Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově seniorů

Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově seniorů

(dále jen smlouva)

Xxxxx Xxxxxxx: ……… / 20……

Smlouva se uzavírá podle § 91, zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů níže uvedeného dne, měsíce a roku

mezi těmito smluvními stranami:

pan/paní:

narozen/a:

bydliště:

zastoupený/zastoupená:

*na základě rozsudku soudu č.j………………….. ze dne… ,

opatrovníkem panem/paní …………………, nar. …………., bydliště… (opatrovník)

*na základě plné moci o zastoupení (např. členem domácnosti) ze dne …………. panem/paní ,

nar…………, bydliště… (osoba zmocněná na základě plné moci)

*na základě ustanovení odst. 6. § 91 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů pracovníkem odboru sociálních věcí a zdravotnictví Městského úřadu v Příbrami – paní

………………………………………….

(dále jen uživatel)

a

Centrum sociálních a zdravotních služeb města Příbram, p. o.

Sídlo poskytovatele: Brodská 100, Příbram VIII, 261 01

IČO:47 06 70 71

Zastoupené: Mgr. Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx, vedoucí Domova seniorů

(dále jen poskytovatel)

I.

Preambule

Na základě této smlouvy se uživateli poskytuje pobytová služba sociální péče ve smyslu § 49, souvisejících ustanovení zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách a jeho prováděcí vyhlášky č. 505/2006 Sb., vše ve znění pozdějších předpisů.

1. Účelem této smlouvy je stanovit podmínky poskytovaní služby a další vzájemná ujednání mezi poskytovatelem a uživatelem s cílem zajistit uživateli pravidelnou pomoc prostřednictvím kvalifikovaného personálu, formou podpory a péče směřující zejména k zachování, rozvíjení a podpoře jeho stávající míry soběstačnosti.

2. Tato smlouva směřuje k naplnění předem projednaného osobního cíle uživatele služby, který je součástí osobní dokumentace uživatele.

II.

Místo a čas poskytování služby

1. Služba sjednaná v čl. III. smlouvy se poskytuje v zařízení sociálních služeb Domov seniorů, budova E, na adrese Xxxxxxx 000, Xxxxxxx XXX.

2. Služba se poskytuje 24 hodin denně, celoročně, a to po dobu platnosti smlouvy.

III.

Způsob a rozsah poskytování služby

Poskytovatel se zavazuje v Domově seniorů uživateli zajistit:

1. ubytování

2. stravování

3. úkony péče

Uživateli mohou být nad rámec základních činností služby poskytovány fakultativní činnosti podle platné nabídky a Sazebníku úhrad fakultativních činností Domova seniorů, který je dostupný na nástěnkách v zařízení, webových stránkách poskytovatele; na vyžádání bude uživateli poskytnut individuálně v tištěné formě.

1. Ubytování

a) Uživateli se poskytuje ubytování v jednolůžkovém/dvoulůžkovém pokoji č. ………

b) Vybavení pokoje pro osobní užívání: polohovací lůžko (včetně lůžkovin), šatní skříň, židle, stůl, noční stolek, servírovací stolek k lůžku, policový úložný prostor, televize, signalizace pro komunikaci s personálem, integrované osvětlení.

c) K pokoji náleží umyvadlo, případně další příslušenství, které může být dle dispozic daného pokoje sdíleno s dalším uživatelem.

d) Mimo pokoj a prostory uvedené v bodech a) až c) může uživatel způsobem obvyklým (blíže stanoveným domácím řádem), užívat společně s ostatními obyvateli zařízení také: zahradu, terasu, halu, společenskou místnost, kuchyňku umístěnou na daném podlaží.

e) Ubytování dále zahrnuje:

- úklid pokoje a společných prostor

- praní a žehlení osobního a ložního prádla včetně jeho drobných oprav

- elektrickou energii, vodné, stočné, dodávku tepla a teplé vody, svoz komunálního odpadu

f) Ubytování nezahrnuje koncesionářské poplatky za používání vlastního televizního nebo rozhlasového přijímače, který není v majetku poskytovatele, tyto poplatky si uživatel hradí sám.

g) Poskytovatel je povinen udržovat prostory k ubytování a užívání ve stavu způsobilém pro řádné ubytování a užívání a zajistit uživateli nerušený výkon práv spojených s jejich užíváním.

