Smlouvu:

Smlouva o péči o zdraví dle § 2636 občanského zákoníku

Dále uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Poskytovatel zdravotních služeb:

se sídlem:

IČ

Zapsaný ve veřejném rejstříku:

Zastoupený:

(dále jen "Poskytovatel") a

Xxxxx, Příjmení, datum narození a bydliště pacienta:

(v případě nezletilých pacientů též jméno, příjmení, datum narození a bydliště zákonného zástupce)

(dále jen "Pacient" nebo "Zákonný zástupce pacienta")

tuto

Smlouvu:

I

Poskytovatel a pacient se dohodli na poskytnutí zdravotní služby ze strany poskytovatele pacientovi, která bude spočívat v následujících zdravotních výkonech:

(uvést zdravotní výkony, které mají být prováděny, pokud možno dle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami).

II

Poskytovatel upozorňuje pacienta, že výkony uvedené v článku I této smlouvy jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a pojištěnec se na jejich úhradě nepodílí. V daném případě však poskytovatel nemá uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou pacienta o úhradě těchto výkonů, ač jinak je smluvním poskytovatelem zdravotních služeb zdravotní pojišťovny pacienta, takže provedení těchto výkonů pacientovi ze strany jeho zdravotní pojišťovny by nemohlo být poskytovateli uhrazeno. Poskytovatel však výslovně upozorňuje pacienta na skutečnost, že pokud je řádným pojištěncem a zvolí si poskytovatele zdravotních služeb, který má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou i na výkony uvedené v článku I této smlouvy, budou tyto zdravotní služby uhrazeny ze zdravotního pojištění a pojištěnci poskytnuty bezplatně. Naopak pokud pojištěnec trvá na provedení těchto zdravotních výkonů právě u poskytovatele, se kterým pacient uzavírá tuto smlouvu, pak bude nutno, aby poskytl poskytovateli za tyto zdravotní služby plnou úhradu.

III

Pacient prohlašuje, že se seznámil s upozorněním poskytovatele uvedeným v článku II této smlouvy, bere na vědomí, že u jiného smluvního poskytovatele zdravotních služeb, by mu mohly být zdravotní služby uvedené v článku I této smlouvy poskytnuty bezplatně za úhradu ze zdravotního pojištění, přesto však výslovně požaduje, aby tyto výkony byly provedeny u poskytovatele, se kterým uzavírá tuto smlouvu s tím, že se zavazuje za tyto zdravotní služby zaplatit poskytovateli náležitou odměnu, která je dohodnuta v této smlouvě.

IV

Poskytovatel prohlašuje, že byť nemá uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb, pokud jde o výkonu uvedené v článku I této smlouvy, je náležitě odborně, personálně, věcně a technicky vybaven k tomu, aby tyto zdravotní výkony provedl na náležité odborné úrovni. Současně však ve smyslu § 2639 odstavec 2 občanského zákoníku upozorňuje pacienta, že péčí o zdraví poskytované poskytovatelem nemusí být dosaženo předpokládaného výsledku. Bližší informace pacient od poskytovatele v tomto směru obdrží v rámci vyžádání informovaného souhlasu s konkrétními zdravotními výkony.

V

Poskytovatel a pacient se dohodli, že za poskytnutí zdravotních služeb uvedených v článku I této smlouvy, uhradí pacient poskytovateli částku .............................Kč (slovy

....................... korun českých), a to (doporučuji nejlépe předem před provedením příslušných zdravotních výkonů na účet, který bude uveden v této smlouvě).

VI

Tato smlouva je vyhotovena, sepsána a podepsána ve dvou výtiscích, z nichž obě mají platnost originálu. Jedno vyhotovení smlouvy obdrží poskytovatel a jedno pacient.

Poskytovatel i pacient prohlašují, že si smlouvu řádně přečetli, její obsah pochopili, s tímto souhlasí, tato smlouva není uzavřena v tísni ani za nevýhodných podmínek a je projevem jejich pravé a svobodné vůle, což stvrzují svými podpisy.

V Praze dne

Poskytovatel zdravotní služby: Pacient: