Dohoda o poskytování služeb sjednaná na základě Smlouvy o poskytování sociálních služeb dle článku IV. ods. 1

Dohoda o poskytování služeb sjednaná na základě Smlouvy o poskytování sociálních služeb dle článku IV. ods. 1

Záznam číslo:………………. ze dne:……………………..

Poskytovatel služby: Domov pro seniory Klimkovice v zastoupení sociální pracovnice Venduly Kopkové a

klienta(ky):………………………………………………………………………

se dohodli na poskytování následujících služeb

Příprava a užívání léků
Léky si chystá a užívá klient(ka) sám(a)	Léky požaduji chystat 1x týdně do zásobníku, užívat budu sám(a)	Léky požaduji chystat 1x denně do zásobníku, užívat budu sám(a)	Léky požaduji připravovat 3x denně a žádám o pomoc při jejich užívání
Praní a převlékání ložního prádla
Ložní prádlo budu dávat k vyprání sám(a), vždy, když uznám, že je špinavé	Ložní prádlo žádám prát 1x měsíčně	Ložní prádlo žádám prát 1x za 14 dnů	Ložní prádlo žádám prát 1x týdně, případně častěji, dle potřeby
Praní osobního prádla
Praní osobního prádla si nepřeji, zajišťuji si sám(a)	Označené prádlo budu k praní dávat sám(a) dle potřeby	Žádám o kontrolu a zajištění čistoty mého osobního označeného prádla
Úklid Na pokojích zvýšené podpory a péče jsou vytírány podlahy a desinfikovány povrchy denně, v souladu s provozním řádem
Klient(ka) si nepřeje úklid, má za to, že jej zvládá sám(a), s pořádkem je spokojen(a)	Úklid si přeji 1x za 14 dní. Rozsah prací si dohodnu v daný čas vždy na místě	Úklid si přeji 1x za týden. Rozsah prací si dohodnu v daný čas vždy na místě	Přeji si celkový úklid celého pokoje 1x týdně
Koupel a osobní hygiena
Osobní hygienu včetně koupele zvládám sám(a), v této oblasti žádnou službu nepožaduji	Osobní hygienu zvládám sám(a), žádám o pomoc při celkové koupeli 1x týdně	Žádám o každodenní pomoc při osobní hygieně

Stravování
Klient(ka) si stravu zajišťuje sám(a), žádá nákup potravin dle potřeby	Požaduji podání obědů. Snídaně a večeře si zajistím sám(a), žádám nákup potravin dle potřeby	Žádám o zajištění celodenní stravy
Dokumenty (potřebné v případě převozu RZS)
OP, průkaz pojištěnce a soupis léků mám nachystány:
Zdravotní péče
K lékaři budu docházet a léky si budu zajišťovat sám(a)	Léky žádám sepisovat a dodávat zdravotní sestrou 1x týdně
Obchůzky = návštěva klienta na pokoji
Požaduji pravidelné obchůzky a zvýšenou podporu	Xxxxxxxx a podporu požaduji 3x denně v době od 7 – 20 hod. + v noci	Obchůzky a podporu požaduji 3x denně v době od 7 – 20 hod. V noci si nepřeji být rušen
Aktivizace a volnočasové aktivity
Chci se zúčastnit	Chci být informován	Xxxxxx se zúčastnit
Nákupy
Přeji si nakupovat pravidelně	Budu-li potřebovat nakoupit, oslovím sociální pracovnici	Nepřeji si nakupovat	Žádám, aby mě personál upozornil na chybějící osobní potřeby a zajistil jejich nákup
Jiné služby

Tato dohoda o poskytování služeb nabývá účinnosti dnem podpisu obou stran a platit přestává při podpisu dohody následující.

Podpisem klient(ka) stvrzuje, že souhlasí s množstvím a typem nasmlouvané služby.

……………………………………. …………………………………….. podpis klienta(ky) podpis sociální pracovnice DPS