SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ
SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ
Formulář schválen OMB č. 0960-0448
ŽÁDOST O DÁVKY PODLE MEZINÁRODNÍ SMLOUVY USA O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ | (Do tohoto pole nepište) |
Pokud pracovník žije, měla by být tato žádost vyplněna pracovníkem nebo jeho jménem. Pokud pracovník zemřel, měla by být tato žádost vyplněna některým z pracovníkových pozůstalých, který požaduje dávky podle ustanovení mezinárodní dohody o sociálním zabezpečení. |
ČÁST I
Čás | t I vyplňte ve všech případech. | ||||
1. | (a) Napište tiskacím písmem jméno pracovníka (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení) | (b) Číslo sociálního zabezpečení USA _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ | |||
2. | Uveďte následující informace o dobách sociálního pojištění pracovníka a poslední bydliště v zahraničí. | ||||
(a) Ve sloupcích (1) – (5) uveďte informace o obdobích pracovníkova zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti v zahraničí. (Nepostačuje-li vyhrazené místo, uveďte informace v Poznámkách – kolonka 19.) | |||||
(1) Odpracované období (od – do) | (2) Jméno a adresa zaměstnavatele nebo samostatné výdělečné činnosti | (3) Druh zaměstnání nebo podnikatelské činnosti | (4) Číslo sociálního pojištění v období pracovní činnosti | (5) Název instituce, které bylo placeno pojistné | |
(b) Ve sloupcích (1) – (4) uveďte informace o obdobích, kdy pracovník platil příspěvky v rámci zahraničního systému sociálního zabezpečení, které nejsou založeny na zaměstnaneckém poměru nebo samostatně výdělečné činnosti (např. platby dobrovolného pojistného, předpokládané nebo ekvivalentní pojištění, období vojenské služby, nemoci atd.) | |||||
(1) Doba pojištění (od – do) | (2) Druh pojištění | (3) Číslo sociálního pojištění používané pro toto pojištění, je-li odlišné od kolonky 2(a)(4) | (4) Případně název instituce, které bylo placeno pojistné | ||
(c) Uveďte pracovníkovo poslední bydliště v zahraničí: | |||||
(Město a stát nebo provincie) | |||||
PŘED VYPLNĚNÍM ZBYTKU ŽÁDOSTI ODSTRAŇTE PROSÍM STRANU 1 TOHOTO FORMULÁŘE. PO VYPLNĚNÍ A PODPISU ŽÁDOSTI PŘIPOJTE ODDĚLENOU STRANU K ŽÁDOSTI SVORKOU. | |||||
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004) (Dříve SSA-2490-F4)
Zlikvidujte dřívější vydání
Strana 1
SPRÁVA SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ Formulář schválen
OMB č. 0960-0448
ŽÁDOST O DÁVKY PODLE MEZINÁRODNÍ SMLOUVY USA O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ | (Do tohoto pole nepište) |
Pokud pracovník žije, měla by být tato žádost vyplněna pracovníkem nebo jeho jménem. Pokud pracovník zemřel, měla by být tato žádost vyplněna některým z pracovníkových pozůstalých, který požaduje dávky podle ustanovení mezinárodní dohody o sociálním zabezpečení. |
ČÁST I
Čás | t I vyplňte ve všech případech. | ||||
1. | (a) Napište tiskacím písmem jméno pracovníka (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení) | (b) Číslo sociálního zabezpečení USA _ _ _ / _ _ / _ _ _ _ | |||
2. | Uveďte následující informace o dobách sociálního pojištění pracovníka a poslední bydliště v zahraničí. | ||||
(a) Ve sloupcích (1) – (5) uveďte informace o obdobích pracovníkova zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti v zahraničí. (Nepostačuje-li vyhrazené místo, uveďte informace v Poznámkách – kolonka 19.) | |||||
(1) Odpracované období (od – do) | (2) Jméno a adresa zaměstnavatele nebo samostatné výdělečné činnosti | (3) Druh zaměstnání nebo podnikatelské činnosti | (4) Číslo sociálního pojištění v období pracovní činnosti | (5) Název instituce, které bylo placeno pojistné | |
(b) Ve sloupcích (1) – (4) uveďte informace o obdobích, kdy pracovník platil příspěvky v rámci zahraničního systému sociálního zabezpečení, které nejsou založeny na zaměstnaneckém poměru nebo samostatně výdělečné činnosti (např. platby dobrovolného pojistného, předpokládané nebo ekvivalentní pojištění, období vojenské služby, nemoci atd.) | |||||
(1) Doba pojištění (od – do) | (2) Druh pojištění | (3) Číslo sociálního pojištění používané pro toto pojištění, je-li odlišné od kolonky 2(a)(4) | (4) Případně název instituce, které bylo placeno pojistné | ||
(c) Uveďte pracovníkovo poslední bydliště v zahraničí: | |||||
(Město a stát nebo provincie) | |||||
PŘED VYPLNĚNÍM ZBYTKU ŽÁDOSTI ODSTRAŇTE PROSÍM STRANU 1 TOHOTO FORMULÁŘE. PO VYPLNĚNÍ A PODPISU ŽÁDOSTI PŘIPOJTE ODDĚLENOU STRANU K ŽÁDOSTI SVORKOU. | |||||
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004) (Dříve SSA-2490-F4)
Zlikvidujte dřívější vydání
Strana 2
3. | Žádám o všechny dávky, na které mám nárok podle ustanovení smlouvy o sociálním zabezpečení mezi Spojenými státy a | Název státu | |||
4. | Tato žádost může být použita pro požadování dávek od USA a/nebo cizího státu uvedeného v kolonce 3. Označte křížkem (×) políčko/políčka uvádějící druh dávky/dávek, o kterou/které žádáte stát/státy, od kterého/kterých požadujete dávky. | ||||
DÁVKA POŽADOVANÁ OD CIZÍHO STÁTU | |||||
Druh dávky požadované od cizího státu: | |||||
□ starobní důchod | □ pozůstalostní důchod | □ | žádné | ||
□ invalidní důchod | □ jiná (uveďte) | ||||
DÁVKA POŽADOVANÁ OD SPOJENÝCH STÁTŮ | |||||
(a) Pobíráte v současné době dávky od Spojených států? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (b) níže/ | □ ne /pokud ne, odpovězte na (c) níže/ | |||
(b) Pobíráte-li již dávky od Spojených států, přejete si zažádat o jiný druh dávek od Spojených států? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (d) níže/ | □ ne /pokud ne, přejděte ke kolonce 5./ | |||
(c) Nepobíráte-li v současné době dávky od Spojených států, přejete si nyní zažádat o dávky od Spojených států? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (d) níže/ | □ ne /pokud ne, přejděte ke kolonce 5./ | |||
(d) Uveďte druh dávek, o které chcete zažádat Spojené státy: | |||||
□ starobní důchodové | □ invalidní | □ pozůstalostní | |||
INFORMACE O PRACOVNÍKOVI
5. | (a) Napište tiskacím písmem rodné jméno pracovníka, liší-li se od kolonky 1(a) | ||
(b) Označte křížkem (×) pohlaví pracovníka □ mužské □ ženské | (c) Uveďte číslo sociálního pojištění pracovníka v cizím státě, liší-li se od kolonky 2(a)(4) nebo 2(b)(3) | ||
(d) Není-li číslo pracovníkova sociálního zabezpečení buď ve Spojených státech, nebo v cizím státě známo, uveďte jména pracovníkových rodičů: | |||
Xxxxx matky (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení, dívčí jméno) | |||
Xxxxx otce (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení) | |||
(e) Uveďte pracovníkovo občanství (uveďte název státu) | |||
6. | Chcete, aby tato žádost ochraňovala oprávněný nárok manžela/manželky a/nebo dítěte na dávky sociálního zabezpečení? | □ ano | □ ne |
