FORMULÁŘ OZNÁMENÍ ÚJMY Z ÚRAZOVÉHO POJIŠTĚNÍ

FORMULÁŘ OZNÁMENÍ ÚJMY Z ÚRAZOVÉHO POJIŠTĚNÍ

1. OSOBNÍ ÚDAJE

Pojistná smlouva číslo (uveďte všechny smlouvy u Colonnade ): Nárokoval(a) jste újmu u Colonnade v minulosti? ❑ ano (uveďte číslo reference): ❑ ne
Xxxxx a příjmení poškozeného:	Datum narození:
Kontaktní adresa:	Telefon: E-mail:
Jméno pojistníka, pokud je odlišný od pojištěného:	IČ:
Vztah k poškozenému:
Zaměstnání v době úrazu / onemocnění:
Popis pracovní činnosti:
Současné zaměstnání :

2. ÚDAJE O ÚRAZU (vyplňte, pokud nárokujete pojistné plnění z důvodu úrazu)

Datum úrazu:	Čas:	Místo vzniku úrazu:
Okolnosti vzniku úrazu: (uveďte podrobně, jak a při jaké činnosti k úrazu došlo)
Která část těla byla poškozena? Byla postižena již před úrazem? ❑ ano ❑ ne Jak?	U párových orgánů	❑ pravá	❑ levá
Došlo k úrazu při dopravní nehodě? ❑ ano ❑ ne Jaké? Kdo ji zavinil?
Byly okolnosti úrazu vyšetřovány? ❑ ano ❑ ne Kým?
Jména a adresy svědků:
Došlo k úrazu při výkonu zaměstnání? ❑ ano ❑ ne Byl úraz klasifikován jako pracovní?:	❑ ano ❑ ne
Byl(a) jste v době úrazu aktivním sportovcem?❑ ano ❑ ne Jaký druh sportu?
Byl(a) jste registrován(a) v nějaké organizaci? ❑ ano ❑ ne Název:
Od: do: V jakém sportu? V jakých soutěžích?
Máte (měl jste) uzavřenou smlouvu o profesionální sportovní činnosti? ❑ ano ❑ ne	V jakém sportu?

3. ÚDAJE O ONEMOCNĚNÍ (vyplňte, pokud nárokujete pojistné plnění z důvodu onemocnění)

Kdy se projevily první příznaky onemocnění:

Okolnosti vzniku onemocnění: (uveďte z titulu jakého onemocnění nárokujete pojistné plnění)

Trpěl(a) jste tímto onemocněním už v minulosti? Kdy? Jak a kde jste byl(a) léčen(a)?

Bylo onemocnění klasifikováno jako nemoc z povolání?: ❑ ano ❑ ne

4. ÚDAJE O LÉKAŘI / ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ:

Kde bylo poskytnuto první ošetření (adresa zařízení, jméno lékaře, datum a čas ošetření)?:

Kde jste byl(a) dále léčen(a) (adresa zařízení, jméno lékaře, od-do)?:

Váš současný praktický lékař, u kterého máte zdravotní dokumentaci:

5. ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU:

Žádal(a) jste o přiznání invalidního důchodu? ❑ ano ❑ ne Kdy? Z jakého důvodu?

Byl vám přiznán invalidní důchod? ❑ ano ❑ ne

Oznámení újmy - úrazové pojištění Colonnade Insurance S.A., organizační složka strana 1

Od: do: ❑ plný ❑ částečný Z jakého důvodu?

Od: do: ❑ plný ❑ částečný Z jakého důvodu?

6. ÚDAJE O OPRÁVNĚNÉ OSOBĚ (vyplňte v případě smrti pojištěného):

Jméno a příjmení:	Vztah k pojištěnému:	Rodné číslo:
Kontaktní adresa:		Telefon:

7. VÝPLATA POJISTNÉHO PLNĚNÍ

❑ Poukažte na účet číslo: Banka: Kód banky: Symbol:

Prohlášení:

Prohlašuji, že jsem všechny dotazy zodpověděl(a) pravdivě a úplně a že jsem si vědom(a) důsledků nesprávných odpovědí na povinnost pojišťovny plnit. Souhlasím, aby Colonnade Insurance S.A., organizační složka, vyžádala veškerou potřebnou zdravotnickou dokumentaci o mém léčení a zdravotním stavu pro potřeby šetření pojistné události.

Pojištěný tímto ve smyslu zákona č. 101/200 Sb., o ochraně osobních údajů uděluje společnosti Colonnade Insurance S.A., organizační složka,

IČ 04485297, Na Pankráci 1683/127, 140 00 Praha 4 (dále jen "správce") dává souhlas se zpracováním osobních údajů, včetně citlivých osobních údajů:

- v rozsahu nezbytném pro plnění práv a závazků z pojistné smlouvy, tj. ve kterém je pojištěný správci poskytne při hlášení pojistné události nebo při jejím dalším řešení (prostřednictvím formuláře "Hlášení pojistné události") a ve které je správce získá od zdravotnických zařízení ve smyslu § 2828 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník;

- za účelem likvidace pojistné události a vypořádání vzájemných práv a závazků z pojistné smlouvy;

- na dobu nezbytně nutnou k realizaci všech práv a povinností vyplývajících z pojistné smlouvy.