h) Uživatel je povinen užívat prostory vyhrazené jemu k ubytování a užívání, stejně jako jejich vybavení řádně, v prostorách nesmí uživatel bez souhlasu poskytovatele provádět žádné změny. Případné škody na majetku poskytovatele je uživatel povinen uhradit.

i) Poskytovatel může, jestliže mu to kapacitní a provozní podmínky umožňují, vyhovět žádosti uživatele o ubytování v jiném pokoji v rámci zařízení.

j) V odůvodněných případech, blíže stanovených Domácím řádem Domova seniorů a po předchozím projednání s uživatelem, může poskytovatel přestěhovat uživatele na jiný pokoj v rámci zařízení.

2. Stravování

a) Obě strany se dohodly, že poskytovatel uživateli zajistí celoročně celodenní stravu povídající věku, zásadám racionální výživy. Celodenní stravování probíhá podle předem zveřejněného jídelního lístku 5x denně, tzn. snídaně, dopolední svačina, oběd, odpolední svačina, večeře, popř. u diabetiků

II. večeře či jiná dieta dle doporučení lékaře. Jídelní lístek je dostupný na nástěnkách, umístěných ve společných prostorech zařízení, lze se domluvit na individuální předání jídelního lístku přímo na pokoj uživatele.

b) Stravování zahrnuje:

- náklady na potraviny

- režijní náklady (elektrickou energii, vodné a stočné, topení a ostatní)

c) Stravování, jeho způsob včetně nabídky jídel/nabídky nápojů a způsobu jejich podávání se dále řídí vnitřními pravidly poskytovatele (viz. Domácí řád Domova seniorů, čl. III., Stravování).

3. Úkony péče

Poskytovatel se zavazuje zajistit uživateli prostřednictvím vlastního kvalifikovaného personálu tyto základní činnosti služby:

a) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu

b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu

c) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím

d) sociálně terapeutické činnosti

e) aktivizační činnosti

f) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí

Výše uvedené činnosti se poskytovatel zavazuje zajistit v souladu s aktuálními potřebami uživatele na základě dohodnutého individuálního plánu péče, v rozsahu takových úkonů, které uživatel z důvodu věku a zdravotního stavu sám nezvládne bez pomoci jiné osoby. Uživatel se dle svých možností a schopností podílí na společném úsilí o zachování či rozvoj své soběstačnosti.

4. Zdravotní péče

V Domově seniorů je uživatelům na základě indikace lékařem rovněž poskytována ošetřovatelská a rehabilitační péče ve smyslu § 36 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Tato zdravotní péče se poskytuje prostřednictvím zaměstnanců zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání a je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

IV.

Platební podmínky

1. Uživatel je povinen zaplatit úhradu za ubytování v částce. ,- Kč denně a úhradu za stravu v částce

…….. ,- Kč denně. Úhrada za kalendářní měsíc se stanoví tak, že denní úhrada se násobí počtem kalendářních dnů v měsíci. Částky úhrad jsou blíže specifikovány Sazebníkem úhrad Domova seniorů, který je přílohou a nedílnou součástí této smlouvy.

2. Výše úhrady za ubytování a stravu se řídí ustanoveními vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb. a § 73 zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách, vše ve znění pozdějších předpisů. Pokud příjem uživatele nepostačuje na zaplacení stanovené úhrady podle tohoto odstavce, poskytovatel se může dohodnout na spoluúčasti při úhradě nákladů s osobou blízkou uživateli, popřípadě s jinou fyzickou nebo právnickou osobou.

3. Uživatel je povinen zaplatit za poskytování péče uvedené v části III. odst. 3. za kalendářní měsíc částku v plné výši přiznaného příspěvku na péči podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách. Pokud byl uživateli přiznán a vyplacen příspěvek na péči se zpětnou platností s ohledem na zahájení řízení o jeho přiznání, uživatel se zavazuje takto zpětně vyplacený příspěvek na péči za dobu pobytu v Domově seniorů předat poskytovateli v jeho plné výši.

4. Za poskytnuté fakultativní činnosti je uživatel povinen hradit částky stanovené poskytovatelem aktuálně platným Ceníkem fakultativních služeb na základě skutečně provedených a zaznamenaných činností.

