Žádost o ukončení pojistné smlouvy

Číslo pojistné smlouvy

Žádost o ukončení pojistné smlouvy

Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové, aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost

o změnu těchto údajů.

Titul Příjmení 1) Jméno Xxxxx (za jm.)

Rodné číslo 1)

Datum narození

Místo narození (i stát není-li v ČR)

Státní příslušnost 1)

Typ průkazu Číslo průkazu

Vydaný kým

Platný do

OP pas

Trvalé bydliště 1) – ulice a číslo popisné PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)

Korespondenční adresa v ČR (nevyplňujte, pokud je shodná s adresou trvalého bydliště)

Kontaktní telefon

E-mail

NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 – Xxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx, IČ: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka (odštěpný závod) společnosti: NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Xxxxx 000, 0000XX Xxxxxxxxx, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN“)

Pojistník žádá o výpověď pojistné smlouvy. Pojistná smlouva bude ukončena po uplynutí výpovědní lhůty 6 týdnů od doručení žádosti do sídla pojišťovny.

Pokud bude žádost doručena do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy, pojištění zaniká uplynutím 8 denní výpovědní doby od doručení žádosti do sídla pojišťovny.

K datu ukončení budou v souladu s pojistnými podmínkami vypovězena všechna pojištění a připojištění sjednaná výše uvedenou pojistnou smlouvou.

V případě, že je na pojistné smlouvě nastaven pravidelný výběr, bude toto nastavení zrušeno před datem ukončení pojistné smlouvy.

Pojistník bere na vědomí, že předčasné ukončení smlouvy nemusí být finančně výhodné ani výhodné z hlediska ztráty pojistného krytí a daňového hlediska.

Důvod předčasného ukončení pojištění

Na doporučení finančního poradce

Pojištění již nepotřebuji

Jiný důvod:

Při vzniku nároku na odkupné či přeplatek pojistník žádá výplatu zaslat níže uvedeným způsobem. Není-li vybrán způsob výplaty, má se za to, že pojistník žádá zaslat částku na adresu trvalého

bydliště pojistníka uvedenou výše v této žádosti.

na bankovní účet, u kterého jsem vlastníkem nebo spoluvlastníkem kód banky

specifický symbol

variabilní symbol

konstantní symbol

poštovní poukázkou na mou adresu trvalého bydliště uvedenou výše

na pojistnou smlouvu u NN Životní pojišťovny č.

, při převodu na Investiční životní pojištění si přeji částku zainvestovat jako🞽:

běžné pojistné

Kč

mimořádné pojistné

Kč 🞽 Nebude-li vybrána ani jedna z možností, bude platba zainvestována jako mimořádné pojistné.

Žádost o ukončení pojištění

Způsob výplaty prostředků

Pojistník

1) Označené změny je nutno doložit kopií nového průkazu totožnosti, popř. může být kopie průkazu nahrazena ověřením totožnosti oproti platnému průkazu totožnosti provedeným za osobní přítomnosti zástupcem NN.

Pojišťovna požaduje, aby při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na klientův účet, z kterého bylo hrazeno pojistné, byl podpis pojistníka ověřen zástupcem NN (finančním poradcem

/ zaměstnancem NN).

Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na výplatu odkupného byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):

– při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na jiný klientův účet, než z jakého bylo hrazeno běžné pojistné.

– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč.

Žádost je nutné doručit do sídla pojišťovny: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Žádost nabývá účinnosti nejbližší následující pracovní den po dni doručení pojišťovně.

Prohlášení pojistníka – politicky exponovaná osoba:

Prohlašuji, že jsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.

Prohlášení pojistníka – daňový rezident 2)

Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. mám povinnost přiznávat daně jinde než v ČR).

Prohlašuji, že jsem držitelem zelené karty, příp. že mě při jednání s NN zastupuje osoba, která je investičním poradcem či správcem investic se sídlem v USA nebo je zástupcem takové společnosti.

V případě kladné odpovědi prosím vyplňte zemi daňové rezidence a daňové identifikační číslo přidělené státem daňového rezidenství. Země daňové rezidence Daňové identifikační číslo

Upozornění: Pokud máte trvalé bydliště mimo ČR a současně jste plátcem daně z příjmů pouze v ČR (tzn. políčko zůstane nezaškrtnuté), je nutné doložit potvrzení o přechodném pobytu v ČR, případně daňový domicil.

Prohlášení

Upozornění

B-14 1220 663641

Originál pro NN; kopie pro pojistníka

2) Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.

V

Xxxxx a příjmení pojistníka

Dne

Datum narození pojistníka

Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti

Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnosti přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout.

Podpis pojistníka

Zástupce NN

Datum a podpis

Souhlas pojištěné osoby

Číslo pojistné smlouvy

Je-li pojistník odlišný od 1.pojištěného, který není podepsán na pojistné smlouvě, vyžaduje se k vyplacení odkupného písemný souhlas 1.pojištěného stvrzený podpisem. Totožnost pojištěné osoby je ověřena oproti platnému průkazu totožnosti za osobní přítomnosti zástupce NN (finanční poradce / zaměstnanec NN) nebo je podpis pojištěného úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPoint).
Příjmení			Jméno	Xxxxx		Xxxxxxx M Ž
Rodné číslo		Místo narození (i stát není-li v ČR)	Státní příslušnost
Typ průkazu OP pas	Číslo průkazu					Vydaný kým	Platný do
		Trvalé bydliště (ulice a číslo popisné)			PSČ		Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Pojištěný svým podpisem uděluje souhlas s výplatou odkupného dle žádosti pojistníka. V Dne Podpis pojištěného

Xxxxx a příjmení zástupce NN		Název samostatného zprostředkovatele
IČ zástupce NN (dle registru ČNB)	ID zástupce NN (osobní ID)	ID samostatného zprostředkovatele	vázaný zástupce samostatného zprostředkovatele samostatný zprostředkovatel
Mobil zástupce NN	E-mail zástupce NN		Podpis zástupce NN
Adresa podnikání zástupce NN (dle registru ČNB)
Zástupce NN ověřil identifikační údaje a shodu podob výše uvedené identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti.

B-14 1220

Originál pro NN; kopie pro pojistníka

Zásady zpracování osobních údajů naleznete na webových stránkách pojišťovny: xxxxx://xxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxx-xx-xxxxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx/