u zletilého a způsobilého pacienta

	KRAJSKÁ NEMOCNICE LIBEREC, a.s. Husova 10, 460 63, Liberec IČO : 27283933
	Centrum / oddělení: IS-RDG-01

Informovaný souhlas se zákrokem

u zletilého a způsobilého pacienta

Informovaný souhlas s:	ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ
Pacient(ka) – jméno a příjmení:			Rodné číslo (číslo pojištěnce):
Datum narození: (není-li rodné číslo)			Kód zdravotní pojišťovny:
Adresa trvalého pobytu pacienta: (případně jiná adresa)

Informující lékař:

Zdravotní výkon:		Angiografické vyšetření
1)	Na základě Vašeho zdravotního stavu Vám bylo Vaším ošetřujícím lékařem doporučeno angiografické vyšetření. K tomuto vyšetření potřebujeme Xxx písemný souhlas, proto si, prosím, pozorně přečtěte následující informace Angiografie je specializované rentgenové vyšetření cév (tepen a žil). Na rentgenovém obrázku nejsou cévy viditelné. Při podání speciální, tzv. kontrastní, látky do cévy, můžeme celé cévní řečiště zviditelnit. Výhoda Digitální subtrakční angiografie (DSA) spočívá v digitálním zpracování obrazu a z toho vyplývajícího výrazného zlepšení získaného výsledného obrazu včetně možnosti jeho dalšího počítačového zpracování (3D rekonstrukce, zobrazení podobné CT, navádění katetru ve třírozměrném prostoru apod.) Průběh angiografického vyšetření: Po pohovoru a podepsání tohoto informovaného souhlasu a Informovaného souhlasu s podáním jodové kontrastní látky se převléknete do nemocničního úboru a sestra či radiologický asistent vás uloží na vyšetřovací stůl. Sestra vás připraví k výkonu (musíte mít zpravidla oholená třísla, zajištěný žilní vstup), poté budete v rámci zachování sterilního prostředí zarouškován/a sterilními rouškami. Lékař umrtví tříslo malou injekcí anestetika. Nadále potom výkon probíhá prakticky bezbolestně. Poté zavede lékař jehlu do tepny, většinou v třísle, v ojedinělých případech v oblasti loketní jamky, předloktí či v podpaží, přes jehlu zavede vodící drát, jehlu odstraní a po vodícím drátě zavede vyšetřovací katetr (hadičku) až k vyšetřovanému cílovému místu. Vše probíhá pod průběžnou rentgenovou kontrolou. Vodící drát potom odstraní a aplikuje kontrastní látku, kterou se plní nasondované cévy a zároveň snímkuje. Při vyšetření můžete cítit lehký pocit tepla ve vyšetřovaném místě, podmíněné průtokem kontrastní látky. Po ukončení výkonu je odstraněn vyšetřovací katetr a místo vpichu se, vzhledem k možnosti krvácení, komprimuje (stlačí). Komprimace trvá obvykle 10-15 minut. Následně se přes místo vpichu naloží speciální tlakový obvaz, který budete mít obvykle (při vyšetření přes tříselnou tepnu) na místě cca 6 hodin a budete převezen/a na oddělení. Z důvodu nutnosti dlouhodobé komprimace a dalšího následného klidu na lůžku (minimálně 24 hodin) je nutná u většiny diagnostických angiografií hospitalizace přes noc. Po výkonu můžete jíst a pít prakticky okamžitě po návratu na oddělení a budete užívat obvyklé léky, případně další léky dle ordinace ošetřujícího lékaře. Musíte bezpodmínečně zachovat klid na lůžku, při vpichu v třísle nesmíte pokrčovat dolní končetinu na straně vpichu. Budete pravidelně kontrolován/a personálem oddělení.V případě přístupu v oblasti pažní tepny ležet nemusíte, v obou případech jste však pod dohledem sestry a lékaře. Sestra bude sledovat Váš celkový stav, krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu, místo vpichu a prokrvení /teplotu, barvu, citlivost/ dolních /případně horních/ končetin. Na personál oddělení se také budete obracet, pokud budete cítit jakékoli změny v oblasti vpichu, či budete mít jakékoli jiné problémy. Po uplynutí 24 hodin od vyšetření /pokud máte místo vpichu v třísle/ se můžete pomalu pod dohledem sestry posadit, vstát a začít chodit. Po dohodě s lékařem o dalším postupu léčby pak budete propuštěni domů, zpravidla druhý den po výkonu. Výhody angiografického vyšetření: možnost kvalitního zobrazení prakticky všech cév v lidském těle. možnost přímo terapeuticky zasáhnout na většině tepen v lidském těle pouhým vpichem ("klíčovou dírkou") bez nutnosti operačního výkonu "otevřenou cestou" ářčáářNevýhody angiografického vyšetření: rentgenové ionizující záření – proto vyšetření musí být vždy indikované s ohledem na radiační zátěž a diagnostickou výtěžnost podání kontrastní látky - může být provázeno alergickou reakcí, proto je nutné vědět o všech známých alergiích (především na léky) a případně provést protialergickou přípravu (zajišťuje ošetřující lékař event. po konzultaci s alergologem) – podepisujete proto zároveň i Informovaný souhlas s podáním jodové kontrastní látky, kde jsou vám vysvětleny všechny možné vedlejší účinky podání kontrastní látky. Možné komplikace intervenčního výkonu angiografie je vyšetření bezpečné, ale přesto nelze komplikace vyloučit, jejich riziko ale není větší než 1%. Nejčastější komplikací je krvácení do místa vpichu (hematom). Toto krvácení nezanechává následky a v průběhu několika týdnů se spontánně vstřebá. často bývá způsobený "neklidem" pacienta v době nutnosti klidu v čase 24 hodin po vyšetření (dlouhodobé pokrčení nohy apod.) Poranění stehenní tepny katétrem za vzniku nepravé výdutě (tzv.pseudoaneuryzma) či spojky ( píštěle) mezi tepnou a žilou je závažnější komplikací, která je ale dobře léčitelná malým chirurgickým zákrokem. Výjimečně dojde k poranění nervu v místě vpichu, jehož projevem je pak brnění eventuelně bolest v končetině. Tyto obtíže jsou však přechodné a nevyžadují žádnou léčbu Alergická reakce na kontrastní látku je dnes poměrně vzácná, ale podáním protialergických léků, které jsou stále k dispozici na angiografickém sále, dobře léčitelná. Informace o možných alergických reakcích jsou Vám podány v Informovaném souhlasu s aplikaci KL. Velmi vzácně může dojít k zanesení krevní sraženiny či části ateromatosního plátu (tzv. embolizaci) do periferie cévního systému, která se pak může projevit řadou příznaků dle vyšetřovaného místa ( bolest končetiny, dušnost). Závažnější komplikací angiografického vyšetření je vznik akutního uzávěru cévního systému s nebezpečím odumření tkáně ( orgánu) při nedostatečném krevním průtoku. I tuto situaci lze  ve velkém procentu úspěšně léčit buď odsáním uzávěru, či aplikací látky, která uzávěr dokáže během několika hodin rozpustit. Někdy je ale nutné provést chirurgický výkon (bypas). Nejzávažnější komplikací je úmrtí, ke kterému dochází asi v 0,001%. Je většinou způsobeno komplikací jiným onemocněním pacienta, jako je srdeční infarkt, porucha srdečního rytmu, plicní embolizaci. Vyšetřující personál je vyškolen jak v prevenci vzniku těchto příhod , tak i v kardiopulmonální resuscitaci a má přímo na sále k dispozici dostatečné přístrojové vybavení. Pro Vás je nejdůležitější o všech změnách Xxxxxx zdravotního stavu během výkonu včas informovat vyšetřujícího lékaře! ářčáářKontraindikace angiografického vyšetření: Jedná se o vyšetření s kontrastní látkou, takže vyšetření nesmí být provedeno u pacientů alergických na jodové kontrastní látky – podepisujete zároveň Informovaný souhlas s podáním jodové kontrastní látky V následujících stavech může být vyšetření provedeno pouze v mimořádných případech (vitální indikace - vyšetření je nutno provést pro záchranu života pacienta) a za mimořádných opatření specifických pro daný případ (rozšířená antialergická příprava, asistence anesteziologa, zajištění hemodialýzy atd.): těhotenství renální insuficience (porucha funkce ledvin) neléčená nekorigovaná hypertyreóza (zvýšená funkce štítné žlázy) feochromocytom (nádor produkující katecholaminy). Některá pojivová onemocnění (Xxxxx-Danlos)
2)	Jiné možnosti léčby : CT nebo MR angiografie – vyšetření na počítačovém tomografu či magnetické rezonanci
3)	Hospitalizace : Obvyklá hospitalizace při tomto výkonu je přes noc, ale může být prodloužena, ve vybraných případech naopak zkrácena – vše je podmíněno charakterem (typem) vyšetření a možným výskytem komplikací po výkonu
4)	Pooperační a následná péče : Po ukončení výkonu je odstraněn vyšetřovací katetr a místo vpichu se, vzhledem k možnosti krvácení, komprimuje (stlačí). Komprimace trvá obvykle 10-15 minut. Následně se přes místo vpichu naloží speciální tlakový obvaz, který budete mít obvykle (při vyšetření přes tříselnou tepnu) na místě cca 6 hodin a budete převezen/a na oddělení. Z důvodu nutnosti dlouhodobé komprimace a dalšího následného klidu na lůžku (minimálně 24 hodin) je nutná u většiny diagnostických angiografií hospitalizace přes noc. Po výkonu můžete jíst a pít prakticky okamžitě po návratu na oddělení a budete užívat obvyklé léky, případně další léky dle ordinace ošetřujícího lékaře. Musíte bezpodmínečně zachovat klid na lůžku, při vpichu v třísle nesmíte pokrčovat dolní končetinu na straně vpichu. Budete pravidelně kontrolován/a personálem oddělení.V případě přístupu v oblasti pažní tepny ležet nemusíte, v obou případech jste však pod dohledem sestry a lékaře. Sestra bude sledovat Váš celkový stav, krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu, místo vpichu a prokrvení /teplotu, barvu, citlivost/ dolních /případně horních/ končetin. Na personál oddělení se také budete obracet, pokud budete cítit jakékoli změny v oblasti vpichu, či budete mít jakékoli jiné problémy. Po uplynutí 24 hodin od vyšetření /pokud máte místo vpichu v třísle/ se můžete pomalu pod dohledem sestry posadit, vstát a začít chodit. Po dohodě s lékařem o dalším postupu léčby pak budete propuštěni domů, zpravidla druhý den po výkonu.
5)	Poučení: Máte svobodně možnost a právo se rozhodnout, zda akceptujete dle našeho názoru optimální řešení Vašeho zdravotního problému, eventuelně si vybrat jinou variantu se všemi důsledky, které z toho plynou. Náš tým Vám bude ve všech zvolených případech k dispozici.
6)	Pacient byl poučen o eventuální možnosti implantace zdravotnického prostředku do operované oblasti.

