ŽÁDOST O ZPĚTNÝ ODKUP
1 Klient (vyplnění všech údajů je povinné)
ŽÁDOST O ZPĚTNÝ ODKUP
Titul, jméno, příjmení / obchodní firma nebo název1)
Rodné číslo (popř. datum narození, není-li r. č. přiděleno) / NID / IČ
Žena
Muž
Místo narození (město)
Trvalý pobyt / sídlo (ulice, PSČ, místo, stát)
Korespondenční adresa (pokud je odlišná od trvalého pobytu / sídla) – ulice, PSČ, místo, stát
Telefon
E-mail2)
Státní občanství
ČR
jiné:
Doklad totožnosti (např. občanský průkaz), podle kterého byla provedena identifikace klienta:
Číslo
Vystaven kým
Vystaven dne
Platnost do
OP
pas
Daňový rezident (stát, kde má klient/poplatník neomezenou daňovou povinnost)*
ČR
jiný:
* Stát, kde má poplatník daňovou povinnost jak na příjmy plynoucí ze zdrojů na území z tohoto státu, tak i na příjmy plynoucí ze zdrojů v zahraničí.
Oznámení DIČ (TIN)
Klient, občan a daňový rezident v ČR, čestně prohlašuje, že výše uvedené r. č. je současně i jeho DIČ a že mu nebylo přiděleno jiné DIČ.
DIČ (TIN) v zemi daňové rezidence:
Klient čestně prohlašuje, že mu v zemi jeho daňové rezidence bylo přiděleno toto DIČ (TIN):
DIČ je daňové identifikační číslo nebo obdobné identifikační číslo, které bylo pro daňové účely přiděleno osobě ve státě, kde je daňovým rezidentem (neboli Taxpayer Identification number – TIN). Pokud má klient více daňových domicilů, je tuto skutečnost povinen oznámit Společnosti na zvláštním formuláři.
2 Oprávněný zástupce
V případě, že za klienta jedná oprávněný zástupce, je nutno přiložit řádně vyplněný formulář „Oprávněný zástupce“.
Oznámení další daňové rezidence
V případě, že je klient daňovým rezidentem ve více zemích, je nutno přiložit řádně vyplněný formulář „Žádost o změnu údajů“.
3 Podpisem této Žádosti o zpětný odkup klient žádá o zpětný odkup produktů investičních akcií vybraných podfondů. Zpětný odkup investičních akcií vybraných podfondů bude
uskutečněn v souladu se statuty příslušných podfondů, případně dalšími podmínkami stanovenými společností Trigea nemovitostní fond,SICAV, a.s., a dalšími příslušnými osobami.
4 Zpětný odkup investičních akcií podfondů
Vyplňte nebo zaškrtněte pouze jednu možnost
Název podfondu Částka3) (měna) Počet investičních akcií (ks) Vše*
Podfond Trigea - Třída A (CZK)
CZK
Podfond Trigea - Třída B (EUR)
EUR
* V případě, že žádáte o zpětný odkup všech investičních akcií podfondu.
Peněžní prostředky z tohoto zpětného odkupu poukažte na následující bankovní účet
Název banky
Číslo bankovního účtu
Kód banky
Název účtu
Variabilní symbol
Specifický symbol
IBAN
Měna účtu
ŽÁDOST O ZPĚTNÝ ODKUP
5 Prohlášení klienta
1. Klient bere na vědomí, že tato žádost o zpětný odkup je zásadně neodvolatelná.
2. Klient, případně jeho zákonný zástupce v případě, že je majitelem bankovního účtu, bere na vědomí, že případné náklady na měnovou konverzi mezi vy- pláceným výnosem ze zpětného odkupu a bankovním účtem či jiné příslušné bankovní náklady nese majitel bankovního účtu. Klient bere dále na vědomí, že výnos ze zpětného odkupu může být vyšší nebo nižší než původně investovaná částka.
3. Klient bere na vědomí, že je plně odpovědný za splnění svých daňových povinností v souvislosti s vlastnictvím nebo odkoupením produktů společnosti Trigea nemovitostní fond, SICAV, a.s.
4. Klient prohlašuje, že není tzv. politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.4) Klient se zavazuje k oznámení případné změny, pokud by nastala po dobu trvání obchodního vztahu, zejména bezod- kladně oznámí veškeré změny výše uvedených údajů. Pro vyloučení všech pochybností platí, že pro účely informování klienta dle příslušných právních předpisů Společnost použije nejaktuálnější klientem oznámený e-mail, uvedený na formuláři Společnosti. Dále klient čestně prohlašuje, že není státním příslušníkem USA ani jinou americkou osobou ve smyslu práva USA a že investiční akcie ani jejich část nehodlá převést na žádnou osobu, která je státním příslušníkem USA.
5. Klient má přístup na internet, přičemž na důkaz toho uvádí výše svou e-mailovou adresu.
V
dne
Podpis klienta5)
Prohlašuji, že jsem údaje, podpisy, přiložené dokumenty a shodu podoby s vyobrazením v dokladu totožnosti ověřil/a v přítomnosti klienta / oprávněného zástupce.
Příjmení a jméno oprávněné osoby
Osobní číslo
Telefon / e-mail
Společnost Partners Financial Services, a.s.
Kód společnosti
Podpis oprávněné osoby
1) V případě, že je klientem právnická osoba, je nutné vyplnit zvláštní formulář „Identifikace skutečného majitele“.
2) Poskytnutí e-mailové adresy je podmínkou poskytování informací způsobem umožňujícím dálkový přístup v souladu se statuty Fondu/Podfondu.
3) U podfondů, u kterých se v souladu se statutem uplatňuje srážka při odkupu investičních akcií, se částkou rozumí hodnota investičních akcií příslušného podfondu před odečtením srážky při odkupu investičních akcií.
4) Podrobné vysvětlení je uvedeno v dokumentech souvisejících s produkty společnosti Trigea nemovitostní fond, SICAV, a.s., nebo na internetových stránkách xxx.xxxxxx.xx.
5) V případě, že za klienta jedná oprávněný zástupce (rodič, jiný zákonný zástupce, statutární orgán, člen statutárního orgánu, osoba na základě plné moci apod.), podepisuje za klienta formulář na tomto místě. Podpis musí být ověřen úředně nebo ověřen zástupcem distributora, to neplatí v případě, kdy má společnost k dispozici Podpisový vzor.