Město Nové Město nad Metují Odbor majetku města Oddělení rozvoje města náměstí Republiky 6

Město Nové Město nad Metují Odbor majetku města Oddělení rozvoje města náměstí Republiky 6

549 01 Nové Město nad Metují

ŽÁDOST O POVOLENÍ K PROVEDENÍ PŘEKOPU ČI PROTLAKU NA MÍSTNÍ KOMUNIKACI/ CHODNÍKU/ ZELENÉ PLOŠE, KTERÁ JE V MAJETKU MĚSTA

(slouží jako podklad pro uzavření nájemní smlouvy)

ŽADATEL (firma/fyzická osoba)

Obchodní firma/osoba: ………………………………………………………………………

Se sídlem/adresa: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… IČO/datum narození: ……………………………………………………………………… Jednající: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… Zmocněnec: ……………………………………………………………………… Telefon, mobil, e-mail: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

MÍSTO PROVÁDĚNÍ PRACÍ

Pozemek: ………………………………………………………………………

V úseku (ulice, č. p.): ………………………………………………………………………

Katastrální území: ………………………………………………………………………

Druh pozemku: ………………………………………………………………………

Způsob využití: ………………………………………………………………………

(dle katastru nemovitostí)

Rozsah [m2]: ………………………………………………………………………

(uvést výpočet) ………………………………………………………………………

ZPŮSOB REALIZACE (druh stavebních prací):

□ Překopání komunikace – podélně

□ Překopání komunikace – příčně

□ Částečný zásah

□ Podvrtání, protlak, podtunelování

□ Jiné: ……………………………………………………………………………………………….

Pronájem se uzavírá na období:

Od: ………….……. do: ………….……. tj. v délce trvání: ………….…….

Počet dní

Z důvodu: ………………………………………………………... ………………..........................

………………………………………………………………………………………………………… Žádost se podává minimálně 15 dní před dnem zahájení výkopových prací. V případě havárie v den započetí prováděných prací.

Město Nové Město nad Metují

2/2

Za zvláštní užívání předmětu nájmu v případě zastoupení zodpovídá:

Xxxxx a příjmení: ………………………………………………………………………

Adresa: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………… Datum narození: ……………………………………………………………………… Telefon, mobil, e-mail: ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

V ……………………………………………………………………… dne ……………………

………………………………………

žadatel (zmocněnec)

K ŽÁDOSTI JE NUTNÉ PŘILOŽIT:

• Situační plánek se zakreslením místa zásahu do předmětu nájmu obsahující:

o Parcelní značení a čísla popisná

o Vyznačení místa zásahu

o Okótování místa zásahu

• Fotodokumentaci předmětu nájmu před zahájením výkopových prací, která musí zachytit stávající stav pronajaté plochy s datem pořízení.

• U právnických osob i fyzických osob podnikajících kopii výpisu z obchodního rejstříku nebo kopii živnostenského listu.

• Za žadatele může provádět právní úkony pouze osoba uvedená ve výpisu z obchodního rejstříku jako statutární zástupce nebo osoba k tomuto účelu pověřená plnou mocí.

Žádost se podává minimálně 15 dní před dnem zahájení výkopových prací.

V případě havárie v den započetí prováděných prací.

Byl(a) jsem poučen(a) o účelu zpracování svých osobních údajů a seznámen(a) s konkrétními podmínkami, jimiž se zpracování řídí.

Detailní informace o zpracování osobních údajů jsou dostupné na adrese:

xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/xxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxx-0/