Pacient potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že poučení mu bylo výše uvedeným lékařem osobně, srozumitelně, ústně a v dostatečném rozsahu vysvětleno, že měl čas a možnost je uvážit, porozuměl mu a měl i možnost klást doplňující otázky, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám a tyto mu byly srozumitelně a v dostatečném rozsahu zodpovězeny a že již dříve byl seznámen se svým zdravotním stavem.

Pacient dále potvrzuje a svým podpisem stvrzuje, že souhlasí s navrhovanou péčí a s provedením výkonu a že mu rovněž bylo vysvětleno, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení dalších výkonů nutných k záchraně života nebo zdraví, budou tyto výkony provedeny.

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře: Podpis pacienta:

Varianta pro případ pacienta, který se nemůže podepsat nebo se odmítá podepsat:

Pacient odmítl podepsat informovaný souhlas. / Pacient se nemůže podepsat z důvodu, že:

( například: schopnost jemných pohybů ruky a pevného ovládání prstů jsou viditelně podstatně omezeny )

Pacient projevil svůj souhlas tak, že:

( například: ústně potvrdil všechna jednotlivá prohlášení )

Místo podpisu:

Datum a čas:

Podpis lékaře:

Jméno svědka:

(není-li svědek pracovníkem zdravotnického zařízení, uvede se adresa a datum narození svědka)

Podpis svědka:

Datum platnosti od: 6.6.2013 Stránka 1 z 3

Datum tisku: 18.3.2023