5. Uživatel se zavazuje a je povinen platit úhradu podle tohoto článku nejpozději do posledního dne příslušného kalendářního měsíce, za který má být zaplacena. Uživatel se zavazuje platit úhradu následujícím způsobem:

a) Výplatu dávky důchodového pojištění dle § 116c) zákona č. 582/1991 Sb. provede Česká správa sociálního zabezpečení na účet poskytovatele sociální služby, č. účtu 51-1834790277/0100 Komerční banka, a.s. pobočka Příbram k 15. dni v měsíci. Měsíční úhrada za pobyt a stravu bude stržena z tohoto účtu a převedena na účet poskytovatele pro úhrady. Zároveň v tento den bude uživateli vyplacen celý zůstatek důchodu nebo jeho část nebo bude celý zůstatek ponechán na depozitním účtu, vždy podle domluvy s uživatelem. Uživatel tímto pověřuje poskytovatele, aby o tento způsob výplaty důchodu požádal Českou správu sociálního zabezpečení jeho jménem a na základě jeho písemného souhlasu.

b) Uživatel se zavazuje a je povinen platit úhradu za ubytování a stravu převodem na účet poskytovatele, č. účtu 879430297/0100 Komerční banka, a.s. pobočka Příbram. Úhrada musí být připsána na účet poskytovatele do posledního dne v měsíci, za který má být zaplacena.

c) Uživatel se zavazuje a je povinen platit úhradu za ubytování a stravu v hotovosti do pokladny Domova seniorů do posledního dne v měsíci, za který má být zaplacena.

6. Pokud uživatel oznámí, že jeho příjmy nedosahují výše úhrady za ubytování a stravu nebo že mu po měsíční úhradě ubytování a stravy nezbývá zákonem stanovených 15 % z měsíčního příjmu a žádá o sníženou úhradu, je povinen při zahájení pobytu poskytovateli sdělit a doložit pravdivou výši svého příjmu. Příjmem pro účely výpočtu snížené úhrady se rozumí příjmy podle § 7 zákona o životním a existenčním minimu. Oznámení o změně příjmu musí poskytovatel obdržet nejpozději do 7 pracovních dnů ode dne změny.

7. Zamlčel-li uživatel skutečnou výši svých příjmů za účelem výpočtu snížené úhrady podle předchozího odstavce, je v okamžiku zjištění skutečných příjmů povinen doplatit úhradu v částce stanovené podle skutečné výše jeho příjmu, a to i zpětně.

8. Přeplatky na úhradách za služby poskytované podle této smlouvy, je poskytovatel povinen vyúčtovat a písemné vyúčtování uživateli předat nejpozději do konce kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, za který přeplatek vznikl. Přeplatky jsou vždy vraceny ve prospěch depozit uživatele bez ohledu na to, z jakého účtu je úhrada za služby hrazena, či kdo úhradu za uživatele zaplatil.

9. Vratka úhrady (přeplatku) se sestává z částky:

- za neodebranou stravu v hodnotě potravin, za režijní náklady vratka nenáleží

- poměrné částky přiznaného příspěvku na péči, pokud nepřítomnost uživatele v zařízení poskytovatele nepřesáhla 1 měsíc z důvodu hospitalizace ve zdravotnickém zařízení, kdy mu nebyly poskytovány úkony péče.

Uživateli je vrácena úhrada za neodebranou stravu v hodnotě potravin a je mu vrácena poměrná část příspěvku na péči jen tehdy, oznámí-li poskytovateli pobyt mimo zařízení (příp. odhlášku stravy) způsobem stanoveným vnitřními pravidly služby (Domácí řád, čl. IX.) nebo byl-li náhle hospitalizován ve zdravotnickém zařízení. V ostatních případech uživateli vratka úhrady nenáleží.

Za fakultativní služby přeplatky nevznikají vzhledem k tomu, že se hradí dle skutečně provedených a zaznamenaných úkonů.

10. Poskytovatel se zavazuje předložit uživateli vyúčtování úhrady podle bodů 1-3 za kalendářní měsíc, a to nejpozději do konce kalendářního měsíce, který následuje po kalendářním měsíci, za který poskytovatel vyúčtování předkládá.