7. | (a) Byl pracovník nebo jiná osoba žádající o dávky prostřednictvím této žádosti někdy uprchlíkem nebo osobou bez státní příslušnosti? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (b) níže/ | □ ne /pokud ne, přejděte ke kolonce 8./ |
(b) Pokud ano, uveďte následující informace o osobě: | |||
Jméno | Data uprchlického statutu nebo statutu bez státní příslušnosti | ||
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004)
Strana 3
ČÁST II
Čás | t II vyplňte POUZE tehdy, pokud žádáte o dávky z cizího státu. | ||
8. | Pokud žádáte o invalidní důchod, uveďte datum počátku vaší neschopnosti. Jinak kolonku proškrtněte. | Datum (měsíc, den, rok) | |
9. | (a) Pokud žádáte o starobní důchod, přestal(a) jste nebo plánujete přestat pracovat? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (b) níže/ | □ ne /pokud ne, přejděte ke kolonce 10./ |
(b) Pokud ano, uveďte datum, kdy jste přestal(a) nebo plánujete přestat pracovat. | Datum (měsíc, den, rok) | ||
10. | (a) Žádáte o dávky zahraničního sociálního zabezpečení v rámci zvláštního systému, který se týká zvláštních zaměstnání (např. horníci, námořníci, farmáři)? | □ ano /pokud ano, odpovězte na (b) a (c) níže/ | □ ne /pokud ne, přejděte ke kolonce 11./ |
(b) Jaké bylo vaše zaměstnání v cizím státě? | |||
(c) Vykonával(a) jste stejný druh zaměstnání v USA? | □ ano | □ ne | |
11. | (a) Napište tiskacím písmem své jméno (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení, dívčí jméno) | (b) Xxxx je váš vztah k pracovníkovi? |
(b) Uveďte své číslo sociálního zabezpečení USA | (d) Uveďte své číslo sociálního zabezpečení v cizím státě (uveďte, pokud toto číslo neexistuje nebo není známo) |
INFORMACE O ŽADATELI
Kolonku 11 vyplňte POUZE tehdy, pokud nejste pracovníkem. Jste-li pracovníkem, ponechte tuto položku nevyplněnou a přejděte ke kolonce 12.
DODATEČNÉ INFORMACE O PRACOVNÍKOVI
12. | (a) Uveďte datum pracovníkova narození (měsíc, den, rok) | (b) Uveďte místo pracovníkova narození (město, stát, provincie, země) | |||
13. | Pokud pracovník zemřel, uveďte datum a místo úmrtí | (a) Datum (měsíc, den, rok) | (b) Místo (město, stát, provincie, země) | ||
14. | (a) Byl pracovník v aktivní vojenské nebo námořní službě USA (včetně aktivní povinnosti cvičení u záloh USA nebo Národní gardy USA) nebo cizího státu po 7. září 1939? | □ ano (pokud ano, odpovězte na (b) a (c) níže) | □ ne (pokud ne, přejděte ke kolonce 15) | ||
(b) Uveďte název státu, ve kterém pracovník sloužil, a data služby: | Stát | Data služby | |||
OD: (měsíc, den, rok) | DO: (měsíc, den, rok) | ||||
(c) Pobíral někdo (žijící nebo zesnulý) nebo očekává někdo, že bude pobírat dávky od Federální agentury USA na základě pracovníkovy vojenské nebo námořní služby? | □ ano (pokud ano, odpovězte na (d) níže) | □ ne (pokud ne, přejděte ke kolonce 15) | |||
(d) Pokud ano, uveďte následující informace pro každou osobu: (Nepostačuje-li vyhrazené místo, uveďte informace v Poznámkách – kolonka 19.) | |||||
Jméno | Agentura USA | Žádost č. | |||
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004)
Strana 4
15. | (a) Byl pracovník zaměstnán nebo samostatně výdělečně činný v rámci systému sociálního zabezpečení USA během uplynulých 24 měsíců? | □ ano (pokud ano, odpovězte na (b) a (c) níže) | □ ne (pokud ne, přejděte ke kolonce 16) | |
