Zprostředkovatel Oprávnění dle zákona o DPS v registru ČNB od
Zprostředkovatel Oprávnění dle zákona o DPS v registru ČNB od
Výplata dávky (DPS)
Tento formulář slouží pro doplňkové penzijní spoření.
Číslo smlouvy
Allianz penzijní společnost, a. s., Xx Xxxxxxxx 000/0, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx
IČO 25 61 26 03, obchodní rejstřík u Městského soudu v Praze, oddíl B, vložka 4972
xxx.xxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx, tel.: x000 000 000 000
Účastník
Uveďte rodné číslo přidělené v ČR, nebylo-li přiděleno rodné číslo, uveďte číslo pojištěnce. V případě bydliště na území Slovenské republiky nelze použít rodné číslo, ale vždy číslo pojištěnce. Není-li přiděleno rodné číslo ani číslo pojištěnce, uveďte datum narození.
Xxxxx, příjmení
Rodné číslo / Číslo pojištěnce
Místo narození
Stát narození
Státní příslušnost
Politicky exponovaná osoba ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb.
Ano Ne
E-mail Trvalý pobyt Xxxxx
Telefon
Číslo popisné
Všechny státy daňového rezidentství
Číslo orientační
ČR
Jiné:
PSČ
Obec Stát
Druh
dokladu OP ŘP
Pas Číslo dokladu
Vydán kým
Vydán dne
Platnost do
Je-li platnost dokladu bez omezení, vyplňte „bez omezení“.
Žádám o výplatu dávky
Odbytné (předčasné ukončení smlouvy)
Vypovídám výše uvedenou smlouvu a žádám o vyplacení odbytného. Současně beru na vědomí, že:
- Od 1. dne měsíce následujícího po doručení žádosti do sídla Allianz penzijní společnosti, a. s., začíná běžet měsíční výpovědní lhůta, po jejímž uplynutí doplňkové penzijní spoření zanikne.
- Odbytné je splatné k poslednímu dni měsíce následujícího po datu zániku doplňkového penzijního spoření.
- Dle zákona nevzniká nárok na výplatu státních příspěvků, z konečné částky bude odvedena daň z příspěvků zaměstnavatele a výnosů a účastník má povinnost dodatečně zdanit všechny příspěvky, které byly za dobu celého trvání smlouvy použity pro snížení základu daně z příjmů.
Výplatu předdůchodu nelze pozastavit ani přerušit a výplata nesmí skončit dříve než po 2 letech a dříve než 3 roky před dosažením důchodového věku. Výplata musí probíhat měsíčně v neklesající výši (před zdaněním).
2 | 0 |
Předdůchod (starobní penze na určenou dobu)
splátka ve výši
Kč měsíčně NEBO výplata do .
Splátka musí činit alespoň 30 % průměrné mzdy v národním hospodářství vyhlášené Ministerstvem práce a sociálních věcí za předchozí kalendářní rok. Pokud stav naspořených prostředků na účtu není dostatečný pro výplatu penze v uvedené výši po minimální dobu výplaty, beru na vědomí, že musím před zahájením výplaty prostředky na účtu odpovídajícím způsobem navýšit.
Pověřuji Allianz penzijní společnost, a. s., aby stanovila konkrétní výši splátky. Pokud stanovená výše splátky nedosahuje minimální výše stanovené zákonem, souhlasím s tím, aby výše předdůchodu byla rovna minimální částce stanovené zákonem. Současně beru na vědomí, že výplata předdůchodu může skončit dříve než je uvedeno.
První výplata předdůchodu nastává ke konci měsíce následujícího po měsíci, kdy byla tato žádost doručena Allianz penzijní společnosti, a.s., a současně byly splněny všechny zákonné podmínky.
2 | 0 |
Zdravotní pojišiovna
Přílohou žádosti o invalidní penzi musí být úředně ověřená kopie rozhodnutí příslušného orgánu státní správy o přiznání invalidity III. stupně.
Starobní penze na určenou dobu Invalidní penze na určenou dobu
ve výši Kč měsíčně NEBO do .
Jednorázové vyrovnání
Úhrada jednorázového pojistného pro doživotní penzi - dle přiložené pojistné smlouvy
Úhrada jednorázového pojistného pro penzi na přesně stanovenou dobu s přesně stanovenou výší důchodu - dle přiložené pojistné smlouvy
Strategie spoření
Žádám změnu strategie spoření a o převod prostředků do Allianz účastnického povinného konzervativního fondu.
Nesouhlasím s výše uvedeným převodem prostředků a žádám, aby bylo umístění prostředků zachováno.
Způsob výplaty dávky
na účet /
Výplata dávky na adresu lze pouze do částky 50 000 Kč.
Číslo účtu Kód banky Variabilní symbol
na adresu
Prohlášení účastníka
Beru na vědomí, že v případě neuvedení identifikačních údajů může být výplata dávky vyhodnocena jako podezřelý obchod a nahlášena na Finanční analytický útvar Ministerstva financí.
Prohlášení osoby provádějící identifikaci
Podpis účastníka musí být VŽDY ověřen. Pokud výplata dávky nepřesáhne 500 000 Kč, je postačující ověření podpisu zprostředkovatelem. Pokud výplata dávky přesáhne 500 000 Kč, je nutné podpis ověřit ÚŘEDNĚ (ověření zprostředkovatelem nebude akceptováno s výjimkou případů, kdy má být výplata dávky poukázána na účet, ze kterého byl poslední rok hrazen příspěvek).
Prohlašuji, že jsem v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu (dále jen „zákon o boji proti praní špinavých peněz“), zaznamenal a ověřil identifikační údaje účastníka z výše uvedeného průkazu totožnosti, ověřil shodu jeho podoby s vyobrazením ve výše uvedeném průkazu totožnosti a učinil na něj dotaz, zda je či není politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona o boji proti praní špinavých peněz.
Příjmení Telefon
Jméno
Osobní číslo (provádí-li identifikaci zprostředkovatel)
Místo a datum provedení identifikace
2 | 0 |
. .
Verze 05/23.9.2020
Podpis účastníka
Podpis a razítko osoby provádějící identifikaci