11. Důchod, který je vyplácen hromadným výplatním seznamem, je po odečtení úhrady uložen dle požadavků uživatele na jeho depozitním účtu a poskytovatel má právo si z tohoto zůstatku odečíst úhradu za další poskytnuté služby uživateli – úhrada za léky, nákupy, fakultativní služby, ev. speciální výživa apod. Uživatel má právo kdykoliv požádat o vyplacení zůstatku na jeho depozitním účtu. Přijaté úroky depozitního účtu jsou příjmem organizace a slouží k pokrytí souvisejících nákladů.

12. Uživatel bere na vědomí, že na základě změn v platné legislativě může poskytovatel jednostranně zvýšit úhradu za ubytování a stravu. Úhrada je vždy stanovena v souladu prováděcí vyhláškou MPSV č. 505/2006 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Úhrada za fakultativní činnosti může být poskytovatelem měněna v závislosti na výši skutečných nákladů, které byly na jejich zajištění poskytovatelem vynaloženy. O změnách jsou uživatelé informováni předem, prostřednictvím informačních nástěnek. Uživatelé, kteří si vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nemohou informace přečíst na nástěnkách, budou o změnách informováni osobně sociálními pracovnicemi nebo administrativní pracovnicí Domova seniorů.

V.

Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování sociálních služeb

1. Uživatel prohlašuje, že byl seznámen s vnitřními pravidly Domova seniorů (domácí řád). Uživatel prohlašuje, že tato pravidla - Domácí řád Domova seniorů mu byl předán v písemné podobě, že tato pravidla přečetl a že jim plně porozuměl. Uživatel se zavazuje a je povinen tyto pravidla dodržovat.

2. Uživatel bere na vědomí, že poskytovatel může v průběhu platnosti této smlouvy vydávat, aktualizovat či měnit vnitřní pravidla služby. Tyto změny je poskytovatel povinen oznámit uživateli nejméně 15 kalendářních dnů před nabytím jejich účinnosti, a to buď individuálně, nebo zveřejněním na nástěnkách Domova seniorů. Uživatel je povinen se těmito pravidly ode dne jejich účinnosti řídit.

VI.

Výpovědní důvody a výpovědní lhůty

1. Uživatel může smlouvu vypovědět bez udání důvodu nebo z důvodu stanoveného čl. X., odst. 3. Výpovědní lhůta pro výpověď uživatelem činí 1 kalendářní měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď poskytovateli doručena, nedohodnou-li se smluvní strany jinak.

2. Poskytovatel může smlouvu vypovědět pouze z těchto důvodů:

a) Jestliže uživatel zvlášť závažným způsobem porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy. Za zvlášť závažné porušení povinností se považuje zejména:

I. Zamlčení výše příjmů nebo jejich změn, pokud byla úhrada za ubytování a stravu stanovena s ohledem na jejich výši dle informace nezakládající se na pravdě.

II. Je-li v prodlení 3 kalendářní měsíce se zaplacením úhrady, která je stanovena dle smlouvy. (dle § 2291 OZ č.89/2012 Sb.)

III. Uživatel porušuje svou povinnost zvlášť závažným způsobem, poškozuje-li pokoj nebo budovu závažným nebo nenapravitelným způsobem, způsobuje-li jinak závažné škody nebo obtíže pronajímateli nebo osobám, které v budově bydlí nebo užívá-li neoprávněně pokoj jiným způsobem nebo k jinému účelu, než bylo ujednáno. (dle § 2291 OZ č.89/2012 Sb.)

b) Jestliže uživatel i po opakovaném napomenutí hrubě poruší povinnosti, které mu vyplývají z Domácího řádu Domova seniorů. Porušením domácího řádu se rozumí, pokud byl uživatel opakovaně písemně upozorněn na porušení tohoto řádu.

c) Pokud dojde ke změně zdravotního stavu uživatele a poskytovatel není schopen poskytovat tyto služby, které v důsledku této změny uživatel potřebuje a vyžaduje, zejména jestliže zdravotní stav uživatele vylučuje poskytování pobytové sociální služby podle § 36 vyhlášky č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. V těchto případech bude jednáno o změně služby.

