ŽÁDOST O PODPORU POSKYTOVANOU PGRLF, a.s.

Formulář žádosti o poskytnutí podpory a čestných prohlášení

Evidence PGRLF, a.s.

S- / / S- / /

ŽÁDOST O PODPORU POSKYTOVANOU PGRLF, a.s.

PROGRAM PROVOZNÍ ÚVĚRY POSKYTOVANÉ ČESKOMORAVSKÉ SPOLEČNOSTI CHOVATELŮ, a.s.

Požadovaná výše úvěru (Kč)

Snížení úrokového zatížení v režimu de minimis:

ANO NE

ŽADATEL:

Obchodní jméno právnické osoby:

IČO:

DIČ :

Plátce DPH:

ANO

NE

Jméno a funkce zástupce/-ů, oprávněného/-ých zastupovat a podepisovat za právnickou osobu (dle výpisu z obchodního rejstříku):

Sídlo společnosti:

Ulice:

PSČ:

Obec (městská část, část obce):

Číslo popisné (červené): Číslo orientační (modré):

Kraj:

Místo podnikání:

Ulice:

PSČ:

Obec (městská část, část obce):

Číslo popisné (červené): Číslo orientační (modré):

Kraj:

Počet akcionářů: Základní kapitál (tis. Kč):

Mobilní telefon: Další telefon:

E-mail*:

Bankovní spojení

Číslo účtu: Kód banky:

Vlastnická struktura žadatele

Firma/Název/Jméno %podíl IČO/datum narození Typ účasti**

Informace o účasti žadatele na podnikání jiných subjektů

Firma/Název %podíl IČO Typ účasti***

* ) povinný kontaktní údaj

**) akcionář

***) společník/akcionář apod.

Informace o účasti vlastníků/statut. orgánů žadatele na podnikání jiných subjektů/jejich samostatná výdělečná činnost

Firma/Název/Jméno vlastníka/ statutárního org. žadatele
účast ve:
%podíl
IČO
Typ účasti*

Činnost	Předmět podnikání nebo činnost (CZ NACE):	Podíl tržeb jednotlivých činností v % z celkových tržeb za poslední uzavřené účetní období	Rok zahájení
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

*) společník/akcionář/jednatel apod.

Odběratelé s podílem alespoň 20% na celkové produkci za poslední uzavřené účetní období:

Název odběratele podíl na produkci (%) IČO

Přijaté dotace za předchozí kalendářní rok + dotace přijaté v současném kalendářním roce do doby podání žádosti

Investiční		Provozní
Předmět dotace	Objem dotace (Kč)	Předmět dotace	Objem dotace (Kč)
Celkový objem přijatých dotací		Celkový objem přijatých dotací

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že k níže uvedenému datu nebyl vůči žadateli, ani vůči žádnému se žadatelem propojenému subjektu, tvořícímu se žadatelem jeden podnik, v návaznosti na rozhodnutí Komise o protiprávnosti a neslučitelnosti podpory s vnitřním trhem vystaven inkasní příkaz, který nebyl splacen

Jedním podnikem se pro účely tohoto čestného prohlášení rozumí veškeré subjekty, včetně subjektů zahraničních, které mezi sebou mají alespoň jeden z následujících vztahů:

a) jeden subjekt vlastní většinu hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu;

b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat většinu členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu;

c) jeden subjekt má právo uplatňovat rozhodující vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem, nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu;

d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, většinu hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu.

Subjekty, které mají jakýkoli vztah uvedený v písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více subjektů, jsou také považovány za jeden podnik.

Podniky, které mají přímou vazbu na tentýž orgán veřejné moci (tj. obec, kraj apod.) a nemají žádný vzájemný vztah se za

„jeden podnik“ nepovažují.

Prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti o podporu Podpůrného garančního rolnického a lesnického fondu, a.s. a v jejích přílohách jsou pravdivé a že splňují všechny obecné podmínky pro poskytnutí Podpory. Jsem si vědom/vědoma právních následků případného uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

Prohlašuji, že mi není známo, že by k níže uvedenému datu byl na majetek žadatele prohlášen konkurs či vstoupil do likvidace, neprobíhá konkursní řízení nebo řízení vyrovnací, nebo nebyl návrh na prohlášení konkursu zamítnut pro nedostatek majetku, nebo neprobíhá řízení dle insolvenčního zákona, nebo není na majetek žadatele nařízená exekuce.

Dále svým podpisem potvrzuji, že jsem se podrobně seznámil/seznámila s Pokyny pro poskytování podpor Podpůrným a garančním rolnickým a lesnickým fondem, a.s. v rámci programu - "Provozní úvěry poskytované Českomoravské společnosti chovatelů, a.s. č.j. PGRLF, a.s.: 67179/2016 v platném znění a s informacemi o zpracování osobních údajů uveřejněnými na xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx.

V Dne:

Vlastnoruční podpis žadatele (statutárního zástupce): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jméno a příjmení osoby podepsané výše:

(hůlkovým písmem)   

Vlastnoruční podpis žadatele (statutárního zástupce): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jméno a příjmení osoby podepsané výše:

(hůlkovým písmem)   

Razítko žadatele:

Čestné prohlášení žadatele o podporu v režimu de minimis

vyplní se pouze v případě žádosti o snížení úrokového zatížení

Obchodní jméno / Jméno žadatele

IČO / Datum narození

Ulice: Číslo popisné (červené):

PSČ:

Obec (městská část, část obce):

Číslo orientační (modré):

Kraj:

1. Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá

kalendářní rok.

hospodářský rok (začátek ……………………., konec ).

2. Podniky* propojené s žadatelem o podporu

Žadatel o podporu se považuje za propojený** s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů:

a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu;

b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu;

c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu;

d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu.

Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu.

Žadatel prohlašuje, že

není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem.

je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky:

Obchodní jméno podniku / Jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČO / Datum narození

*) Podle pravidel veřejné podpory lze za podnik považovat jakýkoli subjekt, který provádí hospodářskou činnost, tedy nabízí na trhu zboží nebo služby, a to bez ohledu na právní formu tohoto subjektu.

**) Bližší informace o propojeném podniku naleznete v METODICKÉ PŘÍRUČCE k aplikaci pojmu „jeden podnik“ z pohledu pravidel podpory de minimis, která je dostupná na stránkách xxx.xxxxx.xx v části „Ke stažení“.

6/8

3. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích

nevznikl spojením podniků či nabytím podniku.

vznikl spojením (fúzí splynutím *) níže uvedených podniků:

nabytím (fúzí sloučením **) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů:

Obchodní jméno podniku Sídlo IČO

4. Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích

nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením ***) podniku.

vznikl rozdělením níže uvedeného podniku:

Obchodní jméno podniku Sídlo IČO

a převzal jeho činnosti, na něž byla dříve poskytnutá podpora de minimis použita ****. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory:

Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč

*) Viz § 62 zákona č. 125/2008 Sb., o přeměnách obchodních společností a družstev, ve znění pozdějších předpisů.

**) Viz § 61 zákona č. 125/2008 Sb.

***) Viz § 243 zákona č. 125/2008 Sb.

****) Pokud by na základě převzatých činností nebylo možné dříve poskytnuté podpory de minimis rozdělit, rozdělí se podpora poměrným způsobem na základě účetní hodnoty vlastního kapitálu nových podniků k datu účinku rozdělení (viz čl. 3 odst. 9 nařízení č. 1407/2013, č. 1408/2013 a č. 717/2014).

5. Žadatel níže svým podpisem

⮚ potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně;

⮚ se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly.

Datum a místo podpisu

Jméno a podpis osoby oprávněné zastupovat žadatele Razítko (pokud je součástí podpisu žadatele)

Údaje obsažené v tomto prohlášení budou za účelem evidence podpor malého rozsahu v souladu se zákonem č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory a o změně zákona o podpoře výzkumu a vývoje, ve znění p. p. uvedeny v Centrálním registru podpor malého rozsahu.