. 1 rok) dle DPP OP 15
IV. Informace o škodách nebo jiných újmách a dosavadním pojistném krytí
a) Byly v minulosti nebo v současné době proti zájemci o pojištění nebo jiné osobě pro něj činné uplatněny jakékoli nároky na náhradu škody nebo jiné újmy v souvislosti s činností zapsaného mediátora?
Pokud ano, uveďte podrobnosti:
ano
ne
b) Je si zájemce o pojištění nebo kdokoli z osob pro něj činných vědom jakýchkoli okolností, které mohou být příčinou uplatnění nároku na náhradu škody nebo jiné újmy?
Pokud ano, uveďte podrobnosti:
ano
ne
c) Kdo je váš dosavadní (současný) pojistitel (včetně údajů o pojistném krytí)?
d) Byla v minulosti některá vaše pojistná smlouva zrušena pojistitelem a pokud ano, z jakého důvodu?
Pokud ano, uveďte podrobnosti:
ano
ne
X. Xxxxxxxxxx počátek pojištění
počátek pojištění zpětné krytí ode dne
Poznámka: počátek pojištění je možný nejdříve ode dne následujícího po obdržení vyplněného dotazníku pověřeným makléřem.
VI. Podpis zájemce o pojištění
datum místo
podpis
VII. Potvrzení pověřenou makléřskou společností WI-ASS ČR s. r. o.
datum místo
podpis
pojistné dle zvoleného rozsahu pojištění
eventuální výše jednorázové přirážky
Pro vypracování pojistné smlouvy prosím dodejte:
vyplněný dotazník na adresu makléře WI-ASS ČR s.r.o., kancelář Na Florenci 00, 000 00 Xxxxx 0, xxxx scan dotazníku na e-mailovou adresu makléře: xxxxxxxx@xxxxx.xx.
dotazy na
telefon
000 000 000
mobil
000 000 000
Praha
99.70.21.43 04.2014 verze 01
Generali Pojišťovna a.s. se sídlem Xxxxxxxxxxx 000, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 61859869, DIČ: CZ699001273, je zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze,
spisová značka B 2866 a je členem Skupiny Generali, zapsané v italském registru pojišťovacích skupin, vedeném IVASS. Klientský servis: 844 188 188, xxxxxxxx.xx, e-mail: xxxxxx@xxxxxxxx.xx
strana 1 z 1