3. Výpovědní lhůta pro výpověď danou poskytovatelem z důvodů uvedených v bodě 2 písmene a) až c) činí 1 kalendářní měsíc a počíná běžet prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po kalendářním měsíci, v němž byla tato výpověď uživateli doručena.

4. Vzájemnou dohodou lze smlouvu vypovědět kdykoli a ve lhůtě, na které se strany dohodnou.

VII.

Zmocnění k přijímání poštovních zásilek a plateb zprostředkovaných poštou

1. Pro usnadnění styku s poštou v případě doručování poštovních zásilek a plateb pro uživatele zprostředkovaných poštou v jeho prospěch se strany dohodly tak, že tímto uživatel zmocňuje poskytovatele, aby jménem uživatele u České pošty přebíral poštovní zásilky pro něj určené, a to včetně doporučených zásilek a plateb.

Poskytovatel s tímto zmocněním souhlasí, přijímá je a zavazuje se je realizovat.

2. Poskytovatel je oprávněn jmenovat zaměstnance, který bude určen k převzetí poštovních zásilek a převzetí plateb. Poskytovatel se zavazuje neprodleně předat uživateli poštovní zásilku nebo platbu, kterou pro uživatele převzal u poštovního úřadu.

3. V případě, že pošta bude požadovat pro převzetí některé zásilky zvláštní plnou moc, uživatel ji vystaví.

4. Uživatel je oprávněn kdykoli s okamžitou účinností toto zmocnění poskytovateli odvolat.

VIII.

Ostatní ujednání

1. Uživatel a poskytovatel se vzájemně zavazují respektovat lidská a občanská práva, základní svobody, lidskou důstojnost a oprávněné zájmy všech osob vstupujících do vzájemných kontaktů při poskytování služby. Pracovníci poskytovatele jsou povinni se chovat způsobem stanoveným etickými normami, uživatel se zavazuje dodržovat pravidla občanského soužití a slušného chování ve vztahu k ostatním uživatelům a zaměstnancům poskytovatele.

2. Poskytovatel se zavazuje zajišťovat sjednanou službu podle principů standardů kvality, dobré a bezpečné praxe, odborně a prostřednictvím kvalifikovaného personálu. Společně s uživatelem plánovat a průběžně projednávat průběh sociální služby s ohledem na jeho osobní cíle a možnosti. Obě strany se zavazují poskytovat si vzájemně informace potřebné k zajištění řádného průběhu služby, projednávat spolu další postup při řešení situace uživatele v závislosti na aktuálním stavu. Individuální plán péče je součástí osobní dokumentace uživatele.

3. Uživatel byl srozuměn s tím, že má právo vznášet připomínky a stížnosti na způsob a kvalitu poskytování sociální služby nebo chování pracovníků poskytovatele. S pravidly pro přijímání a vyřizování stížností byl seznámen a tato pravidla mu byla předána v tištěné podobě jako příloha této smlouvy.

4. Uživatel prohlašuje, že byl informován a srozuměn s tím, že poskytovatel zpracovává osobní údaje uživatele v rozsahu nezbytném pro plnění této smlouvy a dalších povinností poskytovatele, které mu ukládají platné právní předpisy. Bližší informace týkající se zpracování osobních údajů uživatele a jeho právech ve vztahu ke zpracování osobních údajů obdržel uživatel v tištěné podobě jako

součást žádosti o poskytnutí služby a jsou rovněž k nahlédnutí na webových stránkách poskytovatele na xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx. Uživatel má také právo kdykoli poskytovatele požádat o nahlédnutí do osobní dokumentace, která je o něm poskytovatelem vedena.

5. Uživatel bere na vědomí, že z důvodu zajištění hygienické a požární bezpečnosti:

- poskytovatel má právo přechodně omezit návštěvy v zařízení nebo je režimově upravit, vyžadují-li to hygienicko-epidemiologické důvody

- v budově Domova seniorů se nesmí kouřit s výjimkou prostor k tomu vyhrazených

- v Domově seniorů nelze používat vlastní elektrospotřebiče bez předchozí domluvy a souhlasu poskytovatele, vnesené elektrospotřebiče musí projít revizi provedenou revizním technikem

- uživatel se zavazuje, že bude dodržovat požární a poplachové směrnice a požární řád poskytovatele, které jsou veřejně přístupné a dbát v tomto smyslu pokynů pověřených zaměstnanců poskytovatele

- poskytovatel má právo na umožnění přístupu do pokoje uživatele za účelem kontroly jeho stavu z hlediska hygienické nebo požární bezpečnosti, případné technické údržby, úklidu a potřebných oprav.