Poskytnutím Xxxxxx osobních údajů společnosti Colonnade v souvislosti s pojistnou událostí berete na vědomí, že Vaše Osobní údaje budou shromažďovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních

údajů a s Pravidly ochrany osobních údajů, které naleznete na xxx.xxxxxxxxx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx.

Poskytnuté osobní údaje bude zpracovávat správce sám nebo prostřednictvím pověřeného zpracovatele. Ve všech případech však budou zachovávány všechny povinnosti, které správci a zpracovatelům plynou ze zákona č. 101/2000 Sb. a pojištěný bude chráněn před neoprávněným zasahováním do soukromého a osobního života. Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné, avšak v případě citlivých údajů je poskytnutí souhlasu nutné k tomu, aby pojistná události mohla být řádně prošetřena a aby na základě výsledků tohoto šetření mohlo být vyplaceno pojistné plnění.

Pojištěný má právo:

- na poskytnutí informace o osobních údajích, které jsou o něm zpracovávány,

- požádat pojistitele o opravu osobních údajů, zjistí-li, že osobní údaje neodpovídají skutečnosti,

- požadovat po pojistiteli vysvětlení, respektive požadovat, aby pojistitel odstranil vzniklý závadný stav, pokud pojištěný zjistí nebo se domnívá, že správce provádí zpracování jeho osobních údajů v rozporu s ochranou soukromého a osobního života pojištěného nebo v rozporu s právními předpisy,

- obrátit se v případě porušení povinnosti správce na Úřad pro ochranu osobních údajů se žádostí o zajištění opatření k nápravě.

V dne: Podpis:

Vyplněný formulář Oznámení újmy včetně Zprávy lékaře a další požadované dokumenty

(Propouštěcí zprávu z nemocnice, Potvrzení o pracovní neschopnosti, protokol o dopravní nehodě, úředně ověřenou kopii úmrtního listu, totožnost oprávněné osoby, apod.)

zašlete prosím na adresu:

Colonnade Insurance S.A., organizační složka oddělení likvidace škod

V Celnici 1031/4 110 00 Praha 1

e-mail: xxxxx@xxxxxxxxx.xx Tel: x000 000 000 000

Fax x000 000 000 000

xxx.xxxxxxxxx.xx

ZPRÁVA LÉKAŘE

Kdy a kde (podle zdravotní dokumentace) došlo k úrazu / Kdy se projevily první zdravotní potíže (datum a čas)
Kdy došlo k prvnímu lékařskému ošetření (datum a čas, jméno lékaře, adresa zdravotnického zařízení):
Diagnóza a podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem / onemocnění
RTG (datum, místo, popis)
Způsob léčení:
Operace (datum, rozsah a způsob provedení zákroku):
Hospitalizace (od – do, zdravotnické zařízení, oddělení): (prosíme o přiložení kopie propouštěcí zprávy z nemocnice)
Rehabilitace (od – do, zdravotnické zařízení, způsob a frekvence RHB):
Komplikace (jaké, od – do, způsob léčení):
Celková doba léčení (včetně komplikací)	Od:	Do
Pracovní neschopnost vystavena	Od:	Do
Doba, na kterou by PN byla vystavena u osob, kterým se PN nevystavuje:	Od:	Do
Důvod proč nebyla PN vystavena:
Jiné poruchy zdraví před úrazem a jejich souvislost s úrazem
Poraněný je ο pravák ο levák
Byla poraněná část těla již před úrazem postižena? ο ano ο ne Jakým způsobem?
Došlo k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykových látek? ο ano ο ne Jakých? Byl za tímto účelem proveden odběr krve? ο ano ο ne Byla v krvi zjištěna přítomnost alkoholu? ο ano ο ne V jaké výši?
Bylo příčinou úrazu úmyslné sebepoškození? ο ano ο ne
Předpokládáte, že úraz zanechá trvalé následky? ο ano ο ne Jakého pravděpodobného rozsahu? (procentuální vyjádření)

Trpěl pojištěný tímto nebo souvisejícím onemocněním už dříve: ο ano ο ne Jakým, kdy, jak a kde bylo léčeno?

Jiné sdělení lékaře

Potvrzuji, že se údaje ve ZPRÁVĚ LÉKAŘE týkají osoby uvedené na opačné straně formuláře OZNÁMENÍ ÚJMY V dne

Adresa zdravotnického zařízení, jméno lékaře, IČ, telefon razítko, podpis lékaře