Uveďte pracovní období v rámci systému sociálního zabezpečení USA a název a adresu zaměstnavatele nebo samostatné výdělečné činnosti | ||||
(b) Název a adresa zaměstnavatele nebo samostatné výdělečné činnosti | Začátek činnosti (měsíc – rok) | Konec činnosti (měsíc – rok) | ||
(c) Můžeme se dotázat některého výše uvedeného zaměstnavatele na informace o mzdě, které jsou potřebné pro zpracování této žádosti? | □ ano | □ ne | ||
INFORMACE O ZÁVISLÝCH OSOBÁCH, PRO KTERÉ SE ŽÁDÁ O DÁVKY
16. | (a) Má pracovník nějaké děti, které jsou v současné době nebo byly v uplynulých 12 měsících svobodné a: | mladší 18 let | □ ano □ ne | |
ve věku 18 let nebo starší a studují nebo jsou práce neschopné | □ ano □ ne | |||
Pokud jste zaškrtli některé z políček „ano“, uveďte informace o každém dítěti. POZNÁMKA: Dětmi se rozumějí vlastní děti, nevlastní děti a adoptované děti včetně vnoučat, která žijí ve stejné domácnosti jako pracovník. | ||||
(b) Jméno dítěte | (c) Vztah k pracovníkovi | (d) Pohlaví (M nebo Ž) | (e) Datum narození (měsíc, den, rok) | |
17. | Manžel, manželka, vdovec nebo vdova pracovníka může mít nárok na dávky. Kromě toho může mít nárok na dávky také bývalý(á) manžel(ka) pracovníka jakožto rozvedený(á) manžel(ka), vdovec nebo vdova. Uveďte následující informace o všech manželích(kách) nebo bývalých manželích(kách) pracovníka. | |||
MANŽEL(KA) | BÝVALÝ(Á) MANŽEL(KA) | BÝVALÝ(Á) MANŽEL(KA) | ||
(a) Xxxxx (včetně dívčího jména) | ||||
(b) Datum narození (měsíc, den, rok) | ||||
(c) Datum sňatku (měsíc, den, rok) | ||||
(d) Datum rozvodu (měsíc, den, rok) | ||||
(e) Stát občanství | ||||
(f) Číslo sociálního pojištění v cizím státě | ||||
(g) Případně číslo sociálního zabezpečení USA | ||||
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004)
Strana 5
18. | (a) Žádal pracovník nebo jiná osoba uvedená v této žádosti někdy dříve o dávky sociálního zabezpečení USA nebo dávky sociálního zabezpečení od státu uvedeného k kolonce 3 této žádosti? | □ ano (pokud ano, odpovězte na (b) až (f) níže) | □ ne (pokud ne, přejděte ke kolonce 19) |
Pokud ano, uveďte informace požadované pro každou osobu. (Nepostačuje-li vyhrazené místo, uveďte informace v Poznámkách – kolonka 19.) | |||
(b) Jméno | (c) Druh dávky (např. starobní důchod) | ||
(d) Číslo žádosti | (e) Výše dávky (je-li přiznána) | (f) Instituce, která žádost schválila nebo zamítla | |
19. | POZNÁMKY (Tuto kolonku můžete použít pro vaše vysvětlení. Nepostačuje-li vyhrazené místo, připojte samostatný list.) | ||
Prohlášení zákona o omezení administrativní práce – Toto zjišťování informací odpovídá požadavkům 44 U.S.C. § 3507 ve znění oddílu 2 Zákona o omezení administrativní práce z roku 1995. Na tyto otázky nemusíte odpovídat, pokud neuvedeme platné kontrolní číslo Úřadu pro správu a rozpočet. Podle našeho odhadu bude přečtení pokynů, shromáždění faktů a zodpovězení otázek trvat asi 30 minut. ZAŠLETE VYPLNĚNÝ FORMULÁŘ SE VŠEMI DOKLADY VAŠEMU MÍSTNÍMU ÚŘADU SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ. Úřad
je uveden mezi vládními agenturami USA ve vašem telefonním seznamu nebo můžete zatelefonovat úřadu sociálního zabezpečení na číslo 0-000-000-0000. Můžete poslat komentář k našemu výše uvedenému časovému odhadu na: SSA, 1338 Annex Building, Baltimore, MD 21235-0001. Na tuto adresu posílejte pouze komentář k našemu časovému odhadu, nikoli vyplněný formulář.
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004)
Strana 6
POZNÁMKA O ZÁKONĚ NA OCHRANU DAT Statutární pravomoc: Tento formulář požaduje informace na základě pravomoci oddílu 203(a) a 233(d) Zákona o sociálním zabezpečení ve znění pozdějších předpisů /42 USC 405(a) a 433(d)/. Povinnost nebo dobrovolnost: Ačkoli nejste povinni, s výjimkou okolností uvedených níže, poskytnout instituci sociálního zabezpečení informace požadované v tomto formuláři, nemusí vám být vyplaceny žádné dávky podle mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení, pokud informace v žádosti neposkytnete. Máte však povinnost poskytnout informace v případě, kdy by odmítnutí sdělit informace týkající vašeho nároku na dávku vycházelo z podvodného úmyslu získat dávku, na které nemáte podle zákona o sociálním zabezpečení nárok. Účel: informace v tomto formuláři umožňují orgánům sociálního zabezpečení v USA a v cizím státě, který jste uvedli na straně 3 této žádosti, rozhodnout, zda máte nárok na dávky podle mezinárodní smlouvy o sociálním zabezpečení. Účinek: Neposkytnutí všech nebo části těchto informací může zabránit přesnému a včasnému rozhodnutí o vaší žádosti a může mít za následek ztrátu některých dávek. Použití informací: Informace z tohoto formuláře budou poskytnuty orgánům sociálního zabezpečení cizího státu, který jste uvedli na straně 3 této žádosti, aby mohly zjistit informace o obdobích, kdy pracovník hradil příspěvky (byl pojištěn) v rámci tohoto systému. Bude rovněž sloužit jako žádost o dávky splatné podle zahraničních zákonů i podle zákonů USA, pokud byl úmysl žádat o dávky v rámci tohoto systému uveden v kolonce 4 této žádosti. Správa sociálního zabezpečení nemůže zaručit důvěrnost informací poskytnutých zahraniční instituci sociálního zabezpečení. Obecně platí, že důvěrnost se řídí předpisy příslušného státu. Informace mohou být rovněž použity (1) pro usnadnění statistického výzkumu a činnosti auditu pro zajištění ucelenosti a zlepšování programů sociálního zabezpečení a (2) pro účely federálních zákonů, které vyžadují výměnu informací mezi správou sociálního zabezpečení a jinými vládními agenturami USA. Informace, které nám poskytnete, můžeme rovněž použít při počítačovém srovnávání záznamů. Srovnávací programy porovnávají naše záznamy se záznamy jiných federálních, státních nebo místních vládních agentur. Mnoho agentur může používat srovnávací programy při zjišťování nebo ověřování nároku osoby na dávky vyplácené federální vládou. Zákon nám to umožňuje, i když k tomu nevydáte souhlas. Vysvětlení těchto a dalších důvodů, proč mohou být informace, které nám poskytnete, používány nebo předávány, jsou k dispozici v úřadech sociálního zabezpečení. Chcete-li se o této problematice více informovat, kontaktujte jakýkoli úřad sociálního zabezpečení. | ||
Zmocňuji tímto Spojené státy, aby poskytly příslušné instituci sociálního zabezpečení jiného státu všechny informace a doklady, které mají k dispozici a které souvisejí nebo mohou souviset s touto žádostí o dávky. Rovněž zmocňuji instituci(e) jiného státu, aby poskytla(y) Správě sociálního zabezpečení nebo stanovišti zahraniční služby Spojených států všechny informace a doklady, které má(mají) k dispozici a které souvisejí s touto žádostí o dávky. | ||
Prohlašuji pod trestem křivého svědectví, že jsem prověřil(a) všechny informace v tomto formuláři a ve všech průvodních prohlášeních nebo formulářích a že jsou pravdivé a přesné podle mého nejlepšího vědomí a svědomí. Uvědomuji si, že osoba, která vědomě uvede nepravdivé nebo zavádějící prohlášení o podstatných skutečnostech v těchto informacích nebo k tomu přiměje jinou osobu, dopouští se trestného činu a může být odsouzena k trestu odnětí svobody nebo k jiným trestům nebo k obojímu. | ||
PODPIS ŽADATELE | Datum (měsíc, den, rok) | |
Podpis (křestní jméno, prostřední iniciála, příjmení) (pište inkoustem) PODPIS ZDE | Telefonní číslo(a), na kterém(kterých) můžete být kontaktován(a) během dne
(předčíslí) | |
Poštovní adresa (ulice a číslo popisné, číslo bytu, X.X.Xxx nebo místní komunikace) (uveďte adresu trvalého bydliště v Poznámkách, pokud je jiná) | ||
Město a stát | PSČ | Případně stát, ve kterém v současné době žijete |
Svědkové jsou požadováni POUZE v případě, že byla tato žádost podepsána značkou (×) výše. Je-li podepsána značkou (×), musí se níže podepsat dva svědkové podpisu, kteří znají žadatele, a uvést svou plnou adresu. V kolonce Podpis napište rovněž tiskacím písmem žadatelovo jméno. | ||
1. Podpis svědka | 2. Podpis svědka | |
Adresa (ulice a číslo, město, stát a PSČ) | Adresa (ulice a číslo, město, stát a PSČ) | |
Formulář SSA-2490-BK (4-2004) EF (4-2004)
Strana 7