6. Uživatel prohlašuje, že byl seznámen s tím, že v Domově seniorů probíhají odborné praxe studentů škol se sociálním a zdravotním zaměřením.

7. Spory, které vzniknou mezi uživatelem a poskytovatelem se dále řídí obecně platnými právními předpisy.

IX.

Doba platnosti smlouvy

1. Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

2. Platnost a účinnost smlouvy se sjednává na dobu neurčitou.

3. Uživatel nemůže práva z této smlouvy postoupit na jinou osobu.

X.

Závěrečná ustanovení

1. Tato smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech s platností originálu. Každá smluvní strana obdrží jedno vyhotovení.

2. Tuto smlouvu lze změnit nebo zrušit pouze písemně. Změny se provádí formou dodatku ke smlouvě, který stvrzují svými podpisy obě smluvní strany.

3. Poskytovatel je oprávněn jednostranně změnit obsah smlouvy nebo jakoukoliv její část, jakož i přílohy této smlouvy. Jestliže se nejedná o změnu v důsledku změny právních předpisů nebo rozhodnutí orgánů veřejné moci a uživatel s předloženou změnou smlouvy nebo jejích příloh nesouhlasí, může smlouvu vypovědět tak, že před nabytím účinnosti změny písemně poskytovateli oznámí, že se změnami nesouhlasí. V takovém případě je smlouva vypovězena okamžikem nabytí účinnosti jejích změn s výpovědní lhůtou podle čl. VI., odst. 1. Po jejím uplynutí smlouva zaniká.

4. Pokud byla tato smlouva projednána a uzavřena v přítomnosti osob vedených pod podpisy smluvních stran jako „Další přítomné osoby“, pak smluvní strany prohlašují, že souhlasily s projednáním smlouvy v přítomnosti těchto osob.

5. Smluvní strany prohlašují, že si tuto smlouvu před jejím podpisem přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí.

6. Smluvní strany prohlašují, že smlouva byla uzavřená po vzájemném projednání podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoliv v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek, což stvrzují svými podpisy.

Přílohy smlouvy:

1. Domácí řád Domova seniorů

2. Sazebník úhrad Domova seniorů

3. Prohlášení o výplatě důchodu a zacházení s finančními prostředky

4. Pravidla pro podávání a vyřizování stížností na kvalitu nebo způsob poskytování sociální služby Domov seniorů

V Příbrami dne: ……………..…..

Uživatel Poskytovatel

Xxx. Xxxxx Xxxxxxxxxxx vedoucí střediska

osoba oprávněná uzavírat smlouvu jménem poskytovatele

*Osoba zastupující uživatele: (uvedená v úvodu smlouvy)

Podpis opatrovníka ……………………………………………..

Podpis zastupující osoby na základě plné moci…………………………………

Další přítomná osoba– člen domácnosti: např. v případě, že se uživatel nemůže ze zdravotních údajů sám podepsat

Xxxxx a příjmení: ………………………………., adresa, telefon ………………………………………….

vztah k uživateli………………

Zastupující osoba prohlašuje, že smlouva byla projednána za její účasti, že smlouvu podepsala za účasti uživatele a že smlouva neobsahuje ustanovení, která by byla v neprospěch klienta a neobsahuje ustanovení, která by byla v rozporu s listinou základních práv a svobod.

Podpis…………………………..

Pan/paní není schopen/schopna sám/sama jednat a nemá zákonného

zástupce proto byla smlouva projednána za přítomnosti paní , pracovnice odboru

sociálních věcí MěÚ Příbram .

Pracovnice odboru sociálních věcí prohlašuje, že smlouva byla projednána za její účasti, že smlouvu podepsala za účasti uživatele a že smlouva neobsahuje ustanovení, která by byla v neprospěch klienta a neobsahuje ustanovení, která by byla v rozporu s listinou základních práv a svobod.

Podpis pracovnice sociálních věcí ……………………